七臺(tái)河市中醫(yī)院重癥疑難病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)”入院。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg。最可能的診斷是？A.急性心肌梗死B.肺栓塞C.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）D.肺炎合并呼吸衰竭2.患者女性，78歲，糖尿病史10年，因“意識(shí)模糊、尿潴留1天”入院。查體：BP160/90mmHg，血糖16.5mmol/L，腹部膨隆，無壓痛。最可能的診斷是？A.腦血管意外B.尿路感染C.糖尿病高滲性昏迷D.腎功能衰竭3.患者男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、乏力3周”入院。查體：T38.5℃，右肺下葉叩濁，呼吸音減弱。血常規(guī)：WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞占比85%。最可能的診斷是？A.支氣管哮喘B.肺結(jié)核C.肺炎鏈球菌感染D.肺栓塞4.患者女性，50歲，因“反復(fù)黑便2天”入院。查體：貧血貌，腹部柔軟，無壓痛。既往胃潰瘍病史5年。大便潛血（+++）。最可能的診斷是？A.消化道出血B.肝硬化門脈高壓C.腸系膜血管病變D.潰瘍性結(jié)腸炎5.患者男性，60歲，因“突發(fā)右上腹痛、黃疸1天”入院。查體：鞏膜黃染，皮膚黏膜出血點(diǎn)，肝肋下2cm，脾肋下1cm。血常規(guī)：Hb78g/L，PLT45×10?/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.肝炎肝硬化C.肝癌破裂出血D.敗血癥6.患者女性，35歲，因“多飲、多尿、多食1個(gè)月”入院。查體：BP130/80mmHg，血糖隨機(jī)11.2mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（++++）。最可能的診斷是？A.妊娠期糖尿病B.2型糖尿病C.1型糖尿病D.胰島素抵抗綜合征7.患者男性，28歲，因“四肢無力、吞咽困難3天”入院。查體：肌力3級(jí)，感覺正常，腦神經(jīng)檢查陰性。血鉀3.2mmol/L。最可能的診斷是？A.周期性癱瘓B.吉蘭-巴雷綜合征C.急性脊髓炎D.重癥肌無力8.患者女性，55歲，因“咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息2天”入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。肺功能檢查：FEV?/FVC<70%。最可能的診斷是？A.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）B.支氣管哮喘C.肺間質(zhì)纖維化D.肺部真菌感染9.患者男性，70歲，因“意識(shí)不清、抽搐1次”入院。查體：BP180/100mmHg，雙眼右側(cè)偏盲。最可能的診斷是？A.癲癇發(fā)作B.腦出血C.腦梗死D.高血壓腦病10.患者女性，40歲，因“反復(fù)低熱、盜汗、體重下降3個(gè)月”入院。查體：淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下1cm。血沉增快。最可能的診斷是？A.結(jié)核病B.淋巴瘤C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.感染性心內(nèi)膜炎二、多選題（每題3分，共10題）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛”入院。查體：雙肺呼吸音減弱，心音低鈍。血?dú)夥治觯篜aO?50mmHg，PaCO?70mmHg?？赡艿牟∫虬?？A.肺栓塞B.心肌梗死C.肺炎D.氣胸E.嚴(yán)重哮喘2.患者女性，45歲，因“發(fā)熱、尿頻、尿痛”入院。查體：恥骨上壓痛。尿常規(guī)：WBC15/HPF，紅細(xì)胞5/HPF。可能的診斷包括？A.尿路感染B.腎盂腎炎C.膀胱炎D.腎結(jié)核E.腎結(jié)石3.患者男性，60歲，因“意識(shí)模糊、行為異常1天”入院。查體：BP150/90mmHg，血糖15mmol/L?？赡艿牟∫虬ǎ緼.糖尿病酮癥酸中毒B.腦血管意外C.敗血癥D.肝性腦病E.尿毒癥4.患者女性，50歲，因“咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱”入院。查體：右肺下葉叩濁，呼吸音減弱。可能的診斷包括？A.肺炎鏈球菌感染B.肺結(jié)核C.肺炎支原體感染D.肺部真菌感染E.肺癌伴感染5.患者男性，70歲，因“腹脹、嘔吐、尿少”入院。查體：BP90/60mmHg，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性?？赡艿脑\斷包括？A.肝硬化腹水B.腎功能衰竭C.胰腺炎D.門靜脈血栓E.胃腸道穿孔6.患者女性，35歲，因“反復(fù)黑便、頭暈”入院。查體：貧血貌，心率110次/分?？赡艿脑\斷包括？A.消化道潰瘍B.肝硬化食管胃底靜脈曲張C.腸系膜動(dòng)脈栓塞D.胰腺炎E.腸道腫瘤7.患者男性，55歲，因“雙下肢無力、麻木”入院。查體：肌力4級(jí)，感覺減退，腱反射減弱?？赡艿脑\斷包括？A.急性脊髓炎B.吉蘭-巴雷綜合征C.周期性癱瘓D.脊髓血管畸形E.神經(jīng)根病變8.患者女性，45歲，因“咳嗽、咳痰、喘息10年”入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音?？赡艿脑\斷包括？A.支氣管哮喘B.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）C.肺間質(zhì)纖維化D.支氣管擴(kuò)張E.肺部真菌感染9.患者男性，60歲，因“意識(shí)模糊、行為異常、抽搐”入院。查體：BP180/100mmHg，右側(cè)偏癱?？赡艿脑\斷包括？A.腦出血B.腦梗死C.癲癇持續(xù)狀態(tài)D.高血壓腦病E.腦腫瘤10.患者女性，50歲，因“發(fā)熱、乏力、體重下降3個(gè)月”入院。查體：淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下1cm?？赡艿脑\斷包括？A.結(jié)核病B.淋巴瘤C.白血病D.感染性心內(nèi)膜炎E.慢性炎癥性疾病三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者男性，65歲，吸煙史30年。因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)”入院。查體：BP90/60mmHg，心率120次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg。心電圖：ST段抬高。問題：請(qǐng)寫出該患者的診斷、鑒別診斷及初步治療方案。2.病例：患者女性，78歲，糖尿病史10年。因“意識(shí)模糊、尿潴留1天”入院。查體：BP160/90mmHg，血糖16.5mmol/L，腹部膨隆，無壓痛。問題：請(qǐng)寫出該患者的診斷、鑒別診斷及初步治療方案。3.病例：患者男性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、乏力3周”入院。查體：T38.5℃，右肺下葉叩濁，呼吸音減弱。血常規(guī)：WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞占比85%。問題：請(qǐng)寫出該患者的診斷、鑒別診斷及初步治療方案。4.病例：患者女性，50歲，因“反復(fù)黑便2天”入院。查體：貧血貌，腹部柔軟，無壓痛。既往胃潰瘍病史5年。大便潛血（+++）。問題：請(qǐng)寫出該患者的診斷、鑒別診斷及初步治療方案。5.病例：患者男性，60歲，因“突發(fā)右上腹痛、黃疸1天”入院。查體：鞏膜黃染，皮膚黏膜出血點(diǎn)，肝肋下2cm，脾肋下1cm。血常規(guī)：Hb78g/L，PLT45×10?/L。問題：請(qǐng)寫出該患者的診斷、鑒別診斷及初步治療方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者突發(fā)呼吸困難、胸痛，低血壓，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和高碳酸血癥，符合急性肺栓塞表現(xiàn)。2.C解析：老年糖尿病患者，高血糖，意識(shí)模糊，符合糖尿病高滲性昏迷特征。3.B解析：低熱、咳嗽、右肺下葉叩濁，血常規(guī)提示感染，符合肺結(jié)核表現(xiàn)。4.A解析：胃潰瘍病史，黑便潛血陽性，符合消化道出血特征。5.C解析：右上腹痛、黃疸、肝脾腫大、貧血、血小板減少，符合肝癌破裂出血表現(xiàn)。6.B解析：中青年起病，多飲多尿多食，尿糖陽性，符合2型糖尿病特征。7.A解析：四肢無力、低鉀血癥，符合周期性癱瘓表現(xiàn)。8.A解析：慢性咳嗽咳痰史，喘息，肺功能FEV?/FVC<70%，符合COPD表現(xiàn)。9.B解析：老年患者，高血壓，意識(shí)不清，右側(cè)偏盲，符合腦出血表現(xiàn)。10.A解析：低熱、盜汗、體重下降，淺表淋巴結(jié)腫大，血沉增快，符合結(jié)核病表現(xiàn)。二、多選題答案與解析1.A,B,C解析：肺栓塞、心肌梗死、肺炎均可導(dǎo)致呼吸困難、胸痛和低氧血癥。氣胸多表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛和呼吸困難，但低氧血癥不典型。2.A,B,C解析：尿頻尿痛、恥骨上壓痛、尿常規(guī)異常，符合尿路感染、腎盂腎炎、膀胱炎表現(xiàn)。腎結(jié)核多表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀和血尿。腎結(jié)石可引起腰痛和血尿，但尿路刺激癥狀不明顯。3.A,B,D解析：高血糖、意識(shí)模糊，符合糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外、肝性腦病表現(xiàn)。敗血癥多表現(xiàn)為發(fā)熱、感染灶和器官功能衰竭，尿毒癥多見于腎功能衰竭患者。4.A,B,C解析：咳嗽咳痰、右肺下葉叩濁，符合肺炎鏈球菌感染、肺結(jié)核、肺炎支原體感染表現(xiàn)。肺部真菌感染多見于免疫功能低下患者。肺癌伴感染多表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽咳痰和咯血。5.A,B,D解析：腹脹、嘔吐、尿少、腹水，符合肝硬化腹水、腎功能衰竭、門靜脈血栓表現(xiàn)。胰腺炎多表現(xiàn)為上腹痛和發(fā)熱。胃腸道穿孔多表現(xiàn)為突發(fā)劇痛和腹膜炎體征。6.A,B,C解析：反復(fù)黑便、頭暈，符合消化道潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、腸系膜動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)。胰腺炎多表現(xiàn)為上腹痛和黃疸。腸道腫瘤多表現(xiàn)為便血和貧血。7.A,B,E解析：雙下肢無力麻木，肌力下降，感覺減退，腱反射減弱，符合急性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征、神經(jīng)根病變表現(xiàn)。周期性癱瘓多表現(xiàn)為間歇性肌無力。脊髓血管畸形多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性加重。8.A,B,D解析：咳嗽咳痰、喘息、雙肺哮鳴音，符合支氣管哮喘、COPD、支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。肺間質(zhì)纖維化多表現(xiàn)為干咳和進(jìn)行性呼吸困難。肺部真菌感染多見于免疫功能低下患者。9.A,B,D解析：意識(shí)模糊、行為異常、抽搐、高血壓，符合腦出血、腦梗死、高血壓腦病表現(xiàn)。癲癇持續(xù)狀態(tài)多表現(xiàn)為發(fā)作性抽搐，無偏癱。腦腫瘤多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性加重。10.A,B,C解析：發(fā)熱、乏力、體重下降、淺表淋巴結(jié)腫大，符合結(jié)核病、白血病、淋巴瘤表現(xiàn)。感染性心內(nèi)膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音和栓塞癥狀。慢性炎癥性疾病多表現(xiàn)為長期低熱和器官功能異常。三、案例分析題答案與解析1.診斷：急性肺栓塞（合并右心功能不全）鑒別診斷：-急性心肌梗死-主動(dòng)脈夾層-肺炎伴呼吸衰竭-肺動(dòng)脈高壓初步治療方案：-抗凝治療（低分子肝素）-吸氧、無創(chuàng)通氣-抗生素（若合并感染）-監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)溶栓治療2.診斷：糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷：-腦血管意外-乳酸性酸中毒-敗血癥初步治療方案：-快速補(bǔ)液（生理鹽水）-胰島素治療-監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、腎功能-對(duì)癥治療（如感染控制）3.診斷：肺結(jié)核（伴感染）鑒別診斷：-肺炎鏈球菌感染-肺炎支原體感染-肺真菌感染初步治療方案：-抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺）-吸氧、對(duì)癥支持治療-監(jiān)測(cè)肝腎功能和不良反