腦靜脈血栓形成臨床實踐指南2023引言腦靜脈血栓形成（CerebralVenousThrombosis,CVT）作為一種特殊類型的腦血管疾病，因其相對較低的發(fā)病率、復雜多變的臨床表現(xiàn)以及潛在的嚴重后果，長期以來給臨床診療工作帶來諸多挑戰(zhàn)。盡管其總體發(fā)病率不高，但在特定人群中，如妊娠期女性、口服避孕藥使用者及存在遺傳性血栓傾向者中，其風險顯著增加。近年來，隨著神經影像學技術的飛速發(fā)展和對疾病認識的不斷深化，CVT的診斷率和治療水平均有了顯著提升。本指南旨在綜合當前最新的循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經驗，為神經科、急診科、影像科及相關學科醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且具有實用價值的CVT診療策略，以期進一步改善患者預后，降低致殘率和死亡率。一、概述與流行病學特點腦靜脈血栓形成，顧名思義，是指腦靜脈系統(tǒng)（包括靜脈竇和腦內靜脈）內血液凝固，導致靜脈回流受阻，繼而引發(fā)腦組織淤血、水腫、顱內壓增高，嚴重時可出現(xiàn)出血性腦梗死。與動脈性腦卒中相比，CVT具有獨特的臨床和影像學特征。CVT可發(fā)生于任何年齡，但以中青年人群較為多見，女性發(fā)病率總體高于男性，這與女性特有的生理狀態(tài)（如妊娠、產褥期、口服避孕藥）密切相關。在不同年齡段，其病因構成亦有所差異。盡管具體的流行病學數(shù)據(jù)因地域、研究人群而異，但總體而言，CVT仍是一種相對少見的卒中類型，約占所有腦卒中的1%不到。然而，其潛在的嚴重后果和可治性，使得對其保持高度警惕至關重要。二、病因與危險因素CVT的病因紛繁復雜，猶如一個由多種因素交織而成的網絡。任何可能導致血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯或靜脈壁損傷的因素，都可能成為CVT的“催化劑”。（一）感染性因素盡管在現(xiàn)代醫(yī)學背景下，感染性因素所致的CVT比例有所下降，但仍是不可忽視的一環(huán)。頭面部感染是最常見的誘因，如中耳炎、鼻竇炎、乳突炎等，細菌或其毒素可直接侵犯靜脈壁，或通過血液播散引發(fā)血栓性靜脈炎。此外，全身性感染如敗血癥也可能通過改變血液凝固狀態(tài)而誘發(fā)CVT。（二）非感染性因素非感染性因素構成了CVT病因的主體，范圍廣泛。1.遺傳性血栓形成傾向：這是一組由于基因突變導致凝血、抗凝或纖溶系統(tǒng)失衡的疾病，如因子VLeiden突變、凝血酶原基因突變、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏等。此類患者往往具有血栓形成的家族史或反復血栓事件的特點。2.獲得性血栓形成傾向：*妊娠與產褥期：妊娠期女性體內凝血因子水平升高，抗凝物質相對減少，加之子宮增大對靜脈的壓迫，使得CVT風險顯著增加，尤其是在產褥早期。*口服避孕藥與激素替代治療：含雌激素的藥物可增加血液黏稠度，誘發(fā)高凝狀態(tài)，是年輕女性CVT的重要危險因素。*惡性腫瘤：腫瘤細胞可直接侵犯靜脈，或通過釋放促凝物質、引發(fā)副腫瘤綜合征等多種機制導致血栓形成，即所謂的“癌栓”。*血液系統(tǒng)疾病：如真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等，可因血液成分改變或血流動力學異常而促發(fā)血栓。*自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等，其自身抗體可直接作用于血管內皮或凝血系統(tǒng)，導致血栓事件。3.血液淤滯與靜脈壁損傷：如脫水、長期臥床、頭頸部外傷或手術、中心靜脈置管等，均可直接或間接影響靜脈血流或損傷靜脈壁。4.其他：如惡病質、嚴重燒傷、某些藥物（如促紅細胞生成素）等。在臨床實踐中，多數(shù)CVT患者往往存在一種以上的危險因素，這些因素相互疊加，共同增加了血栓形成的風險。因此，對CVT患者進行全面的病因篩查，對于指導治療和預防復發(fā)至關重要。三、臨床表現(xiàn)CVT的臨床表現(xiàn)猶如一幅變幻莫測的畫卷，缺乏特異性，極易與其他神經系統(tǒng)疾病混淆。其癥狀和體征主要取決于血栓形成的部位、范圍、進展速度以及是否合并出血或梗死。（一）常見癥狀與體征1.頭痛：這是CVT最常見的首發(fā)癥狀，發(fā)生率極高。頭痛的性質多樣，可為脹痛、鈍痛、搏動性痛，也可表現(xiàn)為劇烈的霹靂樣頭痛，后者需警惕蛛網膜下腔出血。頭痛通常持續(xù)存在，可伴有惡心、嘔吐，與顱內壓增高相關。2.顱內壓增高：除頭痛外，還可出現(xiàn)視神經乳頭水腫、視力模糊、復視等。嚴重者可出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝。3.癲癇發(fā)作：可為部分性發(fā)作或全面性強直-陣攣發(fā)作，尤其多見于皮層靜脈血栓形成或合并出血性梗死的患者。4.局灶性神經功能缺損：根據(jù)受累靜脈引流區(qū)域的不同，可出現(xiàn)相應的神經功能障礙，如肢體無力、感覺異常、言語障礙、視野缺損等。例如，上矢狀竇血栓形成可出現(xiàn)下肢癱瘓、大小便功能障礙；橫竇、乙狀竇血栓形成可出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、共濟失調等。5.意識障礙：可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意識改變，提示病情較重，可能存在廣泛的腦組織受累或嚴重的顱內壓增高。（二）特殊類型表現(xiàn)部分CVT患者可表現(xiàn)為一些特殊的臨床綜合征，如孤立性頭痛、良性顱內壓增高綜合征等，增加了診斷的難度。對于以單一癥狀起病，常規(guī)檢查難以解釋的患者，應考慮到CVT的可能。四、輔助檢查對CVT的診斷，輔助檢查猶如“火眼金睛”，能夠幫助我們撥開迷霧，看清疾病的本質。（一）血液檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)可提示感染（白細胞升高）或血液系統(tǒng)疾?。t細胞、血小板異常）。血生化檢查有助于評估肝腎功能、電解質等，為治療用藥提供參考。2.凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原、D-二聚體等。D-二聚體水平在CVT急性期通常顯著升高，但其陰性預測價值較高，若臨床高度懷疑而D-二聚體正常，需謹慎排除。3.病因學篩查：根據(jù)臨床線索，選擇性進行感染指標（如CRP、降鈣素原、血培養(yǎng)）、腫瘤標志物、自身抗體（如抗核抗體、抗磷脂抗體）、遺傳性血栓傾向相關檢查（如因子VLeiden、凝血酶原基因等）。（二）影像學檢查影像學檢查是確診CVT的“基石”。1.頭顱計算機斷層掃描（CT）與CT靜脈成像（CTV）：CT平掃快捷方便，是急診首選的影像學檢查。雖然其對CVT的直接征象（如靜脈竇內高密度血栓，即“條索征”或“高密度三角征”）檢出率不高且受多種因素影響，但可發(fā)現(xiàn)CVT的間接征象，如腦水腫、腦出血（尤其是皮層或皮層下出血）、靜脈性梗死等。CTV通過靜脈注射造影劑，可清晰顯示靜脈竇的充盈缺損、狹窄或閉塞，對診斷具有較高價值，且能同時評估腦實質情況。2.頭顱磁共振成像（MRI）與磁共振靜脈成像（MRV）：MRI結合MRV是目前診斷CVT的首選影像學方法，敏感性和特異性均優(yōu)于CT/CTV。MRI可直接顯示血栓的信號變化：急性期（數(shù)天內）血栓在T1WI呈等信號，T2WI呈低信號；亞急性期（數(shù)天至數(shù)周）T1WI和T2WI均呈高信號，此期診斷最為明確。MRV則通過顯示靜脈竇血流信號的缺失或減弱來反映血栓形成，其表現(xiàn)與CTV類似，但無輻射，更適用于孕婦和兒童。3.數(shù)字減影血管造影（DSA）：曾被視為診斷CVT的“金標準”，可動態(tài)顯示靜脈竇的充盈、排空情況及側支循環(huán)。但由于其有創(chuàng)性，目前主要用于MRI/MRV或CTV診斷不明確，或考慮行血管內介入治療的患者。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷思路CVT的診斷需要將臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學發(fā)現(xiàn)有機結合。當患者出現(xiàn)以下情況時，應高度懷疑CVT的可能：*不明原因的頭痛，尤其是伴有顱內壓增高表現(xiàn)或神經系統(tǒng)局灶體征者。*出現(xiàn)難以解釋的癲癇發(fā)作或意識障礙。*影像學檢查發(fā)現(xiàn)皮層或皮層下出血，或不符合動脈分布區(qū)的梗死灶。*存在CVT相關危險因素的患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。確診則依賴于MRI/MRV或CTV顯示靜脈竇或腦內靜脈的血栓直接征象。（二）鑒別診斷CVT的鑒別診斷范圍較廣，需根據(jù)主要臨床表現(xiàn)進行針對性鑒別。1.動脈性腦卒中：急性起病，神經功能缺損符合腦動脈供血區(qū)分布，頭顱CT/MRI可發(fā)現(xiàn)動脈性梗死灶，DSA可顯示動脈閉塞或狹窄。2.顱內感染：如腦膜炎、腦炎，常伴有發(fā)熱等全身感染中毒癥狀，腦脊液檢查可助鑒別。3.原發(fā)性顱內腫瘤或轉移瘤：病程相對較長，影像學可見占位效應明顯的腫塊影。4.良性顱內壓增高癥：主要表現(xiàn)為頭痛、視神經乳頭水腫，但無明確的神經系統(tǒng)局灶體征，影像學檢查腦實質無明顯異常，靜脈竇通常通暢。5.蛛網膜下腔出血：典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征，CT可見蛛網膜下腔高密度影，DSA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤。六、治療CVT的治療目標是盡快溶解或清除血栓，恢復靜脈回流，降低顱內壓，預防并發(fā)癥，并積極處理病因，防止復發(fā)。治療方案應個體化，根據(jù)患者的具體情況（如病因、病情嚴重程度、有無并發(fā)癥等）進行綜合考量。（一）一般治療與支持治療1.臥床休息：避免劇烈活動，以減少顱內壓波動。2.保持呼吸道通暢：對于意識障礙或吞咽困難的患者，應注意防治誤吸，必要時行氣管插管或切開。3.維持水、電解質平衡：糾正脫水，避免低鈉血癥等電解質紊亂，以維持腦內環(huán)境穩(wěn)定。4.對癥治療：*降顱壓：對于存在明顯顱內壓增高的患者，可給予甘露醇、甘油果糖等滲透性脫水劑，必要時可短期應用激素（需權衡利弊，尤其在感染性CVT時）。*抗癲癇：對于有癲癇發(fā)作的患者，應及時給予抗癲癇藥物治療。對于嚴重CVT或影像學提示有出血性梗死的患者，即使無癲癇發(fā)作，部分專家也建議預防性應用抗癲癇藥物。*止痛：對于頭痛明顯者，可給予止痛藥物緩解癥狀。（二）抗凝治療抗凝治療是CVT治療的核心，其目的是防止血栓進一步擴大，促進血栓溶解，并預防肺栓塞等全身血栓栓塞事件。1.啟動時機：一旦確診CVT，若無明確禁忌證（如嚴重的活動性出血、血小板嚴重減少等），應盡早啟動抗凝治療。即使合并顱內出血，在排除其他出血原因、評估出血風險后，多數(shù)情況下仍建議進行抗凝治療，因為持續(xù)的血栓存在是出血和水腫進展的根源。2.藥物選擇：*普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）：急性期通常首先給予靜脈注射UFH或皮下注射LMWH。LMWH因其使用方便、無需頻繁監(jiān)測凝血功能、出血風險相對較低等優(yōu)點，在無嚴重腎功能不全的情況下更為常用。*華法林：在使用肝素類藥物病情穩(wěn)定后，可過渡到口服華法林抗凝。華法林起效慢，需與肝素類藥物重疊使用數(shù)天，直至國際標準化比值（INR）達到目標范圍（通常為2.0-3.0）。*新型口服抗凝藥（NOACs）：近年來，NOACs（如達比加群、利伐沙班等）在CVT治療中的應用證據(jù)逐漸增多，其具有起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血、藥物相互作用少等優(yōu)勢。對于非嚴重CVT且無嚴重腎功能不全的患者，在充分評估獲益與風險后，可考慮選用NOACs替代華法林。2.療程：抗凝治療的療程需根據(jù)病因和危險因素決定。*對于存在可逆性危險因素（如妊娠、口服避孕藥、感染等）的患者，在危險因素去除后，通?？鼓委煰煶虨?-6個月。*對于存在持久性危險因素（如遺傳性血栓傾向、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤等）或特發(fā)性CVT患者，抗凝療程應適當延長，部分患者可能需要終身抗凝。*對于復發(fā)性CVT患者，也應考慮長期甚至終身抗凝。（三）特殊情況下的處理1.合并腦出血：如前所述，多數(shù)合并腦出血的CVT患者仍可從抗凝治療中獲益。治療過程中需密切監(jiān)測病情變化及出血情況。2.嚴重顱內壓增高與腦疝風險：對于藥物治療無效、瀕臨腦疝的患者，可考慮行去骨瓣減壓術等外科干預，以挽救生命。3.感染性CVT：在積極抗凝治療的同時，必須針對病原體給予足量、足療程的抗感染治療，必要時需外科引流感染灶。（四）介入治療對于抗凝治療效果不佳、病情持續(xù)惡化或存在抗凝禁忌證的危重CVT患者，可考慮血管內介入治療作為補救措施。介入治療方法包括靜脈竇內接觸性溶栓、機械取栓、球囊擴張成形術及支架置入術等。然而，介入治療的療效和安全性尚需更多高質量的臨床研究證實，其應用應嚴格掌握適應證，在有經驗的中心由專業(yè)團隊實施。七、并發(fā)癥與管理CVT的并發(fā)癥可累及神經系統(tǒng)及全身多個系統(tǒng)。1.神經系統(tǒng)并發(fā)癥：*腦出血與出血性梗死：是CVT最常見也最嚴重的并發(fā)癥之一，與靜脈回流障礙導致的毛細血管破裂或靜脈性梗死繼發(fā)出血有關。治療上需平衡抗凝與出血風險。*癲癇持續(xù)狀態(tài)：可加重腦損傷和腦水腫，需積極控制。*腦積水：長期靜脈回流受阻可導致腦脊液循環(huán)障礙，引發(fā)交通性或梗阻性腦積水，嚴重者需行腦室分流術。*腦疝：是顱內壓急劇增高的嚴重后果，可危及生命，需緊急處理。2.全身并發(fā)癥：如深靜脈血栓形成、肺栓塞、感染等，需加強預防和監(jiān)測。對于并發(fā)癥的管理，應以預防為主，早期識別，及時干預，多學科協(xié)作，以改善患者預后。八、預后與隨訪CVT的預后差異較大，總體而言，經過及時診斷和規(guī)范治療，多數(shù)患者預后良好。影響預后的因素包括：患者年齡、就診時的意識狀態(tài)、血栓累及范圍、是否合并腦出血或大面積梗死、病因（如感染性CVT預后相對較差）以及治療是否及時有效等。急性期過后，患者可能遺留頭痛、癲癇、認知功能障礙、肢體活動障礙等后遺癥，需要進行長期的康復治療和隨訪。隨訪內容應包括：1.臨床評估：定期復查神經系統(tǒng)癥狀、體征恢復情況，監(jiān)測有無癲癇發(fā)作。2.影像學復查：根據(jù)病情需要，復查MRI/MRV等，評估血栓溶解情況及靜脈竇通暢程度。3.抗凝治療監(jiān)測：對于使用華法林的患者，需定期監(jiān)測INR，調整藥物劑量。對于使用NOACs或LMWH的患者，也需關注藥物療效和不良反應。4.病因復查：對于存在基礎疾?。ㄈ缒[瘤、自身免疫病等）的患者，需定期復查原發(fā)疾病的控制情況。5.預防復發(fā)教育：向患者及家屬普及CVT的相關知識，告知其危險因素，指導其如何避免誘發(fā)因素，如避免濫用避孕