急診護理記錄填寫規(guī)范急診護理記錄是急診醫(yī)療工作中不可或缺的重要組成部分，它不僅是對患者病情變化、診療護理過程的客觀、真實、完整的記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量、患者安全的重要保障，同時也具有重要的法律意義。規(guī)范、準確、及時地填寫急診護理記錄，對于提升急診護理工作質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、促進醫(yī)患溝通具有至關重要的作用。一、急診護理記錄的核心意義與基本原則急診護理記錄的核心意義在于為患者提供連貫、優(yōu)質(zhì)的護理服務奠定基礎，為醫(yī)療團隊間的有效溝通搭建橋梁，為醫(yī)療糾紛的處理提供客觀依據(jù)。其基本原則應貫穿于記錄的全過程：1.客觀真實性：記錄必須基于患者的實際情況和護理人員的親自觀察、操作，杜絕主觀臆斷、虛構(gòu)或篡改。所見、所聞、所做、所感均應如實反映。2.準確完整性：記錄的內(nèi)容必須準確無誤，包括患者信息、病情描述、護理措施、藥物使用（注意記錄藥物名稱、劑量、用法及時間，劑量描述避免使用具體四位以上數(shù)字，可采用遵醫(yī)囑或常規(guī)劑量等表述）、病情變化等。要素齊全，避免遺漏關鍵信息。3.及時連續(xù)性：急診患者病情變化快，護理記錄必須體現(xiàn)時效性。搶救及重要病情變化應隨時記錄，一般情況下也應在規(guī)定時間內(nèi)完成。記錄應按時間順序連續(xù)進行，體現(xiàn)病情發(fā)展和護理工作的動態(tài)過程。4.規(guī)范專業(yè)性：使用規(guī)范的醫(yī)學術語和護理術語，字跡清晰（手寫時），語句通順，邏輯嚴謹。避免使用模糊、易引起歧義的詞語。電子記錄應符合相關信息系統(tǒng)規(guī)范。5.法律嚴謹性：護理記錄是具有法律效力的醫(yī)療文書，每一項記錄都應審慎，確保其在法律層面的嚴肅性和可追溯性。二、急診護理記錄的基本要素與規(guī)范要求一份標準的急診護理記錄應包含以下基本要素，并滿足相應的規(guī)范要求：（一）患者基本信息準確記錄患者姓名、性別、年齡、就診卡號/住院號（若有）、主要診斷或主訴、就診時間等。確保信息與病歷資料一致，避免張冠李戴。（二）時間記錄時間是急診護理記錄的生命線。所有醫(yī)療護理行為，如患者到達時間、病情評估時間、搶救開始與結(jié)束時間、用藥時間、檢查時間、轉(zhuǎn)歸時間等，均需精確到分鐘。采用24小時制記錄，時間記錄應與實際操作同步或在操作完成后立即進行。（三）病情觀察與評估1.主訴與現(xiàn)病史：簡要記錄患者或家屬提供的主要癥狀、持續(xù)時間、可能的誘因等。2.生命體征：準確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，根據(jù)病情需要記錄頻次。對于異常值，應注明復測結(jié)果及處理措施。3.神志狀態(tài)：采用醫(yī)學通用分級（如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）進行描述。4.皮膚黏膜：顏色、溫度、濕度、有無出血點、皮疹、水腫等。5.瞳孔：大小、對光反射情況。6.?？魄闆r：根據(jù)患者主要病情，記錄相應的?？脐栃泽w征和陰性體征。7.心理狀態(tài)與社會狀況：簡要評估患者及家屬的情緒狀態(tài)、心理需求及應對能力。記錄應客觀描述觀察到的事實，避免使用“病情平穩(wěn)”、“一般情況可”等模糊不清的表述，而應具體化為可測量、可觀察的指標。（四）護理措施與執(zhí)行情況詳細記錄所執(zhí)行的各項護理操作，包括：1.基礎護理：如吸氧（方式、流量）、吸痰（效果）、導尿、體位安置等。2.治療性操作：如靜脈穿刺（部位、通路情況）、給藥（藥物名稱、劑量、途徑、時間，需注明“遵醫(yī)囑”）、輸血、心電監(jiān)護、除顫、心肺復蘇等。對于搶救性操作，應記錄操作的起止時間、操作者、配合者、使用的儀器參數(shù)（避免具體高值數(shù)字，可描述為“常規(guī)參數(shù)”或“遵儀器推薦參數(shù)”）及患者反應。3.病情監(jiān)測：如監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度的頻次和結(jié)果。4.安全措施：如使用約束帶、床檔等，需注明原因、時間及患者耐受情況，并及時評估。每項護理措施均應注明“遵醫(yī)囑”或“根據(jù)護理常規(guī)”，執(zhí)行后應有效果評價。（五）病情變化與處理密切觀察患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即記錄變化情況、報告醫(yī)生的時間、醫(yī)生的指示以及所采取的相應措施和患者的反應。對于重要的病情變化，應隨時記錄。（六）溝通與告知記錄與醫(yī)生、患者及家屬的重要溝通內(nèi)容。包括向醫(yī)生報告病情的時間和主要內(nèi)容，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑（需復述確認）；向患者或家屬告知病情、治療方案、可能的風險及注意事項的情況，以及患者或家屬的理解程度和意愿。對于特殊情況，如拒絕治療、自動離院等，需詳細記錄原因、告知后果，并由患者或家屬簽字確認（若條件允許）。（七）簽名每次記錄后，執(zhí)行護士需簽署全名。實習護士、進修護士記錄需由帶教老師或上級護士審閱并簽名。三、急診護理記錄的特殊場景處理（一）搶救記錄搶救記錄應在搶救結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)（通常為搶救結(jié)束后即刻或短時間內(nèi)）據(jù)實補記。內(nèi)容應包括：搶救的起止時間、參加搶救的醫(yī)護人員、搶救措施（如心肺復蘇、電除顫、氣管插管、藥物應用等，藥物需記錄名稱、劑量、途徑、時間）、患者在搶救過程中的病情變化、生命體征、搶救結(jié)果等。記錄應條理清晰，突出重點，體現(xiàn)搶救的緊張性和時效性。（二）口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄在緊急情況下執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，護士需大聲復述醫(yī)囑內(nèi)容（藥物名稱、劑量、用法），經(jīng)醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行后應立即記錄執(zhí)行時間、藥物信息（同上）及患者反應，并在醫(yī)囑本上由醫(yī)生及時補開醫(yī)囑并簽名，護士核對后簽名。（三）多人參與護理當多名護士參與同一患者的護理時，應明確各自執(zhí)行的操作和記錄責任，確保記錄的連貫性和完整性，避免遺漏或重復。四、常見問題與注意事項1.記錄不及時、不連貫：易導致重要信息遺漏，難以反映病情動態(tài)變化。應養(yǎng)成隨時觀察、及時記錄的習慣。2.內(nèi)容不具體、不客觀：如僅寫“對癥處理”，未說明具體措施。應描述客觀事實和具體行為。3.醫(yī)學術語使用不當或錯別字：影響記錄的專業(yè)性和準確性。應加強業(yè)務學習，規(guī)范用語。4.涂改、刮擦：手工記錄時，如確需修改，應在錯字上劃雙線，保持原字跡可辨，在旁邊寫上正確內(nèi)容，并注明修改日期、時間及修改人簽名。電子記錄應遵循系統(tǒng)設定的修改規(guī)則。5.重點不突出：急診記錄應突出急、危、重特點，對關鍵病情變化和重要處理措施需詳細記錄。6.與醫(yī)療記錄不符：應加強醫(yī)護溝通，確保護理記錄與醫(yī)療記錄在關鍵信息上的一致性。五、持續(xù)改進與質(zhì)量控制醫(yī)療機構(gòu)應定期組織急診護理記錄的培訓與學習，加強對年輕護士和新入職護士的指導。通過定期抽查、點評、反饋等方式，對護理記錄質(zhì)量進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促改進。鼓勵護士主動學習相關法律法規(guī)知識，增強法律意識和自我保護意識，不斷提升急診護理記錄的規(guī)范化水平。結(jié)語急診護理記錄是急診護理工作的真實寫照，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接反映。每