2025年醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難危重病例討論制度為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難危重病例討論工作，提升診療決策科學(xué)性與規(guī)范性，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合臨床實(shí)際，制定本制度。一、適用范圍本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床、醫(yī)技科室對(duì)疑難危重病例的討論管理。符合以下情形之一的病例需啟動(dòng)討論程序：1.入院72小時(shí)內(nèi)經(jīng)系統(tǒng)檢查仍未能明確診斷，或診斷存在重大分歧的病例；2.病情復(fù)雜、涉及多器官系統(tǒng)功能損害，需多學(xué)科協(xié)作診療的病例；3.治療效果不佳或病情進(jìn)展與預(yù)期不符，存在潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的病例；4.預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大（如ASAI-II級(jí)以上手術(shù)、三級(jí)及以上手術(shù)）或涉及重要器官功能保全的手術(shù)前病例；5.危重癥患者（如膿毒癥休克、多器官功能衰竭、急性重癥胰腺炎等）需調(diào)整搶救方案或評(píng)估預(yù)后的病例；6.特殊人群病例（如孕婦合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、嬰幼兒復(fù)雜先天畸形、老年多系統(tǒng)疾病等）；7.其他經(jīng)主治醫(yī)師以上人員評(píng)估認(rèn)為需要討論的疑難危重病例。二、組織與管理（一）責(zé)任主體1.科室主任為本科室疑難危重病例討論的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)監(jiān)督討論流程執(zhí)行，審核討論結(jié)論及后續(xù)診療方案。2.醫(yī)療組長（或主治醫(yī)師以上人員）為具體組織者，負(fù)責(zé)病例篩選、會(huì)前準(zhǔn)備、討論召集及結(jié)論落實(shí)。3.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)全院疑難危重病例討論的統(tǒng)籌管理，定期抽查討論記錄，評(píng)估討論質(zhì)量，協(xié)調(diào)多學(xué)科資源支持。（二）參與人員要求1.科內(nèi)討論：至少包括科室主任（或副主任）、醫(yī)療組長、管床醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診專家或本院相關(guān)專業(yè)（如藥學(xué)、影像、檢驗(yàn)）醫(yī)師參與。2.多學(xué)科討論（MDT）：由主診科室提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)相關(guān)科室（如內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等）派副主任醫(yī)師以上人員參加；涉及特殊技術(shù)（如介入治療、器官移植）時(shí)，需邀請(qǐng)對(duì)應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜摇?.參與人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)與臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立分析病情并提出針對(duì)性意見。三、討論流程（一）病例提交與審核1.管床醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師評(píng)估后，認(rèn)為符合討論標(biāo)準(zhǔn)的病例，需在24小時(shí)內(nèi)填寫《疑難危重病例討論申請(qǐng)表》，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查結(jié)果、診療經(jīng)過、當(dāng)前難點(diǎn)及討論目的，經(jīng)醫(yī)療組長審核后提交科室秘書。2.科室秘書匯總病例信息，于討論前48小時(shí)提交科室主任審批。需多學(xué)科討論的病例，由科室主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部于24小時(shí)內(nèi)確認(rèn)參與科室及人員。（二）會(huì)前準(zhǔn)備1.管床醫(yī)師需在討論前24小時(shí)完成病例資料整理，包括：完整病歷（含病程記錄、醫(yī)囑單）、關(guān)鍵檢查報(bào)告（如影像學(xué)、檢驗(yàn)、病理結(jié)果）、治療方案及效果分析、文獻(xiàn)檢索摘要（針對(duì)罕見病或特殊病例）、患者及家屬溝通記錄（含知情同意書）。2.醫(yī)務(wù)部或科室秘書負(fù)責(zé)通知參與人員，提前12小時(shí)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）推送病例摘要及討論要點(diǎn)，確保參會(huì)人員熟悉病情。（三）討論實(shí)施1.時(shí)間要求：科內(nèi)討論應(yīng)在病例提交審核通過后48小時(shí)內(nèi)開展；MDT討論應(yīng)在申請(qǐng)?zhí)峤缓?2小時(shí)內(nèi)開展（急危重癥病例可縮短至24小時(shí)）。2.程序規(guī)范：（1）主持人（科室主任或醫(yī)務(wù)部指定人員）宣布討論開始，明確討論目的及重點(diǎn)；（2）管床醫(yī)師匯報(bào)病例，內(nèi)容需涵蓋：病史特點(diǎn)、檢查結(jié)果、診療經(jīng)過、目前問題（如診斷疑問、治療矛盾點(diǎn)、預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)）；（3）責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充病情觀察要點(diǎn)（如生命體征變化、用藥反應(yīng)、護(hù)理難點(diǎn)）；（4）參會(huì)人員依次發(fā)言，需結(jié)合專業(yè)知識(shí)分析病情，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷思路及具體治療建議（包括藥物選擇、手術(shù)指征、監(jiān)護(hù)方案等）；（5）主持人歸納爭議焦點(diǎn)，組織集中討論，必要時(shí)通過投票或?qū)＜以u(píng)議形成共識(shí)；（6）最終形成書面結(jié)論，包括：修正診斷/補(bǔ)充診斷、下一步診療計(jì)劃（含具體措施、實(shí)施時(shí)間、責(zé)任醫(yī)師）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案、患者及家屬溝通要點(diǎn)。（四）決策執(zhí)行與追蹤1.討論結(jié)論經(jīng)主持人簽字確認(rèn)后，管床醫(yī)師需在12小時(shí)內(nèi)將核心內(nèi)容寫入病程記錄，并向患者及家屬詳細(xì)解釋（記錄溝通內(nèi)容及患者/家屬意見）。2.診療計(jì)劃由醫(yī)療組長監(jiān)督執(zhí)行，涉及多學(xué)科協(xié)作的，主診科室需與相關(guān)科室簽署《協(xié)作診療備忘錄》，明確職責(zé)分工及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。3.管床醫(yī)師需每日記錄病情變化及治療效果，若出現(xiàn)與討論結(jié)論不符的情況（如病情惡化、檢查結(jié)果新發(fā)現(xiàn)），應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長匯報(bào)，必要時(shí)啟動(dòng)二次討論。四、質(zhì)量控制（一）討論前審核醫(yī)務(wù)部每月抽取10%的討論病例，核查是否符合討論標(biāo)準(zhǔn)、會(huì)前準(zhǔn)備是否完整（如資料齊全性、參會(huì)人員資質(zhì)），未達(dá)要求的病例需重新組織討論。（二）討論中規(guī)范重點(diǎn)監(jiān)督：主持人是否引導(dǎo)充分發(fā)言（避免“一言堂”）、是否記錄不同學(xué)術(shù)意見、結(jié)論是否具有可操作性（如“加強(qiáng)支持治療”需具體到藥物種類及劑量）。（三）討論后評(píng)估1.科室每月對(duì)本科室討論病例進(jìn)行復(fù)盤，分析診斷符合率、治療有效率、患者滿意度，形成《病例討論質(zhì)量分析報(bào)告》。2.醫(yī)務(wù)部每季度組織專家評(píng)審組，從以下維度評(píng)估討論質(zhì)量：（1）流程合規(guī)性（占比30%）：包括提交時(shí)間、參與人員、記錄完整性；（2）決策科學(xué)性（占比40%）：診斷依據(jù)充分性、治療方案合理性、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面性；（3）效果達(dá)成度（占比30%）：患者轉(zhuǎn)歸（如治愈/好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率）、診療周期控制（與同類病例平均住院日對(duì)比）。五、記錄與歸檔（一）記錄要求1.使用醫(yī)院統(tǒng)一制定的《疑難危重病例討論記錄單》，內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參與人員（姓名+職稱）、病例摘要、發(fā)言記錄（需具體到每位參與者的核心觀點(diǎn)）、討論結(jié)論（含不同意見記錄）、執(zhí)行計(jì)劃及追蹤情況。2.記錄需由記錄人當(dāng)場書寫（電子記錄需實(shí)時(shí)錄入），主持人審核簽字，禁止補(bǔ)記或修改原始內(nèi)容（若有筆誤需雙劃線修改并簽名）。（二）歸檔管理1.紙質(zhì)記錄與電子記錄同步保存，電子記錄需上傳至醫(yī)院質(zhì)量控制平臺(tái)，確保可追溯。2.記錄保存期限為15年（自患者出院之日起計(jì)算），涉及醫(yī)療糾紛的病例記錄需單獨(dú)備份。六、考核與改進(jìn)（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.科室考核：以討論參與率（≥95%）、記錄完整率（≥98%）、二次討論率（≤5%）、患者轉(zhuǎn)歸優(yōu)良率（≥85%）為核心指標(biāo)，納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系（占比15%）。2.個(gè)人考核：將醫(yī)師參與討論的發(fā)言質(zhì)量、結(jié)論落實(shí)情況與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤；對(duì)未按要求參與討論或執(zhí)行不力的人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、扣減績效等處理。（二）持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)務(wù)部每半年匯總?cè)?/p>