中華醫(yī)學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南肺癌是我國發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，其診療需遵循規(guī)范化、個體化原則，結合多學科協作（MDT）制定全程管理方案。以下從診斷、分期、治療及隨訪等核心環(huán)節(jié)展開具體規(guī)范。一、診斷與評估（一）臨床表現與篩查肺癌常見癥狀包括咳嗽（75%-80%）、痰中帶血（50%-60%）、胸痛（30%-40%）及呼吸困難（20%-30%），部分患者以轉移癥狀就診（如骨痛、頭痛、聲音嘶?。?。高危人群（年齡50-74歲，吸煙≥20包年或戒煙＜15年，或有職業(yè)暴露、肺癌家族史）應每年進行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查，檢出肺結節(jié)后需根據體積（直徑≤5mm、5-8mm、＞8mm）、密度（實性、部分實性、磨玻璃）及生長速度制定隨訪策略（3-12個月復查LDCT，必要時增強CT或PET-CT）。（二）影像學檢查1.胸部CT：為肺癌定位、定性及治療后評估的首選影像手段，需行增強掃描以鑒別血管性病變，測量腫瘤最大徑（長徑×短徑）及侵犯范圍（胸膜、胸壁、縱隔結構）。2.PET-CT：用于初診時分期（尤其淋巴結轉移及遠處轉移評估），SUVmax＞2.5提示惡性可能，但需結合病理；炎癥或結核可能導致假陽性，需謹慎判斷。3.頭顱MRI：晚期或高危患者（腺癌、大細胞癌）常規(guī)行頭顱增強MRI，排除腦轉移（CT對＜1cm病灶敏感性不足）。4.骨掃描：有骨痛或堿性磷酸酶升高者，推薦全身骨顯像，異常部位需CT/MRI確認。（三）病理學診斷1.標本獲取：-中央型病灶首選支氣管鏡檢查（普通白光鏡、熒光支氣管鏡或超聲支氣管鏡EBUS），EBUS-TBNA可獲取縱隔/肺門淋巴結（N2/N3）標本，診斷準確率＞90%。-周圍型病灶可選擇CT引導下經皮肺穿刺（≤2cm病灶需同軸針技術，并發(fā)癥發(fā)生率約5%-10%，主要為氣胸）或胸腔鏡活檢（診斷同時可行手術切除）。-胸腔積液患者需行胸腔穿刺，細胞學陽性率約60%，陰性時建議胸膜活檢（內科胸腔鏡或CT引導下穿刺）。2.病理類型分類：-非小細胞肺癌（NSCLC）占85%，包括腺癌（50%-60%）、鱗癌（25%-30%）、大細胞癌（＜5%）；小細胞肺癌（SCLC）占15%，需結合神經內分泌標志物（Syn、CgA、CD56）及Ki-67（＞50%）確診。-混合亞型需明確主要成分（如腺癌中貼壁型、腺泡型、乳頭狀、實性型占比），對預后評估有意義。（四）分子檢測與生物標志物1.驅動基因檢測：所有NSCLC（腺癌、大細胞癌，或鱗癌合并吸煙史陰性/混合腺癌成分）初診時需檢測以下基因（標本優(yōu)先使用腫瘤組織，無組織時用血漿ctDNA）：-EGFR：檢測外顯子18（G719X）、19（缺失）、20（插入/T790M）、21（L858R/L861Q）突變，推薦ARMS-PCR或NGS（覆蓋范圍更廣）。-ALK：熒光原位雜交（FISH）、免疫組化（D5F3抗體）或RT-PCR（檢測融合變異，如EML4-ALK），陽性率3%-7%（腺癌為主）。-ROS1：檢測方法同ALK，陽性率1%-2%，與ALK突變互斥。-MET：外顯子14跳躍突變（METΔ14），NGS檢測，陽性率3%-4%；MET擴增（拷貝數≥5或GCN≥2.2）需結合IHC（H-score≥150）評估。-RET：融合變異（KIF5B-RET、CCDC6-RET等），NGS或RT-PCR檢測，陽性率1%-2%。-KRASG12C：腺癌中突變率15%-25%，NGS檢測，需區(qū)分G12C與其他位點（如G12D、G12V）。-NTRK：融合變異（NTRK1/2/3），跨癌種發(fā)生率＜1%，IHC（泛TRK抗體）初篩，陽性者行FISH或NGS確認。2.PD-L1檢測：使用22C3（帕博利珠單抗）、SP142（阿替利珠單抗）或SP263（卡瑞利珠單抗）抗體，腫瘤比例評分（TPS）或聯合陽性評分（CPS），結果需結合治療藥物選擇（如帕博利珠單抗單藥需TPS≥50%）。3.檢測時機與要求：組織標本需保證腫瘤細胞占比≥20%（小標本≥10%），測序深度≥500×（NGS），ctDNA檢測需排除假陽性（建議2次檢測或組織驗證）。二、分期標準采用AJCC第9版肺癌TNM分期（2023年更新）：-T分期：T1（≤3cm）分為T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；T2（3-5cm或侵犯臟層胸膜/主支氣管距隆突＞2cm/阻塞性肺炎未累及全肺）；T3（＞5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包/同側不同肺葉結節(jié)）；T4（＞7cm或侵犯縱隔/心臟/大血管/隆突/對側肺葉結節(jié)）。-N分期：N0（無淋巴結轉移）；N1（同側支氣管周圍/肺門淋巴結）；N2（同側縱隔/隆突下淋巴結）；N3（對側縱隔/肺門或同側/對側鎖骨上淋巴結）。-M分期：M0（無遠處轉移）；M1a（對側肺結節(jié)、胸膜轉移/惡性胸腔積液、心包積液）；M1b（單個器官單個轉移灶）；M1c（單個器官多個轉移灶或多個器官轉移）。臨床分期（cTNM）基于影像學及活檢，病理分期（pTNM）需結合手術標本。SCLC采用局限期（腫瘤限于一側胸腔，可被一個放射野覆蓋）和廣泛期（超出上述范圍）。三、治療策略（一）非小細胞肺癌（NSCLC）1.早期（I-II期）-手術治療：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃（至少清掃3組縱隔淋巴結及6組肺門淋巴結），推薦胸腔鏡或機器人輔助微創(chuàng)手術（創(chuàng)傷小、恢復快）。亞肺葉切除（楔形或段切除）僅適用于無法耐受肺葉切除的高?；颊撸ㄈ绶喂δ懿?、合并癥多），且腫瘤≤2cm、純磨玻璃成分（貼壁型為主）。-術后輔助治療：-IB期（T2aN0）：高危因素（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、楔形切除）推薦奧希替尼（EGFR突變陽性）或含鉑雙藥化療（順鉑+培美曲塞/吉西他濱，4周期）。-II期（T1-2N1或T3N0）：無論驅動基因狀態(tài)，均推薦術后輔助化療（方案同上）；EGFR突變陽性者優(yōu)先奧希替尼（3年），DFS顯著延長（ADJUVANT、EVAN研究）。2.局部晚期（IIIA-IIIB期）-可手術切除（IIIA-N2單站、局限性）：新輔助治療推薦免疫聯合化療（如帕博利珠單抗+順鉑+培美曲塞，2周期），或含鉑雙藥化療（2-3周期），術后根據病理緩解情況調整輔助治療（免疫或化療）。-不可手術切除（IIIA-N2多站、IIIB期）：同步放化療為標準方案（放療劑量60Gy/30f，化療方案順鉑+依托泊苷/培美曲塞/紫杉醇），完成后無進展者行免疫鞏固治療（度伐利尤單抗，12個月，PACIFIC研究證實OS顯著延長）。3.晚期（IV期）-驅動基因陽性：-EGFR突變：19del/L858R首選奧希替尼（一線PFS18.9個月）；20外顯子插入突變（如A763_Y764insFQEA）用莫博賽替尼或伏美替尼；T790M突變（耐藥后）用奧希替尼（二線PFS10.1個月）。-ALK融合：一線阿來替尼（PFS34.8個月）、恩沙替尼（31.3個月）或洛拉替尼（初治患者PFS未達到）；克唑替尼耐藥后根據突變類型（如G1202R）選擇二代/三代藥物。-ROS1融合：首選恩曲替尼（PFS17.7個月）或克唑替尼（19.2個月），腦轉移患者推薦洛拉替尼。-METΔ14：特泊替尼（PFS10.8個月）或卡馬替尼（12.4個月），需排除MET擴增（GCN≥5）。-RET融合：塞爾帕替尼（PFS24.9個月）或普拉替尼（22.3個月），顱內有效率＞80%。-KRASG12C：阿達格拉西布（PFS6.5個月）或索托拉西布（5.6個月），聯合免疫（如帕博利珠單抗）可能提高療效。-NTRK融合：拉羅替尼（ORR75%）或恩曲替尼（61%），跨線治療均有效。-驅動基因陰性：-PD-L1TPS≥50%：單藥帕博利珠單抗（KEYNOTE-024研究，OS30.0個月）。-PD-L1TPS1-49%：帕博利珠單抗+化療（順鉑+培美曲塞，KEYNOTE-189，OS22.0個月）。-PD-L1TPS＜1%或未知：免疫（阿替利珠單抗/卡瑞利珠單抗）+化療（白蛋白紫杉醇+卡鉑），或雙免疫（納武利尤單抗+伊匹木單抗，CheckMate227，PD-L1≥1%患者OS17.1個月）。-鱗癌：首選帕博利珠單抗+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡鉑（KEYNOTE-407，OS17.1個月），避免使用抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）。4.特殊轉移灶處理-腦轉移：無癥狀腦轉移（≤3個，≤3cm）首選局部治療（手術切除或立體定向放療SRS），聯合全身靶向/免疫治療；多發(fā)腦轉移（＞3個）或有癥狀者先全腦放療（WBRT，30Gy/10f），后續(xù)全身治療。EGFR突變或ALK融合患者優(yōu)先靶向藥物（如奧希替尼、洛拉替尼，顱內穿透率高）。-骨轉移：雙膦酸鹽（唑來膦酸）或地諾單抗（每4周120mg）預防骨相關事件（SRE），承重骨轉移需骨科固定，疼痛明顯者局部放療（8Gy/1f或30Gy/10f）。（二）小細胞肺癌（SCLC）-局限期：同步放化療（依托泊苷+順鉑，4周期；放療60Gy/30f），序貫預防性腦照射（PCI，25Gy/10f）降低腦轉移風險（2年腦轉移率從60%降至20%）。-廣泛期：一線化療（依托泊苷+卡鉑/順鉑）聯合免疫（阿替利珠單抗或度伐利尤單抗，IMpower133/CASPIAN研究，OS12.3-13.0個月）；二線治療（進展時間＜6個月用拓撲替康/伊立替康，≥6個月重復一線方案）；三線及以上用安羅替尼（抗血管生成，PFS4.8個月）或免疫單藥（納武利尤單抗/帕博利珠單抗）。四、支持治療與全程管理1.癥狀控制：-癌痛：遵循三階梯原則（非甾體類→弱阿片類→強阿片類），重度疼痛首選緩釋嗎啡（起始劑量10-30mgq12h），爆發(fā)痛用即釋嗎啡（1/3-1/5日劑量）。-呼吸困難：評估病因（腫瘤阻塞、胸腔積液、心功能不全），胸腔積液行引流+胸膜固定（順鉑/博來霉素），必要時吸氧（維持SpO2≥90%）。-咯血：小量咯血（＜100ml/24h）用垂體后葉素（0.1-0.3U/min），大量咯血（＞600ml/24h）需支氣管動脈栓塞或手術。2.營養(yǎng)支持：-評估工具采用PG-SGA量表，評分≥4分需營養(yǎng)干預。-經口攝入不足（＜60%目標量＞5天）者，給予口服營養(yǎng)補充（ONS，能量密度1.5kcal/ml）；無法經口者行鼻胃管或空腸造瘺，嚴重營養(yǎng)不良（BMI＜18.5或6個月體重下降＞10%）需靜脈營養(yǎng)（PN）。3.心理干預：-用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦慮）量表篩查，評分≥10分需精神科會診。-認知行為療法（CBT）可改善焦慮抑郁，必要時使用SSRIs類藥物（如舍曲林50mgqd）。4.不良反應管理：-化療：中性粒細胞減少用G-CSF（2-5μg/kg/d），血小板減少用IL-11（25-50μg/kg/d）或TPO-RA（艾曲泊帕25-50mgqd）；惡心嘔吐用5-HT3受體拮抗劑（帕洛諾司瓊0.25mg）+NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦125mgd1，80mgd2-3）。-靶向治療：EGFR-TKI皮疹（外用激素+口服多西環(huán)素）、腹瀉（洛哌丁胺）；ALK-TKI水腫（利尿劑）、肌酸激酶升高（暫停藥物）。-免疫治療：肺炎（≥2級用激素，甲潑尼龍1-2mg/kg/d）、結腸炎（腹瀉＞4次/日，激素+英夫利昔單抗）、甲狀腺功能異常（甲減用左甲狀腺素，甲亢用甲巰咪唑）。五、隨訪與監(jiān)測-術后患者：2年內每3-6個月隨訪1次（癥狀評估、胸部CT、腫瘤標志物C