第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本院所有醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、后勤保障人員等。第三條醫(yī)院感染控制工作遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，綜合管理；（二）責(zé)任明確，措施到位；（三）科學(xué)防治，持續(xù)改進(jìn)；（四）全員參與，共同防范。第二章組織管理第四條成立醫(yī)院感染控制管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定、修訂和監(jiān)督實(shí)施醫(yī)院感染控制管理制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染控制工作中的重大問題。第五條醫(yī)院感染控制管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染控制辦公室，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院感染控制管理工作。第六條各科室設(shè)立感染控制小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染控制工作的具體實(shí)施。第七條醫(yī)院感染控制辦公室職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染控制的法律法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)；（二）制定、修訂醫(yī)院感染控制管理制度；（三）組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測和調(diào)查；（四）開展醫(yī)院感染控制培訓(xùn)和宣傳教育；（五）對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查；（六）處理醫(yī)院感染事件。第三章感染預(yù)防與控制措施第八條醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施包括：（一）環(huán)境衛(wèi)生管理：保持病室、手術(shù)室、檢驗(yàn)室等醫(yī)療場所的清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒；（二）手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)；（三）個(gè)人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)操作需要穿戴防護(hù)用品，如口罩、手套、隔離衣等；（四）無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作的無菌性；（五）醫(yī)療廢物管理：按照國家規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、運(yùn)輸和處置；（六）藥品管理：合理使用抗生素，防止耐藥菌株的產(chǎn)生；（七）患者隔離：根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染；（八）醫(yī)院感染監(jiān)測：定期對醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)分析、報(bào)告和處理；（九）健康教育：對患者及其家屬進(jìn)行醫(yī)院感染防治知識(shí)宣傳教育。第九條醫(yī)院感染控制辦公室對以下內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督檢查：（一）環(huán)境衛(wèi)生、消毒、隔離等基本措施的落實(shí)情況；（二）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等操作的規(guī)范性；（三）無菌操作規(guī)程的執(zhí)行情況；（四）醫(yī)療廢物處理的規(guī)范性；（五）抗生素合理使用情況；（六）醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告和處理情況。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告第十條醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測；（二）醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測；（三）重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測；（四）醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析。第十一條醫(yī)院感染病例報(bào)告：（一）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告表》；（二）醫(yī)院感染控制辦公室接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門；（三）醫(yī)院感染控制辦公室對報(bào)告的醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)控制第十二條醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施：（一）立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員開展調(diào)查；（二）對患者進(jìn)行隔離，防止交叉感染；（三）對感染源進(jìn)行控制，切斷傳播途徑；（四）對污染環(huán)境進(jìn)行消毒；（五）對相關(guān)人員采取預(yù)防措施；（六）及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。第六章培訓(xùn)與宣傳教育第十三條醫(yī)院感染控制辦公室負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)院感染控制培訓(xùn)和宣傳教育工作。第十四條醫(yī)院感染控制培訓(xùn)內(nèi)容：（一）醫(yī)院感染控制法律法規(guī)、政策和標(biāo)準(zhǔn)；（二）醫(yī)院感染控制管理制度和操作規(guī)程；（三）醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告；（四）醫(yī)院感染暴發(fā)控制；（五）手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、無菌操作等基本技能。第十五條醫(yī)院感染控制宣傳教育：（一）通過多種形式宣傳醫(yī)院感染防治知識(shí)；（二）開展醫(yī)院感染防治知識(shí)競賽等活動(dòng)；（三）鼓勵(lì)患者及其家屬參與醫(yī)院感染控制工作。第七章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十六條對在醫(yī)院感染控制工作中表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體給予獎(jiǎng)勵(lì)。第十七條對違反醫(yī)院感染控制管理制度，造成醫(yī)院感染事件的責(zé)任人，根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、記過、降職、撤職等處分。第八章附則第十八條本制度由醫(yī)院感染控制管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十九條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性質(zhì)，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、工作人員以及與醫(yī)院感染控制相關(guān)的各項(xiàng)工作。第三條醫(yī)院感染控制工作應(yīng)遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）全員參與，責(zé)任到人；（三）科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)；（四）依法依規(guī)，規(guī)范操作。第四條醫(yī)院感染控制工作由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，下設(shè)感染控制辦公室，負(fù)責(zé)具體實(shí)施和監(jiān)督。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第五條醫(yī)院感染管理委員會(huì)（一）組成：由院長、副院長、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、感染控制專家等組成。（二）職責(zé)：制定醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃、制度、措施；監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)醫(yī)院感染控制工作；對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行評(píng)估；處理醫(yī)院感染事件。第六條感染控制辦公室（一）組成：由感染控制科主任、護(hù)士長、臨床科室感染控制負(fù)責(zé)人等組成。（二）職責(zé)：組織實(shí)施醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃；負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查、分析和處理；負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)；開展醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)；定期對醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行評(píng)估。第七條臨床科室感染控制負(fù)責(zé)人（一）職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染控制工作的組織實(shí)施；組織開展本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)；監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院感染控制措施；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告本科室醫(yī)院感染事件。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告第八條醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容：醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染相關(guān)因素等。（二）監(jiān)測方法：病例報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。第九條醫(yī)院感染報(bào)告（一）報(bào)告范圍：醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染病例等。（二）報(bào)告時(shí)限：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告。（三）報(bào)告方式：電話報(bào)告、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、書面報(bào)告。第十條醫(yī)院感染調(diào)查（一）調(diào)查內(nèi)容：醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染相關(guān)因素等。（二）調(diào)查方法：現(xiàn)場調(diào)查、病歷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測等。第四章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施第十一條醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)測。（三）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)輸、處置等規(guī)定。（四）加強(qiáng)消毒、滅菌工作，確保消毒、滅菌效果。（五）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（六）加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備管理，確保醫(yī)療器械、設(shè)備安全、有效。（七）加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，及時(shí)采取有效措施。（八）加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查、處理醫(yī)院感染事件。第五章醫(yī)院感染控制教育與培訓(xùn)第十二條醫(yī)院感染控制教育與培訓(xùn)（一）制定醫(yī)院感染控制教育培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染控制基本知識(shí)、醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查、處理等。（三）培訓(xùn)對象：全體醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、工作人員。第六章醫(yī)院感染控制評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)第十三條醫(yī)院感染控制評(píng)估（一）評(píng)估內(nèi)容：醫(yī)院感染控制制度、措施、培訓(xùn)、監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查、處理等。（二）評(píng)估方法：現(xiàn)場檢查、查閱資料、調(diào)查問卷等。第十四條醫(yī)院感染控制持續(xù)改進(jìn)（一）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)修訂、完善醫(yī)院感染控制制度、措施。（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作的監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位。（三）定期開展醫(yī)院感染控制工作總結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。第七章法律責(zé)任第十五條違反本制度，造成醫(yī)院感染事件或者其他嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。第十六條醫(yī)院感染控制工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法依規(guī)追究其行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。第八章附則第十七條本制度由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度字?jǐn)?shù)共計(jì)2500字，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本院所有醫(yī)護(hù)人員、工作人員和就診患者。第三條醫(yī)院感染控制工作應(yīng)遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）全員參與，責(zé)任到人；（三）科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)；（四）嚴(yán)格監(jiān)督，確保落實(shí)。第四條醫(yī)院成立感染控制管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和檢查。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第五條醫(yī)院感染控制管理委員會(huì)（一）組成：由院長、分管副院長、護(hù)理部、感染管理科、各臨床科室負(fù)責(zé)人等組成。（二）職責(zé)：制定醫(yī)院感染控制管理制度和措施；監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)全院感染控制工作；組織培訓(xùn)、考核；處理重大醫(yī)院感染事件；向上級(jí)主管部門報(bào)告醫(yī)院感染控制工作情況。第六條感染管理科（一）負(fù)責(zé)全院感染控制工作的具體實(shí)施；（二）制定和實(shí)施醫(yī)院感染控制計(jì)劃；（三）監(jiān)督、檢查各科室感染控制措施的落實(shí)；（四）組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調(diào)查和評(píng)估；（五）處理醫(yī)院感染相關(guān)投訴和糾紛；（六）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制培訓(xùn)和教育。第七條臨床科室（一）科室主任負(fù)責(zé)本科室感染控制工作的組織實(shí)施；（二）設(shè)立感染控制小組，負(fù)責(zé)本科室感染控制的具體工作；（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感染控制措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播；（四）定期開展本科室感染控制培訓(xùn)。第三章感染控制措施第八條醫(yī)院感染監(jiān)測（一）建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，定期對醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行監(jiān)測；（二）對疑似醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)報(bào)告和調(diào)查；（三）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和報(bào)告。第九條手衛(wèi)生（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)養(yǎng)成正確的洗手習(xí)慣，按照“六步洗手法”進(jìn)行洗手；（二）接觸患者前后、操作無菌物品前后、離開病房前后等情況下，必須進(jìn)行手衛(wèi)生；（三）配備充足的洗手液、手消毒劑，并確保其有效性和易用性。第十條診療操作（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，使用一次性無菌物品；（二）對重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌；（三）對手術(shù)、侵入性操作等高風(fēng)險(xiǎn)操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。第十一條醫(yī)療廢物管理（一）按照國家有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、暫存、運(yùn)輸和處置；（二）設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，并確保其安全、密閉；（三）對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記、記錄，并定期報(bào)告。第十二條環(huán)境衛(wèi)生（一）保持醫(yī)院環(huán)境清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒；（二）對病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等特殊區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格的環(huán)境控制；（三）對醫(yī)院污水、廢氣進(jìn)行處理，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)。第十三條患者教育（一）對入院患者進(jìn)行感染控制知識(shí)教育；（二）指導(dǎo)患者正確使用抗生素，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生；（三）鼓勵(lì)患者積極參與感染控制工作。第四章培訓(xùn)與考核第十四條醫(yī)院感染控制培訓(xùn)（一）新入職醫(yī)護(hù)人員必須接受醫(yī)院感染控制培訓(xùn)；（二）定期對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)；（三）針對不同崗位、不同專業(yè)，開展針對性的感染控制培訓(xùn)。第十五條醫(yī)院感染控制考核（一）定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)考核；（二）考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核；（三）