醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡(jiǎn)稱“感控”）是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心基石，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的生命線。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、侵入性操作的增多以及多重耐藥菌的廣泛出現(xiàn)，感控工作的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性日益凸顯。為系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方安全，特制定本管理辦法。本辦法旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套科學(xué)、實(shí)用、可操作的感控管理框架，以期推動(dòng)感控工作常態(tài)化、精細(xì)化、科學(xué)化發(fā)展。一、總則：感控工作的基石與方向1.1核心宗旨本辦法以“患者安全至上，全員參與，預(yù)防為主，科學(xué)防控”為核心宗旨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將感控工作置于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將其融入日常醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保每一位醫(yī)務(wù)人員都成為感控措施的執(zhí)行者和監(jiān)督者。感控工作不僅是避免患者遭受額外傷害的基本保障，也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵舉措。1.2適用范圍本辦法適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)所有依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其他開展診療活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事診療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等活動(dòng)的人員，以及進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者、陪護(hù)人員和探視者，均應(yīng)遵守本辦法相關(guān)規(guī)定。1.3基本原則感控工作應(yīng)遵循以下基本原則：*預(yù)防為主，防治結(jié)合：強(qiáng)調(diào)源頭控制，通過規(guī)范操作和環(huán)境管理，降低感染發(fā)生的可能性。*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，普遍適用：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。*分級(jí)管理，責(zé)任到人：明確各級(jí)各類人員的感控職責(zé)，建立健全從上至下的責(zé)任體系。*科學(xué)循證，動(dòng)態(tài)調(diào)整：依據(jù)最新的科研證據(jù)、指南和監(jiān)管要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，持續(xù)優(yōu)化感控制度與措施。*全員參與，文化引領(lǐng)：培育“人人都是感控實(shí)踐者”的文化氛圍，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)體系：構(gòu)建感控管理的堅(jiān)實(shí)網(wǎng)絡(luò)2.1組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)感控工作的第一責(zé)任人，對(duì)感控工作負(fù)總責(zé)。應(yīng)定期召開感控工作會(huì)議，研究解決感控工作中的重大問題，保障感控工作所需的人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施和設(shè)備投入。2.2感控管理部門與專職人員二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院等風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的感控管理部門，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)感控管理工作。感控管理部門（或?qū)Ｂ毴藛T）是感控工作的具體組織實(shí)施、監(jiān)督指導(dǎo)和技術(shù)支持部門，其負(fù)責(zé)人應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)背景和管理能力。感控專職人員數(shù)量應(yīng)滿足工作需要，并保持相對(duì)穩(wěn)定。2.3科室感控小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立感控小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，至少配備一名感控兼職醫(yī)師和一名感控兼職護(hù)士?？剖腋锌匦〗M負(fù)責(zé)本科室感控知識(shí)與技能的培訓(xùn)、日常措施的落實(shí)與監(jiān)督、感染病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告、以及感控問題的分析與改進(jìn)。2.4全員職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、工勤人員等，均對(duì)其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的感控工作負(fù)有直接責(zé)任。應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)感控知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行感控制度和操作流程，積極參與感控活動(dòng)。三、感染預(yù)防與控制基本要求與核心措施3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的全面落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，是感控的基石。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保所有人員熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)要求，包括：*手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生指征，規(guī)范洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒流程，提供便捷可及的手衛(wèi)生設(shè)施和合格的手消毒劑。*個(gè)人防護(hù)用品（PPE）：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。*呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：所有人員應(yīng)遵循呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀，預(yù)防呼吸道傳染病傳播。*診療器械、器具和物品的清潔、消毒與滅菌：嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒、滅菌的基本原則和操作流程，確保醫(yī)療器械安全使用。*環(huán)境清潔與消毒：制定并落實(shí)環(huán)境清潔與消毒制度，重點(diǎn)關(guān)注高頻接觸表面的清潔消毒，保持診療環(huán)境的衛(wèi)生。*醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。*銳器傷的預(yù)防與處置：加強(qiáng)銳器使用環(huán)節(jié)的管理，推廣安全型器具，規(guī)范銳器的處理流程，建立銳器傷應(yīng)急預(yù)案和報(bào)告處置機(jī)制。3.2重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理針對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、口腔科等）和高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)操作、中心靜脈置管、泌尿道插管、呼吸機(jī)使用、多重耐藥菌管理等），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定專項(xiàng)感控管理措施和操作指引，并加強(qiáng)監(jiān)督與考核。*重點(diǎn)部門：應(yīng)具備獨(dú)立的區(qū)域設(shè)置、合理的布局流程、良好的通風(fēng)條件，并配備必要的消毒滅菌設(shè)施。*重點(diǎn)環(huán)節(jié)：針對(duì)各類侵入性操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，選擇合適的抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)和療程，加強(qiáng)導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與干預(yù)。3.3多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與防控醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全多重耐藥菌監(jiān)測(cè)體系，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等重點(diǎn)多重耐藥菌進(jìn)行主動(dòng)篩查與監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者，應(yīng)立即采取接觸隔離等控制措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，合理使用抗菌藥物，防止其傳播與暴發(fā)。3.4醫(yī)療用水、環(huán)境衛(wèi)生與消毒滅菌質(zhì)量控制*醫(yī)療用水：嚴(yán)格管理診療用水、生活用水及污水處理，確保水質(zhì)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。*清潔消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)環(huán)境表面、空氣、手衛(wèi)生、消毒滅菌物品、使用中消毒劑等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果。*一次性使用醫(yī)療器械與物品管理：嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療器械和物品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用和銷毀制度，嚴(yán)禁重復(fù)使用。3.5職業(yè)暴露的預(yù)防與處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全職業(yè)暴露預(yù)防與處置流程，為高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員提供必要的防護(hù)用品，開展職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處置，進(jìn)行局部處理、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、報(bào)告登記，并根據(jù)暴露源的性質(zhì)和暴露程度，必要時(shí)采取預(yù)防性用藥和隨訪監(jiān)測(cè)。四、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與暴發(fā)處置4.1感染監(jiān)測(cè)體系的建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系，包括全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，并定期進(jìn)行匯總、分析、反饋。*全面綜合性監(jiān)測(cè)：了解本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染總體情況和發(fā)展趨勢(shì)。*目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門、高風(fēng)險(xiǎn)人群、高風(fēng)險(xiǎn)操作或特定病原體進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，為制定干預(yù)措施提供依據(jù)。4.2感染病例的報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)上報(bào)感控管理部門。感控管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)與指導(dǎo)。對(duì)于法定傳染病，應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4.3醫(yī)院感染暴發(fā)的識(shí)別、報(bào)告與處置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確暴發(fā)的定義、報(bào)告流程、調(diào)查方法、控制措施和后期評(píng)估。一旦發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)或暴發(fā)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速開展調(diào)查，采取有效的控制措施（如隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)操作等），防止事態(tài)蔓延，并按規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。五、培訓(xùn)、考核與持續(xù)改進(jìn)5.1培訓(xùn)教育常態(tài)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將感控知識(shí)與技能培訓(xùn)納入所有新入職人員、在崗人員及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的必修課程，并定期組織開展針對(duì)性的繼續(xù)教育和專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋感控法律法規(guī)、基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能、最新進(jìn)展及本機(jī)構(gòu)感控制度等。培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化，注重實(shí)效性。5.2考核評(píng)估與反饋建立感控知識(shí)與技能考核制度，將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。定期對(duì)各科室感控工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改，并將結(jié)果向全院通報(bào)。5.3不良事件報(bào)告與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告感控相關(guān)不良事件（如銳器傷、防護(hù)用品破損、消毒滅菌失敗等），對(duì)報(bào)告者予以保護(hù)，對(duì)報(bào)告的事件進(jìn)行根本原因分析，制定并落實(shí)改進(jìn)措施。運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）等質(zhì)量管理工具，持續(xù)提升感控工作質(zhì)量。5.4信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)利用積極推進(jìn)感控信息化建設(shè)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等數(shù)據(jù)，構(gòu)建智能化的感控監(jiān)測(cè)與預(yù)警平臺(tái)，提高監(jiān)測(cè)效率和精準(zhǔn)度，為感控決策提供數(shù)據(jù)支持。六、監(jiān)督管理與責(zé)任追究6.1內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控管理部門負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各部門、各環(huán)節(jié)的感控工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查和不定期抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。6.2責(zé)任追究對(duì)于嚴(yán)格執(zhí)行感控制度、在感控工作中表現(xiàn)突出或有效避免感染事件發(fā)生的科室和個(gè)人，應(yīng)予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于違反感控制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致感染事件發(fā)生或造成不良后果的，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。6.3外部監(jiān)管協(xié)同積極配合衛(wèi)生健康行政部門及其委托的專業(yè)機(jī)構(gòu)開展的感控監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真整改。加強(qiáng)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)