脊柱畸形矯正手術(shù)管理規(guī)范一、脊柱畸形矯正手術(shù)管理規(guī)范概述

脊柱畸形矯正手術(shù)是針對脊柱結(jié)構(gòu)性異常，通過外科手段進行矯正和固定的醫(yī)療過程。為確保手術(shù)安全、有效，并提高患者預后，制定并嚴格執(zhí)行管理規(guī)范至關(guān)重要。本規(guī)范旨在為脊柱畸形矯正手術(shù)提供一套系統(tǒng)化、標準化的管理流程，涵蓋術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后護理及并發(fā)癥防治等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

二、術(shù)前評估與管理

（一）患者篩選與評估

1.確定手術(shù)適應癥：根據(jù)患者年齡、畸形類型（如脊柱側(cè)彎、后凸畸形等）、畸形程度（Cobb角）、進展速度、心肺功能及全身健康狀況等綜合判斷是否適合手術(shù)。

2.影像學評估：

(1)精確測量Cobb角等關(guān)鍵角度，評估畸形嚴重程度。

(2)進行三維重建，全面了解脊柱旋轉(zhuǎn)、矢狀面曲度等復雜畸形特征。

3.心肺功能評估：

(1)實驗室檢查：血常規(guī)、生化指標、心肌酶譜等。

(2)心電圖、心臟超聲等，篩查心臟儲備功能。

(3)肺功能測試，評估呼吸系統(tǒng)耐受手術(shù)能力。

4.體能評估：通過直腿抬高試驗、神經(jīng)反射等檢查，排除神經(jīng)壓迫癥狀。

（二）手術(shù)方案制定

1.選擇入路方式：根據(jù)畸形位置及固定范圍，確定前路、后路或聯(lián)合入路。

2.設(shè)計矯形計劃：

(1)設(shè)定目標矯正角度，通常爭取矯正率為50%-80%。

(2)規(guī)劃內(nèi)固定器械型號與數(shù)量，確保穩(wěn)定性。

3.麻醉方案選擇：根據(jù)患者合并癥，選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。

三、術(shù)中操作規(guī)范

（一）麻醉與監(jiān)護

1.麻醉準備：

(1)建立靜脈通路，備好急救藥物。

(2)氣管插管前預充肺量，防止肺損傷。

2.術(shù)中監(jiān)護：

(1)連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。

(2)動態(tài)觀察電解質(zhì)、血糖水平。

(3)使用肌松監(jiān)測儀確認神經(jīng)肌肉阻滯程度。

（二）手術(shù)步驟

1.切口選擇與暴露：

(1)確定切口長度，一般比計劃固定節(jié)段長3-5cm。

(2)使用牽開器維持脊柱顯露，注意保護神經(jīng)血管。

2.椎體復位與固定：

(1)按照術(shù)前計劃逐步矯形，每矯正5°-10°暫停，評估復位效果。

(2)安裝內(nèi)固定器械，確保連接棒張力適宜，無過度牽引。

3.關(guān)閉切口：

(1)徹底止血，分層縫合軟組織。

(2)放置引流管，術(shù)后24-48小時拔除。

（三）風險防控

1.神經(jīng)損傷預防：

(1)矯正過程中使用神經(jīng)電刺激器監(jiān)測。

(2)避免過度牽拉神經(jīng)根管。

2.血管損傷防范：

(1)識別并保護沿途主要血管。

(2)使用可吸收止血紗布徹底止血。

四、術(shù)后管理

（一）早期監(jiān)護

1.呼吸道管理：

(1)呼吸機輔助期間，設(shè)定合理PEEP值。

(2)鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽。

2.疼痛控制：

(1)采用多模式鎮(zhèn)痛方案，如靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

(2)評估疼痛評分，及時調(diào)整藥物劑量。

3.生命體征監(jiān)測：

(1)術(shù)后48小時內(nèi)每2小時監(jiān)測一次。

(2)關(guān)注體溫變化，預防感染。

（二）康復訓練

1.呼吸功能訓練：

(1)每日進行2-3次深呼吸訓練。

(2)使用呼氣阻力器增強肺活量。

2.肌力恢復：

(1)早期床上肢體活動，預防肌肉萎縮。

(2)術(shù)后1周開始腰背肌功能鍛煉。

3.日常生活指導：

(1)指導正確翻身、起床姿勢。

(2)使用腰圍保護脊柱，避免負重。

（三）并發(fā)癥防治

1.感染防控：

(1)術(shù)后3天預防性使用抗生素。

(2)保持切口敷料清潔干燥。

2.內(nèi)固定松動：

(1)術(shù)后6個月避免劇烈運動。

(2)定期復查X光片評估固定情況。

3.神經(jīng)癥狀觀察：

(1)注意下肢麻木、無力等異常。

(2)必要時急診處理神經(jīng)壓迫。

五、隨訪與復查

（一）復查計劃

1.術(shù)后早期復查：1周、1個月、3個月。

2.長期隨訪：每6-12個月一次，直至畸形穩(wěn)定。

（二）評估內(nèi)容

1.影像學評估：

(1)測量矯正角度維持情況。

(2)檢查內(nèi)固定有無松動、斷裂。

2.功能評估：

(1)評估日常生活活動能力。

(2)神經(jīng)功能檢查。

（三）調(diào)整方案

1.矯形丟失超過10°時，考慮翻修手術(shù)。

2.出現(xiàn)并發(fā)癥時，制定針對性處理措施。

一、脊柱畸形矯正手術(shù)管理規(guī)范概述

（一）規(guī)范目的

本規(guī)范旨在為脊柱畸形矯正手術(shù)提供一套系統(tǒng)化、標準化、操作性強的管理流程，以最大限度保障手術(shù)安全、提高矯正效果、減少并發(fā)癥風險，并促進患者術(shù)后快速康復。通過明確各環(huán)節(jié)的要求，指導醫(yī)務人員進行規(guī)范操作，實現(xiàn)診療行為的一致性和高質(zhì)量。

（二）適用范圍

本規(guī)范適用于所有計劃進行脊柱畸形矯正手術(shù)的患者，涵蓋術(shù)前評估、麻醉選擇、手術(shù)實施、術(shù)后監(jiān)護與康復、并發(fā)癥處理及長期隨訪等全過程管理。

（三）基本原則

1.個體化原則：根據(jù)每位患者的具體情況（畸形類型、程度、年齡、全身狀況等）制定最適合的手術(shù)方案。

2.安全第一原則：始終將患者安全放在首位，嚴格把控手術(shù)適應癥和禁忌癥，防范圍手術(shù)期風險。

3.精準化原則：術(shù)中追求精準的畸形測量、矯正和固定，減少矯正丟失。

4.全程化原則：提供從術(shù)前準備到術(shù)后康復、長期隨訪的連續(xù)性管理服務。

5.多學科協(xié)作原則：鼓勵骨科、麻醉科、康復科、護理科等相關(guān)科室醫(yī)生和護士緊密合作。

二、術(shù)前評估與管理

（一）患者篩選與評估

1.確定手術(shù)適應癥：

(1)畸形類型與嚴重程度：明確是先天性脊柱側(cè)彎、特發(fā)性脊柱側(cè)彎、退行性脊柱后凸畸形或其他類型。重點關(guān)注Cobb角（衡量側(cè)彎角度）通常大于40°-50°，且具有進展風險或已對心肺功能、外觀、生活造成明顯影響。對于后凸畸形，通常以椎體后凸角（thoracickyphosis）大于70°-80°作為考慮手術(shù)的參考標準，需結(jié)合臨床癥狀。

(2)進展風險：評估患者年齡、性別（某些類型側(cè)彎好發(fā)于特定性別和年齡段）、骨成熟度（如Risser征、骨齡評估），判斷畸形進展的可能性。例如，對于Risser征小于等于3期的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，畸形進展風險較高，是手術(shù)重要考慮因素。

(3)癥狀與功能影響：詳細詢問患者主訴，如背痛、呼吸困難、疲勞感、神經(jīng)癥狀（如肢體麻木無力）、心理負擔等。進行體格檢查，包括脊柱形態(tài)學觀察（彎度、旋轉(zhuǎn)、平直度）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（感覺、肌力、反射）、心肺聽診等。

(4)心理與社會因素：評估患者及家屬對手術(shù)的認知、期望值及心理承受能力，必要時進行心理支持。

(5)合并癥評估：全面了解患者是否存在心血管疾病（如高血壓、冠心?。?、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦?、COPD）、肝腎功能異常、糖尿病、凝血功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病等，評估其對手術(shù)耐受性和風險。

2.影像學評估：

(1)X光片：拍攝站立位全脊柱正側(cè)位片，必要時包括左右位片或彎腰位片。測量Cobb角、椎體旋轉(zhuǎn)度（如Scoliometer測量）、脊柱彎曲度、椎體楔形變程度、后凸角度等。評估脊柱的平衡情況（如骶骨傾斜度、髂嵴間距）。

(2)CT掃描：用于精確測量椎體角度、椎弓結(jié)構(gòu)、評估手術(shù)節(jié)段范圍，為內(nèi)固定器械選擇提供依據(jù)。三維重建CT可更直觀展示畸形復雜情況。

(3)MRI檢查：主要評估椎間盤、椎管、神經(jīng)根、脊髓受壓情況，了解是否存在椎管狹窄、神經(jīng)炎癥等，排除禁忌癥。

(4)骨密度測定：對于老年患者或長期使用激素的患者，進行骨密度檢查，評估骨質(zhì)疏松情況，對內(nèi)固定穩(wěn)定性及術(shù)后康復有重要意義?？墒褂肈XA等設(shè)備測量腰椎或股骨頸骨密度。

3.心肺功能評估：

(1)實驗室檢查：完成血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能等基礎(chǔ)檢查。對于術(shù)前有呼吸困難癥狀者，需檢測動脈血氣分析。

(2)心電圖（ECG）：常規(guī)檢查，必要時行運動心電圖或心臟超聲，評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，特別是對于存在胸椎后凸畸形的患者。

(3)肺功能測試：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）等指標，評估肺儲備功能。對于重度脊柱側(cè)彎或后凸畸形，肺功能可能受影響，是重要的風險評估因素。

4.體能評估：

(1)心血管耐力：可通過6分鐘步行試驗等評估。

(2)肌肉力量：評估腰背肌、腹肌及下肢肌力，影響術(shù)后康復鍛煉。

(3)神經(jīng)功能：系統(tǒng)檢查感覺、運動、反射，排除術(shù)前已存在的神經(jīng)損害。

（二）手術(shù)方案制定

1.選擇入路方式：

(1)后路入路：最常用的入路，適用于大多數(shù)脊柱側(cè)彎和后凸畸形矯正。優(yōu)點是可直接暴露和矯正脊柱后柱結(jié)構(gòu)，固定范圍靈活。缺點是可能影響椎管容積，術(shù)后背部疼痛發(fā)生率相對較高。

(2)前路入路：適用于特定情況，如需要處理椎體旋轉(zhuǎn)、前柱結(jié)構(gòu)性病變（如陳舊性骨折、結(jié)核）、或后路固定不可靠的患者。常用于胸椎畸形的矯正。優(yōu)點是可直視前柱，矯正旋轉(zhuǎn)效果好。缺點是對心肺功能影響較大，技術(shù)要求高。

(3)聯(lián)合入路（前后路聯(lián)合）：對于畸形嚴重、后路固定困難或需要同時處理前后柱病變的患者，可能需要分期或同期進行前后路手術(shù)。例如，嚴重胸腰段后凸畸形可能需要前路椎體切除減壓+后路矯形固定。

2.設(shè)計矯形計劃：

(1)設(shè)定目標矯正角度：理想矯正度數(shù)因畸形類型和患者情況而異。一般爭取矯正度為原畸形角度的50%-80%，過度矯正可能導致神經(jīng)損傷或內(nèi)固定失敗。需結(jié)合畸形進展風險、患者年齡、預期效果等因素綜合判斷。

(2)選擇固定節(jié)段：確定需要固定的脊柱范圍。原則是固定節(jié)段應包括上、下椎體彎曲最明顯的區(qū)域，并適當超出彎曲范圍。上固定點應能提供穩(wěn)定的支點，下固定點應位于相對穩(wěn)定的區(qū)域（如腰椎椎體或骶骨）。

(3)規(guī)劃內(nèi)固定器械：根據(jù)固定節(jié)段、矯正度數(shù)、椎體大小和形態(tài)，選擇合適的內(nèi)固定系統(tǒng)，如椎弓根螺釘系統(tǒng)、棘突間連接器、橫連桿、連接棒等。同時確定所需鋼板、螺釘?shù)扰浼男吞柡蛿?shù)量。

3.麻醉方案選擇：

(1)全身麻醉：最常用，適用于大多數(shù)手術(shù)?？商峁┩晟频逆?zhèn)痛、肌肉松弛和呼吸道管理。需關(guān)注麻醉相關(guān)風險，如呼吸抑制、心血管波動等。

(2)椎管內(nèi)麻醉（硬膜外或脊髓硬膜外麻醉）：適用于部分對全身麻醉有禁忌或偏好、且手術(shù)時間相對較短的患者?？商峁┝己玫逆?zhèn)痛，對呼吸循環(huán)影響相對較小。需注意麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和患者椎管情況。

三、術(shù)中操作規(guī)范

（一）麻醉與監(jiān)護

1.麻醉準備：

(1)術(shù)前訪視：麻醉醫(yī)生與患者及家屬溝通，詳細了解病史、過敏史、吸煙飲酒史，評估麻醉風險，解釋麻醉方法及注意事項。

(2)術(shù)前禁食水：嚴格執(zhí)行麻醉相關(guān)禁食水規(guī)定，防止誤吸。

(3)建立靜脈通路：至少建立2-3條通暢的靜脈通路，選擇粗大的血管，準備足夠長度的導管。

(4)麻醉藥物準備：按手術(shù)方案準備麻醉藥品、麻醉機、監(jiān)護設(shè)備（心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、體溫監(jiān)測）及急救藥品（腎上腺素、阿托品、硝酸甘油等）。

(5)體位擺放：根據(jù)手術(shù)入路選擇合適的體位（如后路手術(shù)常采用俯臥位，前路手術(shù)采用仰臥位），注意體位擺放原則：①安全舒適，避免長時間壓迫神經(jīng)血管；②保持脊柱生理曲度，減少肌肉牽拉；③便于手術(shù)操作和麻醉醫(yī)生操作；④固定牢靠，防止術(shù)中移位。使用體位墊保護骨骼突出部位（枕骨、骶尾部、足跟、肘部等）。

2.術(shù)中監(jiān)護：

(1)麻醉誘導：平穩(wěn)誘導，注意監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度變化，防止血壓劇烈波動。

(2)氣管插管：確認氣管插管位置正確（聽診雙肺呼吸音、呼氣末CO2監(jiān)測）。對于胸椎畸形患者，插管可能困難，需有相應預案。

(3)麻醉維持：根據(jù)手術(shù)需求選擇麻醉維持方案（吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、神經(jīng)阻滯等）。維持合適的麻醉深度（可使用BIS監(jiān)測）。

(4)生命體征監(jiān)測：全程連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、體溫。根據(jù)情況監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、呼氣末CO2分壓（EtCO2）等。

(5)神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測：使用肌松監(jiān)測儀（如TOF監(jiān)測）評估肌松程度，確保手術(shù)操作空間的同時，避免過度肌松。

(6)液體管理：根據(jù)術(shù)中失血情況、心肺功能、體溫變化等，精確調(diào)整輸液速度和種類。術(shù)中輸血需嚴格遵循輸血指征和流程。

(7)出血與輸血：建立快速輸血通道。設(shè)定輸血閾值（如Hb低于70-80g/L），輸血前核對，輸血過程中密切監(jiān)測反應。

(8)體溫管理：采用保溫毯、加溫輸液、調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度等方法，維持患者核心體溫在36-37℃。

(9)電解質(zhì)與血糖：根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整液體成分，必要時使用胰島素控制血糖。

（二）手術(shù)步驟

1.切口選擇與暴露：

(1)后路入路：

(1)定位：根據(jù)術(shù)前影像學標記（如棘突、椎體邊緣），或使用C型臂X光機術(shù)中定位。

(2)切口：通常沿棘突方向切開，長度根據(jù)固定節(jié)段范圍決定，比計劃范圍長3-5cm。

(3)顯露：使用骨膜剝離器、自動牽開器等逐步撐開肌肉、骨膜，暴露椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突。注意保護椎旁肌肉的血管和神經(jīng)支。使用神經(jīng)監(jiān)護儀監(jiān)測神經(jīng)根活動。

(2)前路入路：

(1)定位：同樣可依據(jù)影像學標記或術(shù)中C型臂定位。

(2)切口：根據(jù)手術(shù)節(jié)段選擇，如胸椎常采用經(jīng)肋骨床或胸骨正中切口，腰椎常采用經(jīng)腹膜后或腹膜前切口。

(3)顯露：分離肌肉、血管（如胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈）、神經(jīng)（如肋間神經(jīng)、腰叢神經(jīng)），充分暴露椎體前緣、椎間盤、椎管前壁。注意辨認和保護周圍重要結(jié)構(gòu)。

2.椎體復位與固定：

(1)截骨（如需要）：對于后凸畸形，常需行椎體截骨術(shù)以恢復椎體高度和角度。根據(jù)截骨類型（如后路椎體次全切、前路椎體部分切除），精確切除骨質(zhì)，使用撐開器或牽引鉤進行矯正。截骨過程中需持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能。

(2)椎體楔形截骨（VCF）：一種微創(chuàng)矯正技術(shù)，通過經(jīng)皮穿刺在椎體內(nèi)進行楔形鉆孔和植骨，利用重力或器械輔助實現(xiàn)矯正。適用于特定類型的后凸畸形。

(3)安裝內(nèi)固定器械：

(1)后路：將椎弓根螺釘準確植入椎體，連接橫連桿。根據(jù)需要連接連接棒。安裝過程中注意螺釘方向、深度，避免螺釘斷裂或孔道偏移。連接棒預彎：根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，使用專用塑形器將連接棒塑形，使其能提供預期的矯正力和穩(wěn)定性。

(2)前路：植入椎體螺釘（或肋骨螺釘、椎體螺釘）、連接棒、鋼板等。前路固定更側(cè)重于恢復前柱高度和穩(wěn)定性。

(4)逐步矯形：在確認內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)固的前提下，使用撐開器、矯形棒等器械，按照術(shù)前計劃的順序和角度，逐步矯正脊柱畸形。

(1)矯正原則：通常先矯正旋轉(zhuǎn)，再矯正側(cè)彎和后凸。從上至下或從下至上逐步矯正，或分區(qū)同時矯正，根據(jù)畸形特點和醫(yī)生習慣。

(2)矯正步驟：每矯正一定角度（如5°-10°），暫停操作，再次評估畸形矯正度數(shù)和神經(jīng)刺激情況?？墒褂肅型臂X光機實時監(jiān)測矯正效果。

(5)置入骨移植/骨替代材料：在截骨處、椎體融合節(jié)段或植骨床，根據(jù)需要置入自體骨（如髂骨）或異體骨/人工骨替代材料，促進融合。確保骨量充足，分布合理。

3.關(guān)閉切口：

(1)沖洗：徹底沖洗手術(shù)野，清除血腫和碎骨。

(2)止血：確認無活動性出血。對于滲血點，可使用電凝、明膠海綿壓迫或生物膠粘合。必要時放置引流管。

(3)縫合：分層縫合。先縫合筋膜層，再縫合肌肉層，最后縫合皮膚。根據(jù)情況可使用可吸收縫線和不可吸收縫線。皮膚縫合可考慮皮內(nèi)縫合或減張縫合，減少切口張力。

(4)引流管放置：根據(jù)手術(shù)范圍和出血風險，決定是否放置皮下或深部引流管。通常后路手術(shù)若暴露廣泛或截骨范圍大，建議放置。前路手術(shù)根據(jù)情況決定。引流管應妥善固定，并記錄引流量和性質(zhì)。

（三）風險防控

1.神經(jīng)損傷預防：

(1)術(shù)中識別：熟悉脊柱解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細辨認神經(jīng)根和脊髓。使用神經(jīng)電刺激器（NerveMonitor）監(jiān)測神經(jīng)根反應，在關(guān)鍵步驟（如置入螺釘、調(diào)整固定）時降低刺激閾值。

(2)操作輕柔：避免過度牽拉、擠壓神經(jīng)根或脊髓。截骨和矯形時緩慢進行，密切觀察神經(jīng)功能變化（如感覺異常、肌力減退）。

(3)特殊部位注意：高位頸椎手術(shù)需特別注意保護脊髓；胸椎手術(shù)需注意保護肋間神經(jīng)和胸神經(jīng)根。

2.血管損傷防范：

(1)術(shù)前評估：了解患者是否存在血管疾病或重要血管走行異常。

(2)術(shù)中辨認：熟悉手術(shù)區(qū)域血管分布，如后路手術(shù)需注意肋間動脈和靜脈；前路手術(shù)需注意胸廓內(nèi)動脈、腹主動脈、下腔靜脈、門靜脈及相應屬支。使用吸引器或手指小心探查。

(3)保護措施：在分離和處理血管時，使用血管鉗輕柔夾閉，避免長時間壓迫。必要時使用血管夾或縫線暫時控制出血。對于重要的滋養(yǎng)動脈，可在骨膜下剝離時小心保留。

3.出血控制：

(1)術(shù)前準備：對于有出血傾向或需行大型手術(shù)的患者，備好血液制品。

(2)術(shù)中止血：及時處理活動性出血。使用電凝、吸引、壓迫、填塞等方法。對于難以控制的出血，及時調(diào)整手術(shù)方案或?qū)で笱芡饪浦С郑ㄈ羯婕按笱埽?/p>

(3)監(jiān)測：密切監(jiān)測血壓、心率、血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)失血過多。

4.感染預防：

(1)無菌操作：嚴格遵守無菌原則，手術(shù)團隊成員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴無菌器械。

(2)術(shù)前準備：根據(jù)情況使用抗生素預防感染。

(3)切口管理：術(shù)中保持切口清潔干燥，術(shù)中用碘伏等消毒。術(shù)后規(guī)范換藥，保持敷料清潔。

5.矯正過度或不足：

(1)精確測量：術(shù)中使用C型臂X光機頻繁、準確測量矯正角度。

(2)逐步調(diào)整：避免一次性過度矯正，允許根據(jù)術(shù)中情況小幅度調(diào)整。

(3)風險預案：對于矯正不足，考慮術(shù)中延長固定節(jié)段或增加內(nèi)固定強度；對于矯正過度，可能需松開部分固定，或進行翻修手術(shù)。

四、術(shù)后管理

（一）早期監(jiān)護

1.呼吸道管理：

(1)麻醉復蘇后：保持氣道通暢，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音。

(2)鼓勵活動：待患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)后，鼓勵進行深呼吸、有效咳嗽，以促進痰液排出，預防肺不張和肺炎?？芍笇Щ颊呤褂酶故胶粑?/p>

(3)體位：根據(jù)手術(shù)入路調(diào)整體位。后路手術(shù)可平臥或半臥位，前路手術(shù)可能需要特殊體位以減輕切口張力或保護引流管。

(4)呼吸訓練：指導患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練，必要時使用呼吸訓練器。

(5)吸痰：對于痰多不易咳出的患者，在無菌操作下進行吸痰。

2.疼痛控制：

(1)評估疼痛：使用疼痛評分量表（如VAS、NRS）定時評估患者疼痛程度和性質(zhì)。

(2)多模式鎮(zhèn)痛：采用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。可聯(lián)合使用：

(1)靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）：常用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）。

(2)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛泵或硬膜外腔持續(xù)注射鎮(zhèn)痛液。

(3)非甾體抗炎藥（NSAIDs）：口服或靜脈給藥。

(4)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：如曲馬多。

(5)物理鎮(zhèn)痛：冷敷（術(shù)后早期）、熱敷（術(shù)后幾天）、按摩等。

(3)個體化調(diào)整：根據(jù)患者疼痛反應和副作用，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量和種類。

3.生命體征監(jiān)測：

(1)頻率：術(shù)后48小時內(nèi)密切監(jiān)測，每2-4小時一次。穩(wěn)定后可延長監(jiān)測間隔。

(2)內(nèi)容：監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。注意有無發(fā)熱、心率過快/過慢、呼吸困難等異常。

(3)特殊監(jiān)測：根據(jù)術(shù)中情況，可能需要監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜等。

4.引流管管理：

(1)觀察：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)（血液、淡黃色滲出液）、量。

(2)記錄：定時記錄引流量，一般術(shù)后24-48小時拔除。若引流量突然增多或變紅，需警惕活動性出血。

(3)護理：保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、脫落。妥善固定，避免牽拉。

5.水電解質(zhì)與營養(yǎng)支持：

(1)輸液：根據(jù)術(shù)中失血、術(shù)中輸液量、術(shù)后引流量及患者腎功能，維持液體平衡。術(shù)后早期常需靜脈補液。

(2)電解質(zhì)：監(jiān)測血鈉、鉀、氯等，及時糾正紊亂。

(3)營養(yǎng)：鼓勵早期進食。術(shù)后第一天可嘗試流質(zhì)飲食，若無不適逐漸過渡到普食。對于不能經(jīng)口進食或營養(yǎng)需求高的患者，考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。鼓勵攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。

（二）康復訓練

1.呼吸功能訓練：

(1)早期開始：麻醉清醒后即開始。

(2)縮唇呼吸：口唇噘起如吹口哨狀，緩慢深吸氣，然后緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍。

(3)腹式呼吸：用手放在腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷。

(4)使用呼吸訓練器：輔助進行肺活量鍛煉。

(5)定時體位排痰：每2小時協(xié)助患者改變體位，進行拍背或體位引流。

2.循環(huán)系統(tǒng)功能促進：

(1)肢體活動：鼓勵患者主動活動四肢，尤其是踝泵運動、股四頭肌等長收縮，促進下肢靜脈回流，預防深靜脈血栓（DVT）。

(2)床上活動：在病情允許下，進行床上翻身、肢體活動。

3.肌力恢復：

(1)早期活動：麻醉清醒后即可開始。先從床上活動開始，如翻身、膝踝關(guān)節(jié)活動。

(2)床上肌力訓練：踝泵、股四頭肌等長收縮，保持肌肉張力。

(3)坐起與站立：根據(jù)患者情況，在醫(yī)護人員或支具輔助下，逐步進行坐起、站立訓練。

(4)腰背肌鍛煉：

(1)術(shù)后早期：可進行軸向加載（如床上抱膝屈髖）、小范圍腰背肌收縮。

(2)術(shù)后幾天：在指導下進行五點支撐、三點支撐等核心肌群訓練。

(3)術(shù)后幾周：根據(jù)固定節(jié)段穩(wěn)定情況，逐步增加訓練強度和范圍。

4.日常生活活動（ADL）訓練：

(1)床上活動技能：學習在床上安全地自行翻身、洗漱、進食等。

(2)轉(zhuǎn)移訓練：學習使用助行器或支具安全地床椅轉(zhuǎn)移、站立行走。

(3)姿勢與步態(tài)訓練：指導患者保持術(shù)后正確姿勢，使用助行器時注意步態(tài)。強調(diào)避免不良姿勢，如久坐、彎腰。

5.支具使用指導：

(1)使用時機：根據(jù)手術(shù)方式、固定范圍、融合情況決定。通常術(shù)后早期使用，以限制活動、保護融合節(jié)段、輔助矯正。

(2)佩戴時間：遵醫(yī)囑佩戴，一般需全天佩戴（吃飯、睡覺除外），直至骨性融合。

(3)注意事項：指導患者正確穿戴和調(diào)整支具，注意皮膚護理，避免長時間壓迫導致皮膚破損。定期檢查支具是否變形或損壞。

（三）并發(fā)癥防治

1.感染：

(1)預防：嚴格無菌操作，規(guī)范術(shù)后換藥，保持切口清潔干燥，合理使用抗生素（若術(shù)前已使用，術(shù)后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)及停藥時間）。

(2)監(jiān)測：注意患者有無發(fā)熱、切口紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象。及時進行血常規(guī)、C反應蛋白檢查，必要時做切口分泌物培養(yǎng)。

(3)處理：一旦發(fā)生感染，需及時清創(chuàng)、換藥，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。嚴重者可能需拆除內(nèi)固定，引流膿液，甚至翻修手術(shù)。

2.神經(jīng)并發(fā)癥：

(1)預防：術(shù)中精細操作，使用神經(jīng)監(jiān)護。

(2)監(jiān)測：術(shù)后密切觀察有無新的或加重的神經(jīng)癥狀（如麻木、無力、感覺減退）。

(3)處理：輕微癥狀可能需要保守治療（如支具調(diào)整、理療）。嚴重或進行性加重的神經(jīng)損傷需緊急評估，可能需要調(diào)整內(nèi)固定或手術(shù)探查。

3.內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：

(1)內(nèi)固定松動或斷裂：

(1)原因：過度矯正、過早負重、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定選擇不當、技術(shù)問題等。

(2)監(jiān)測：患者可能主訴背痛加劇、活動受限，X光片可能顯示螺釘位置改變、連接棒斷裂等。

(3)處理：輕微松動可能通過限制活動、支具保護緩解。嚴重松動或斷裂通常需要翻修手術(shù)。

(2)斷釘/螺釘穿出椎體：

(1)原因：螺釘選擇過細、置入不當、應力集中。

(2)監(jiān)測：患者可能無明顯癥狀，或出現(xiàn)局部疼痛、神經(jīng)刺激癥狀。X光片可確診。

(3)處理：通常無癥狀無需處理。若引起癥狀或影響鄰近椎體穩(wěn)定性，可能需要翻修手術(shù)取出或調(diào)整。

(3)棒/板斷裂：

(1)原因：同斷釘。常發(fā)生于應力較大的節(jié)段。

(2)監(jiān)測：患者主訴背痛、畸形復發(fā)。X光片確診。

(3)處理：通常需要翻修手術(shù)。

4.深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）：

(1)預防：①主動與被動運動（踝泵、股四頭肌收縮、床上活動）；②穿戴彈力襪；③必要時使用低分子肝素等抗凝藥物。

(2)監(jiān)測：注意患者有無下肢腫脹、疼痛、發(fā)紅、皮溫升高等DVT癥狀。監(jiān)測有無呼吸困難、胸痛、咯血等PE癥狀。必要時行D-二聚體、彩色多普勒超聲、CT肺動脈造影（CTPA）等檢查。

(3)處理：一旦確診，需立即開始抗凝治療。PE需緊急處理。

5.疼痛管理不佳：

(1)原因：疼痛評估不及時、鎮(zhèn)痛方案不合理、患者心理因素等。

(2)監(jiān)測：定期評估疼痛程度和性質(zhì)。

(3)處理：調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（增加藥物種類、劑量，或改變給藥途徑），加強心理疏導和人文關(guān)懷。

6.脊柱畸形矯正丟失（RodContourLoss）：

(1)原因：過早負重、活動過多、內(nèi)固定穩(wěn)定性不足、融合失敗等。

(2)監(jiān)測：術(shù)后定期復查X光片，監(jiān)測矯正角度維持情況。患者可能主訴畸形復發(fā)或背痛。

(3)處理：輕微矯正丟失可通過支具限制活動、加強康復鍛煉改善。嚴重或持續(xù)進展者可能需要翻修手術(shù)。

7.腹脹、便秘：

(1)原因：術(shù)后活動減少、麻醉藥物影響、疼痛限制活動等。

(2)處理：鼓勵早期下床活動，腹部按摩，遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力藥物，合理飲食（高纖維），必要時灌腸。

五、隨訪與復查

（一）復查計劃

1.術(shù)后早期復查：

(1)首次復查：術(shù)后1周左右。主要評估傷口愈合情況、有無感染、疼痛控制情況、初步評估融合情況（可能需要復查X光片）。

(2)第二次復查：術(shù)后1個月。評估傷口愈合，復查X光片，評估矯正角度維持情況、內(nèi)固定位置、有無并發(fā)癥跡象。開始指導初步的康復鍛煉。

(3)第三次復查：術(shù)后3個月。復查X光片，評估骨性融合情況（通常需要連續(xù)兩次復查X光片顯示融合，即骨小梁貫通、椎體密度增高）。根據(jù)融合情況，逐步增加康復鍛煉強度，并開始指導支具的佩戴與停用計劃。

2.術(shù)后中期復查：

(1)每3-6個月：此階段是融合形成的關(guān)鍵期，需密切監(jiān)測。復查X光片評估融合進展，評估矯正角度是否穩(wěn)定，有無內(nèi)固定松動或變形跡象。根據(jù)情況調(diào)整康復計劃。

3.術(shù)后長期隨訪：

(1)每6-12個月：待骨性融合穩(wěn)定后（通常術(shù)后1年左右），隨訪頻率可適當延長。復查X光片評估融合維持情況、有無矯正丟失、內(nèi)固定有無問題。評估患者背影外觀、功能狀態(tài)、有無慢性疼痛等。

(2)永久隨訪：建議每1-2年進行一次長期隨訪，主要目的是監(jiān)測內(nèi)固定長期穩(wěn)定性、有無晚期并發(fā)癥（如鄰近節(jié)段退變），評估患者生活質(zhì)量。

（二）評估內(nèi)容

1.影像學評估：

(1)X光片：是評估的主要手段。需拍攝全脊柱正側(cè)位片，必要時包括左右位片。重點測量Cobb角、椎體角度、融合節(jié)段角度、脊柱平衡情況、內(nèi)固定位置及有無松動斷裂。

(2)CT掃描：在需要精確評估內(nèi)固定情況、椎體融合細節(jié)或懷疑有并發(fā)癥時使用。

(3)MRI檢查：主要用于評估神經(jīng)壓迫情況、軟組織狀態(tài)或懷疑有感染、腫瘤等病變時。

2.臨床評估：

(1)體格檢查：測量身高、脊柱側(cè)彎角度（Cobb角或Adam's前屈試驗）、步態(tài)、有無畸形復發(fā)、神經(jīng)功能檢查。

(2)疼痛評估：使用VAS或NRS等量表評估疼痛程度和性質(zhì)。

(3)功能評估：評估日常生活活動能力（ADL）、工作能力、運動能力等。

(4)生活質(zhì)量評估：可使用SF-36等量表評估患者總體健康狀況和主觀感受。

3.內(nèi)固定評估：

(1)X光片評估：如前所述，觀察內(nèi)固定有無松動、斷裂、移位、鄰近節(jié)段應力集中等。

(2)臨床癥狀：患者主訴的背痛、活動受限等可能與內(nèi)固定穩(wěn)定性有關(guān)。

（三）調(diào)整方案

1.矯正不足或過度：

(1)輕微偏差：可通過加強康復鍛煉、支具輔助或生活方式調(diào)整改善。

(2)明顯偏差：可能需要翻修手術(shù)進行再次矯正。

2.融合延遲或不融合：

(1)原因分析：評估是固定節(jié)段不足、內(nèi)固定失敗、感染、骨質(zhì)疏松、活動過早過多、營養(yǎng)因素等。

(2)處理措施：①加強支具固定；②調(diào)整康復計劃，限制活動；③補充骨量；④抗感染治療；⑤翻修手術(shù)（如需增加固定節(jié)段、取出內(nèi)固定、植骨等）。

3.內(nèi)固定并發(fā)癥：

(1)輕微問題：如斷釘未引起癥狀，可能觀察等待。

(2)嚴重問題：如內(nèi)固定松動、斷裂、引起神經(jīng)壓迫等，需盡早進行翻修手術(shù)。

4.鄰近節(jié)段退變：

(1)非手術(shù)治療：早期可使用支具、藥物、物理治療、康復鍛煉等。

(2)手術(shù)治療：對于嚴重疼痛、功能障礙且保守治療無效者，可考慮行鄰近節(jié)段融合手術(shù)。

5.其他并發(fā)癥：

(1)根據(jù)具體并發(fā)癥（如感染、DVT、慢性疼痛等）制定針對性處理方案。

(2)必要時多學科協(xié)作（如骨科、康復科、疼痛科等）。

六、健康教育

（一）術(shù)前教育

1.手術(shù)風險告知：向患者及家屬詳細解釋手術(shù)目的、過程、可能的風險和并發(fā)癥（如感染、神經(jīng)損傷、出血、血栓、矯正丟失、內(nèi)固定問題等），強調(diào)個體化差異。

2.術(shù)前準備指導：

(1)生活習慣：戒煙限酒，避免使用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、抗凝藥）。

(2)身體準備：完成必要的檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心肺