第第PAGE\MERGEFORMAT1頁(yè)共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁(yè)醫(yī)療與護(hù)理文件管理題庫(kù)及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級(jí)：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡(jiǎn)答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.醫(yī)療記錄中，屬于永久保存且需嚴(yán)格保密的文件是（）。

A.體溫單

B.醫(yī)囑記錄

C.病例報(bào)告

D.護(hù)理記錄

2.根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案資料的保管期限至少為（）。

A.5年

B.10年

C.30年

D.永久

3.在整理病案時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者姓名與住院號(hào)不符，正確的處理方法是（）。

A.直接修改姓名并繼續(xù)歸檔

B.聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)后補(bǔ)充更正信息

C.將原記錄作廢并重新書寫

D.報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)并暫停歸檔

4.以下哪項(xiàng)不屬于病案管理中的“三查七對(duì)”制度內(nèi)容？（）

A.對(duì)床號(hào)、姓名

B.對(duì)藥名、劑量

C.對(duì)時(shí)間、溫度

D.對(duì)姓名、科室

5.電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)備份操作，通常建議采用（）方式。

A.每日增量備份

B.每周完全備份

C.每月增量備份

D.每次修改后立即備份

6.護(hù)理記錄中，描述患者“意識(shí)模糊，無(wú)法配合治療”應(yīng)使用的術(shù)語(yǔ)是（）。

A.輕度昏迷

B.意識(shí)障礙

C.嗜睡

D.嗜醒

7.病案保管期間，若需要查閱原始記錄，正確的操作是（）。

A.直接復(fù)印病案

B.經(jīng)醫(yī)師授權(quán)后復(fù)印

C.原件借閱并登記

D.由護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后復(fù)印

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀病案時(shí)，應(yīng)由（）人員共同監(jiān)督。

A.1名檔案管理員

B.2名醫(yī)師

C.2名以上管理人員

D.患者家屬

9.以下哪種情況不屬于醫(yī)療文書的法律效力依據(jù)？（）

A.醫(yī)師簽名

B.患者親筆簽名

C.電子簽名認(rèn)證

D.護(hù)士執(zhí)業(yè)證編號(hào)

10.病案首頁(yè)的填寫要求，錯(cuò)誤的是（）。

A.患者性別需填寫“男”或“女”

B.診斷名稱需使用國(guó)際疾病分類編碼

C.住院天數(shù)需精確到小時(shí)

D.治療費(fèi)用需填寫小數(shù)點(diǎn)后兩位

二、多選題（共15分，多選、錯(cuò)選均不得分）

11.醫(yī)療記錄中需要記錄患者生命體征的項(xiàng)目包括（）。

A.體溫

B.脈搏

C.呼吸

D.血壓

E.血氧飽和度

12.病案管理中的“分級(jí)管理”原則適用于（）。

A.普通病區(qū)病案

B.重癥監(jiān)護(hù)病案

C.醫(yī)療糾紛病案

D.常規(guī)檢查報(bào)告

E.手術(shù)記錄

13.電子病歷系統(tǒng)使用中，以下哪些屬于常見安全風(fēng)險(xiǎn)？（）

A.數(shù)據(jù)泄露

B.系統(tǒng)癱瘓

C.記錄篡改

D.設(shè)備故障

E.操作失誤

14.護(hù)理記錄的書寫要求包括（）。

A.及時(shí)性

B.完整性

C.準(zhǔn)確性

D.書寫潦草

E.簽名清晰

15.病案保管過(guò)程中，需要定期檢查的項(xiàng)目有（）。

A.病案完整性

B.檔案柜是否牢固

C.溫濕度是否達(dá)標(biāo)

D.電子病歷備份狀態(tài)

E.病案編號(hào)是否連續(xù)

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

16.病歷記錄中的錯(cuò)字可以直接涂改。

17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可委托第三方機(jī)構(gòu)保存病案原件。

18.患者有權(quán)復(fù)印自己的醫(yī)療記錄。

19.電子病歷的歸檔需符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

20.病案管理中的“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則指的是護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病案質(zhì)量負(fù)責(zé)。

21.護(hù)理記錄中的“臨時(shí)醫(yī)囑”需醫(yī)師簽名確認(rèn)。

22.病案保管期限與醫(yī)療糾紛的訴訟時(shí)效相關(guān)。

23.電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)備份只需保留最近一個(gè)月的記錄。

24.醫(yī)療記錄中的“現(xiàn)病史”需包含患者發(fā)病的具體時(shí)間。

25.病案銷毀時(shí)，可使用普通碎紙機(jī)處理紙質(zhì)病案。

四、填空題（共10分，每空1分）

26.醫(yī)療記錄的書寫應(yīng)遵循______、______、______的原則。

27.病案首頁(yè)的“入院日期”和“出院日期”需填寫______年______月______日格式。

28.電子病歷系統(tǒng)中，用戶密碼需每______個(gè)月修改一次。

29.病案保管庫(kù)的相對(duì)濕度應(yīng)控制在______%至______%之間。

30.護(hù)理記錄中描述患者“疼痛程度”可使用______、______、______等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

五、簡(jiǎn)答題（共25分）

31.簡(jiǎn)述醫(yī)療記錄書寫中常見的法律風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。（5分）

32.解釋“病案首頁(yè)”在醫(yī)療管理中的主要作用。（5分）

33.結(jié)合實(shí)際案例，說(shuō)明電子病歷系統(tǒng)使用中的信息安全問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法。（5分）

34.分析護(hù)理記錄中“漏寫”或“錯(cuò)填”患者信息的后果及處理流程。（10分）

六、案例分析題（共20分）

某三甲醫(yī)院外科病房發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，患者家屬質(zhì)疑術(shù)后感染與護(hù)理記錄中的“傷口愈合良好”描述不符。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

（1）護(hù)士A在記錄時(shí)因手寫潦草導(dǎo)致“愈合”被誤讀為“會(huì)愈”，但未使用電子簽名；

（2）電子病歷中存在備份不及時(shí)的情況，最近一次備份在糾紛發(fā)生前3天；

（3）病案柜存在鎖具損壞隱患，但未及時(shí)報(bào)修。

問(wèn)題：

（1）分析本案中病案管理存在哪些問(wèn)題？（6分）

（2）針對(duì)上述問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。（7分）

（3）總結(jié)此類糾紛對(duì)醫(yī)院管理的影響及預(yù)防建議。（7分）

參考答案及解析

參考答案及解析

一、單選題

1.C

解析：病例報(bào)告屬于永久保存的病案核心文件，需嚴(yán)格保密且需長(zhǎng)期存檔。體溫單、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄均為短期保存文件。

2.C

解析：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存病案資料的期限至少為30年。

3.B

解析：姓名與住院號(hào)不符時(shí)，需聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)后補(bǔ)充更正信息，并按醫(yī)院規(guī)定流程上報(bào)。直接修改、作廢重寫或僅報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)均不符合規(guī)范。

4.D

解析：“三查七對(duì)”制度包括對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、溫度、用法等，不包括科室。

5.A

解析：電子病歷系統(tǒng)備份建議采用每日增量備份，既能保證數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性，又能降低存儲(chǔ)壓力。

6.B

解析：“意識(shí)障礙”是更專業(yè)的描述，其他選項(xiàng)或?yàn)槌潭让枋龌驗(yàn)闋顟B(tài)描述。

7.C

解析：查閱原始記錄需經(jīng)授權(quán)并登記，原件借閱是標(biāo)準(zhǔn)流程。直接復(fù)印、醫(yī)師授權(quán)復(fù)印或無(wú)批準(zhǔn)復(fù)印均不合規(guī)。

8.C

解析：病案銷毀需2名以上管理人員監(jiān)督，確保流程合規(guī)。

9.D

解析：醫(yī)師簽名、患者簽名、電子簽名認(rèn)證均是法律效力依據(jù)，執(zhí)業(yè)證編號(hào)與文書效力無(wú)關(guān)。

10.C

解析：住院天數(shù)需精確到日，無(wú)需到小時(shí)。其他選項(xiàng)均符合填寫要求。

二、多選題

11.ABCDE

解析：生命體征記錄包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，均為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

12.ABC

解析：分級(jí)管理適用于特殊病案（如醫(yī)療糾紛、重癥監(jiān)護(hù)）及普通病案，檢查報(bào)告和手術(shù)記錄一般不單獨(dú)分級(jí)。

13.ABCDE

解析：數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓、記錄篡改、設(shè)備故障、操作失誤均為常見安全風(fēng)險(xiǎn)。

14.ABCE

解析：護(hù)理記錄需及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、簽名清晰，潦草書寫違反規(guī)范。

15.ABCDE

解析：需檢查病案完整性、柜具狀態(tài)、溫濕度、備份狀態(tài)及編號(hào)連續(xù)性。

三、判斷題

16.×

解析：錯(cuò)字需劃線更正并簽名，不可直接涂改。

17.×

解析：病案原件必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，不可委托第三方。

18.√

解析：患者復(fù)印自身醫(yī)療記錄是法定權(quán)利。

19.√

解析：電子病歷需符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)（如三級(jí)等保）。

20.×

解析：“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則指病案管理部門對(duì)全院病案負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量。

21.√

解析：臨時(shí)醫(yī)囑需醫(yī)師簽名，護(hù)士執(zhí)行后記錄。

22.√

解析：病案保管期限需覆蓋可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛訴訟時(shí)效（如30年）。

23.×

解析：電子病歷備份需包含近6個(gè)月至1年的數(shù)據(jù)，具體時(shí)長(zhǎng)按醫(yī)院規(guī)定。

24.√

解析：現(xiàn)病史需包含起病時(shí)間、誘因、癥狀變化等細(xì)節(jié)。

25.×

解析：紙質(zhì)病案銷毀需使用專用碎紙機(jī)，普通碎紙機(jī)無(wú)法保證完整性。

四、填空題

26.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

解析：醫(yī)療記錄需符合“三真”原則，確保法律效力。

27.年月日

解析：日期格式需規(guī)范，避免歧義。

28.2

解析：密碼定期修改是信息安全的基本要求。

29.4560

解析：病案庫(kù)濕度需控制在適宜范圍，防止霉變。

30.012

解析：疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)常用0-2級(jí)（無(wú)痛、輕微疼痛、中度疼痛），部分醫(yī)院使用NRS0-10級(jí)。

五、簡(jiǎn)答題

31.

答：

①法律風(fēng)險(xiǎn)包括：錯(cuò)填漏填導(dǎo)致誤診誤治、記錄不完整引發(fā)糾紛、電子病歷篡改風(fēng)險(xiǎn)等；

②防范措施：嚴(yán)格培訓(xùn)記錄規(guī)范、實(shí)行雙簽名制度、定期審核病案質(zhì)量、建立電子病歷防篡改機(jī)制。

32.

答：病案首頁(yè)是醫(yī)療信息的核心索引，作用包括：

①法定文書依據(jù)；

②醫(yī)保結(jié)算基礎(chǔ)；

③醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)來(lái)源；

④醫(yī)療糾紛責(zé)任界定依據(jù)。

33.

答：案例中存在：

①電子病歷備份不及時(shí)（風(fēng)險(xiǎn)：數(shù)據(jù)丟失）；

②簽名不規(guī)范（風(fēng)險(xiǎn)：文書效力爭(zhēng)議）；

③硬件設(shè)施隱患（風(fēng)險(xiǎn)：病案安全）。

應(yīng)對(duì)方法：

①?gòu)?qiáng)化備份機(jī)制（每日增量+定期全備）；

②推行電子簽名強(qiáng)制使用；

③定期檢查病案設(shè)施并報(bào)修。

34.

答：

后果：

①影響醫(yī)療糾紛責(zé)任認(rèn)定；

②導(dǎo)致病案質(zhì)量考核不合格；

③可能涉及法律處罰。

處理流程：

①立即停止書寫不規(guī)范記錄；

②報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)；

③按醫(yī)院規(guī)定補(bǔ)錄或更正；

④加強(qiáng)科室培訓(xùn)杜絕再發(fā)。

六、案例分析題

（1）問(wèn)題：

①電子病歷備份不及時(shí)；

②簽名不規(guī)范（手寫潦草）；

③病案設(shè)施（鎖具）存在安全隱患；