巨大肥厚性胃炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹巨大肥厚性胃炎是一種較為少見的胃黏膜增生性疾病，主要特征是胃黏膜皺襞顯著肥厚、增生，病變多發(fā)生在胃底和胃體部。患者常出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)因胃黏膜出血而導(dǎo)致貧血，還可能影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進(jìn)而出現(xiàn)體重下降、乏力等情況。該疾病的病因目前尚未完全明確，可能與遺傳、感染、免疫等因素有關(guān)。診斷主要依靠胃鏡檢查及胃黏膜組織病理學(xué)檢查，治療方面則根據(jù)患者的具體病情采取藥物治療、營養(yǎng)支持治療等，必要時(shí)可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)上腹部脹痛3個(gè)月，加重1周”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后癥狀加重，伴有惡心，無嘔吐。近1周來，上腹部脹痛癥狀明顯加重，同時(shí)出現(xiàn)食欲不振，進(jìn)食量較前減少約1/3，自覺乏力明顯?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙10年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，貧血貌，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查未見異常。腹平軟，上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。輔助檢查：血常規(guī)顯示，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。胃鏡檢查：胃底、胃體黏膜皺襞明顯肥厚、粗大，呈腦回狀，表面充血、水腫，部分區(qū)域可見糜爛，取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，提示胃黏膜腺體增生、肥大，間質(zhì)水腫，符合巨大肥厚性胃炎改變。糞便潛血試驗(yàn)陽性。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：患者目前仍有上腹部脹痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為4分，進(jìn)食后脹痛明顯。存在食欲不振，每日進(jìn)食量約200g，以流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主。伴有乏力，日常生活自理能力評(píng)分（ADL）為80分，部分生活需協(xié)助。營養(yǎng)狀況評(píng)估：患者身高175cm，體重60kg，體重較入院前1個(gè)月下降5kg。血清白蛋白30g/L，低于正常范圍（35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良。疼痛評(píng)估：如上述，患者上腹部脹痛VAS評(píng)分為4分，疼痛對(duì)其睡眠有一定影響，夜間偶有因疼痛醒來的情況。排泄評(píng)估：患者大便每日1次，為黃色軟便，糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示存在胃黏膜少量出血情況。小便正常，每日尿量約1500ml。（二）心理狀況評(píng)估患者因疾病反復(fù)且癥狀加重，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，存在焦慮情緒。對(duì)治療和護(hù)理存在一定的疑問，渴望了解更多關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)要點(diǎn)。（三）社會(huì)狀況評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能夠給予較好的照顧和支持。患者從事個(gè)體經(jīng)營工作，因住院可能會(huì)對(duì)其工作造成一定影響，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。四、護(hù)理問題疼痛：與胃黏膜炎癥、肥厚有關(guān)?；颊呱细共砍掷m(xù)性脹痛，進(jìn)食后加重，影響睡眠和日常生活。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲不振、胃黏膜吸收功能下降有關(guān)?；颊哌M(jìn)食量減少，體重下降，血清白蛋白降低。焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心工作和經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于巨大肥厚性胃炎的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)等方面的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：出血加重、貧血加重、營養(yǎng)不良加重等。患者目前糞便潛血試驗(yàn)陽性，存在出血情況，若不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)導(dǎo)致出血加重，進(jìn)而使貧血和營養(yǎng)不良情況加劇。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)因素，做好記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑）和胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），觀察藥物療效及不良反應(yīng)?？刹捎梅撬幬镦?zhèn)痛方法，如聽音樂、深呼吸等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。合理安排患者的飲食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，避免暴飲暴食，以減少對(duì)胃黏膜的刺激，減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食過飽，以減輕胃的負(fù)擔(dān)。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量1次體重，并記錄。定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注白蛋白、氨基酸等，保證患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹巨大肥厚性胃炎的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，幫助其放松心情，緩解焦慮情緒。（四）健康指導(dǎo)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括誘發(fā)因素、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者不可自行增減藥量或停藥。強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免食用對(duì)胃黏膜有刺激的食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次胃鏡及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及時(shí)了解病情變化。（五）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理密切觀察患者的糞便顏色、性狀及量，若出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀，提示出血加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)的變化，若出現(xiàn)貧血加重的情況，遵醫(yī)囑給予輸血治療。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，避免營養(yǎng)不良加重，若患者營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化，及時(shí)調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因反復(fù)上腹部脹痛3個(gè)月，加重1周入院，經(jīng)檢查確診為巨大肥厚性胃炎。入院后，通過對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其存在疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識(shí)缺乏及潛在并發(fā)癥等護(hù)理問題。針對(duì)這些問題，采取了疼痛護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)及并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等措施。目前患者上腹部脹痛癥狀較入院時(shí)有所緩解，VAS評(píng)分降至2分；進(jìn)食量較前有所增加，乏力癥狀減輕；焦慮情緒得到一定緩解，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。藥物：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊，20mg/次，每日2次，飯前