新生兒敗血癥休克護(hù)理查房記錄一、疾病介紹新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌或真菌等病原體侵入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而造成的全身性感染。新生兒敗血癥休克則是在敗血癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)的循環(huán)衰竭狀態(tài)，是新生兒期嚴(yán)重的急危重癥，病情進(jìn)展迅速，病死率較高。其主要病理生理改變?yōu)橛行аh(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙。新生兒由于免疫系統(tǒng)尚未成熟，皮膚黏膜屏障功能差，極易發(fā)生感染，一旦引發(fā)敗血癥，若未及時(shí)控制，很容易發(fā)展為休克，需要及時(shí)診斷和積極治療護(hù)理。二、病史簡(jiǎn)介患兒張某，男，出生10天，因“發(fā)熱伴精神萎靡2天，加重1天”入院?；純合礕1P1，胎齡38周，順產(chǎn)娩出，出生體重3.2kg，出生時(shí)無窒息史，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。母乳喂養(yǎng)，吃奶可。2天前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，家長(zhǎng)未予特殊處理，自行物理降溫后體溫可短暫下降，但不久又再次升高。同時(shí)，患兒出現(xiàn)精神萎靡，吃奶量較前減少，哭聲減弱。1天前，患兒病情加重，體溫持續(xù)在39℃左右，物理降溫效果不佳，且出現(xiàn)嗜睡，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，家長(zhǎng)遂急送我院就診。入院查體：T39.2℃，P180次/分，R60次/分，BP55/35mmHg。神志模糊，反應(yīng)差，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒。前囟平軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率180次/分，律齊，心音稍低鈍。腹軟，肝脾未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞25×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，C反應(yīng)蛋白60mg/L。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。血?dú)夥治觯簆H7.20，PaCO?35mmHg，PaO?60mmHg，BE-10mmol/L。凝血功能：PT18秒，APTT50秒。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患兒張某目前神志仍模糊，反應(yīng)極差，處于嗜睡狀態(tài)。體溫38.8℃，仍有發(fā)熱，但較入院時(shí)有所下降。脈搏170次/分，呼吸55次/分，血壓60/40mmHg，血壓較入院時(shí)略有回升，但仍處于較低水平。體重3.1kg，較出生時(shí)略有下降，可能與進(jìn)食減少及疾病消耗有關(guān)。（二）皮膚黏膜患兒面色仍蒼白，口唇輕度發(fā)紺，四肢末梢較入院時(shí)轉(zhuǎn)暖，但仍有輕度發(fā)花。皮膚彈性較差，未見明顯皮疹及出血點(diǎn)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒，較入院時(shí)有所改善。（三）呼吸系統(tǒng)呼吸頻率55次/分，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5L/min，血氧飽和度維持在90%-92%。（四）循環(huán)系統(tǒng)心率170次/分，律齊，心音較前有力。四肢末梢循環(huán)較前改善，股動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。（五）消化系統(tǒng)患兒仍拒奶，無嘔吐、腹脹，大便為黃色稀便，每日2次，尿量較少，約每小時(shí)0.5ml/kg。（六）神經(jīng)系統(tǒng)神志模糊，嗜睡，對(duì)刺激反應(yīng)差，前囟平軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。（七）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞20×10?/L，中性粒細(xì)胞80%，C反應(yīng)蛋白45mg/L，較入院時(shí)有所下降。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?38mmHg，PaO?70mmHg，BE-6mmol/L，酸堿失衡較前糾正。凝血功能：PT16秒，APTT45秒，較前有所改善。四、護(hù)理問題體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。患兒入院時(shí)及目前仍有發(fā)熱，體溫未恢復(fù)正常。組織灌注不足：與敗血癥導(dǎo)致的休克有關(guān)?；純捍嬖谘獕旱?、四肢末梢循環(huán)差、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。氣體交換受損：與休克導(dǎo)致的肺灌注不足有關(guān)?；純河锌诖桨l(fā)紺、血氧飽和度偏低等情況。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與拒奶、進(jìn)食減少及疾病消耗有關(guān)?；純耗壳熬苣?，體重較出生時(shí)下降。有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與新生兒免疫系統(tǒng)不完善、感染未完全控制有關(guān)。血培養(yǎng)顯示有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，感染仍存在。潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征，與休克持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、組織灌注不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）維持體溫穩(wěn)定密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每1-2小時(shí)測(cè)量一次體溫，根據(jù)體溫情況采取相應(yīng)的降溫措施。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、減少包被等，避免使用退熱藥物，以防出現(xiàn)不良反應(yīng)。保持病室溫度在24-26℃，濕度55-65%，為患兒提供適宜的環(huán)境溫度，避免體溫波動(dòng)過大。（二）改善組織灌注迅速建立兩條靜脈通路，一條用于擴(kuò)容，另一條用于抗感染及其他藥物治療。遵醫(yī)囑快速輸入生理鹽水或膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，密切觀察患兒的血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和量，避免出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，維持血壓在正常范圍。使用輸液泵控制藥物輸入速度，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如心律失常、血壓波動(dòng)等。密切觀察四肢末梢循環(huán)情況，每小時(shí)觀察一次毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚溫度及顏色，記錄尿量，評(píng)估組織灌注改善情況。（三）維持有效氣體交換給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在90%-95%。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察口唇、面色發(fā)紺情況有無改善。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰。定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。（四）保證營(yíng)養(yǎng)供給由于患兒目前拒奶，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體代謝需求。待患兒病情穩(wěn)定、食欲好轉(zhuǎn)后，逐漸過渡到母乳喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)少量多次，避免嗆奶，觀察患兒進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無嘔吐、腹脹等。（五）預(yù)防感染擴(kuò)散嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，包括靜脈穿刺、吸痰、換尿布等操作，避免交叉感染。保持患兒皮膚清潔干燥，勤換尿布，避免皮膚破損。定期對(duì)患兒的臍部、口腔等部位進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染加重。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉等。（六）密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每30分鐘至1小時(shí)測(cè)量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患兒的神志、瞳孔變化，有無抽搐、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察有無黃疸、少尿或無尿等肝腎功能損害的表現(xiàn)。做好護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患兒的病情變化、治療措施及護(hù)理效果。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因新生兒敗血癥引發(fā)休克入院，入院時(shí)病情較重，存在高熱、組織灌注不足、氣體交換受損等問題。經(jīng)過積極的抗感染、擴(kuò)容、糾正酸堿失衡、對(duì)癥支持及精心護(hù)理后，目前患兒體溫有所下降，血壓較前回升，四肢末梢循環(huán)改善，血?dú)夥治鼋Y(jié)果好轉(zhuǎn)，但仍處于病情恢復(fù)期，需要繼續(xù)密切觀察和治療護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，療程根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及病情而定。繼續(xù)維持靜脈輸液，根據(jù)患兒的血壓、尿量、血?dú)夥治龅惹闆r調(diào)整輸液速度和種類，逐漸減少血管活性藥物的用量。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每2小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察神志、瞳孔、四肢末梢循環(huán)及尿量變化。待患兒病情