2025年護(hù)理文件書寫規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.護(hù)理文件書寫中，體溫單物理降溫后復(fù)測(cè)體溫的記錄方式正確的是（）A.在降溫前體溫同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅色虛線連接至降溫前體溫B.在降溫前體溫下一縱格以藍(lán)圈“○”表示，并用藍(lán)色虛線連接至降溫前體溫C.在降溫前體溫同一縱格內(nèi)以藍(lán)圈“○”表示，并用藍(lán)色實(shí)線連接至降溫前體溫D.在降溫前體溫下一縱格以紅圈“○”表示，并用紅色實(shí)線連接至降溫前體溫答案：A2.2025年版規(guī)范要求，護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.健康問(wèn)題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.效果評(píng)價(jià)（Outcome）D.護(hù)理目標(biāo)（Objective）答案：C3.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)需進(jìn)行雙重身份認(rèn)證，認(rèn)證方式不包括（）A.指紋識(shí)別B.工號(hào)+動(dòng)態(tài)密碼C.人臉識(shí)別D.紙質(zhì)簽名代認(rèn)證答案：D4.手術(shù)護(hù)理記錄中，術(shù)中輸血的記錄內(nèi)容不包括（）A.血型、血制品類型B.輸血開始及結(jié)束時(shí)間C.輸血前體溫D.患者輸血反應(yīng)答案：C5.新生兒體溫單中，體重記錄的頻次要求是（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.按需記錄答案：A6.護(hù)理文件中，搶救記錄的完成時(shí)間應(yīng)為搶救結(jié)束后（）A.30分鐘內(nèi)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.6小時(shí)內(nèi)答案：D7.體溫單中，大便次數(shù)記錄“※”代表（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉D.灌腸后排便答案：B8.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單中，“停止時(shí)間”的填寫要求是（）A.護(hù)士執(zhí)行停止操作的時(shí)間B.醫(yī)生開具停止醫(yī)囑的時(shí)間C.患者實(shí)際停止治療的時(shí)間D.病房統(tǒng)一核對(duì)的時(shí)間答案：B9.危重癥患者護(hù)理記錄中，生命體征的記錄頻次應(yīng)為（）A.每1小時(shí)1次B.每2小時(shí)1次C.每30分鐘1次D.根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整答案：D10.電子護(hù)理病歷歸檔后，非授權(quán)人員調(diào)閱需經(jīng)（）A.科室護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)B.護(hù)理部主任批準(zhǔn)C.醫(yī)務(wù)科備案D.患者或其代理人同意答案：D11.護(hù)理記錄中，患者自述“胸口壓榨性疼痛30分鐘”的正確記錄方式是（）A.“患者主訴胸口壓榨性疼痛30分鐘”B.“患者訴胸口壓榨性疼痛30分鐘”C.“患者說(shuō)胸口壓榨性疼痛30分鐘”D.“患者稱胸口壓榨性疼痛30分鐘”答案：B12.體溫單中，脈搏與體溫重疊時(shí)的繪制方法是（）A.先繪制體溫符號(hào)，再在其上方以紅“●”表示脈搏B.先繪制脈搏符號(hào)，再在其上方以藍(lán)“○”表示體溫C.體溫符號(hào)用藍(lán)筆，脈搏符號(hào)用紅筆，重疊處不覆蓋D.脈搏符號(hào)用紅筆圈于體溫符號(hào)外答案：A13.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)應(yīng)在（）A.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后四次清點(diǎn)B.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次清點(diǎn)C.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前兩次清點(diǎn)D.僅手術(shù)開始前一次清點(diǎn)答案：A14.出院護(hù)理記錄中，“健康指導(dǎo)”部分需包含（）A.醫(yī)院周邊交通路線B.藥物名稱、劑量及不良反應(yīng)C.護(hù)士個(gè)人聯(lián)系方式D.醫(yī)保報(bào)銷流程答案：B15.護(hù)理文件書寫中，“mmHg”與“kPa”的換算記錄要求是（）A.僅記錄mmHg數(shù)值B.僅記錄kPa數(shù)值C.同時(shí)記錄兩種單位數(shù)值D.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定選擇一種單位記錄答案：D16.電子護(hù)理病歷中，修改已歸檔記錄需（）A.直接覆蓋原記錄B.保留修改痕跡，注明修改時(shí)間、修改人及修改理由C.刪除原記錄后重新錄入D.經(jīng)科室討論后統(tǒng)一修改答案：B17.新生兒Apgar評(píng)分記錄應(yīng)在（）A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后5分鐘、10分鐘、15分鐘C.出生后1分鐘、3分鐘、5分鐘D.出生后即刻、5分鐘、10分鐘答案：A18.護(hù)理記錄中，“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”應(yīng)在（）A.入院時(shí)、病情變化時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估B.僅入院時(shí)評(píng)估C.每周評(píng)估1次D.每月評(píng)估1次答案：A19.體溫單中，“手術(shù)（操作）后天數(shù)”的記錄起始時(shí)間為（）A.手術(shù)結(jié)束返回病房時(shí)間B.手術(shù)開始時(shí)間C.麻醉開始時(shí)間D.患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間答案：A20.護(hù)理文件保存期限中，門（急）診護(hù)理記錄保存時(shí)間為（）A.至少15年B.至少10年C.至少5年D.至少3年答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文件書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷除外）D.上級(jí)護(hù)士可代下級(jí)護(hù)士簽名答案：ABC2.體溫單中需要繪制的內(nèi)容包括（）A.體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）B.血壓（BP）、體重C.出入量、大便次數(shù)D.手術(shù)（操作）后天數(shù)答案：ABCD3.護(hù)理記錄單（PIO模式）的內(nèi)容應(yīng)包含（）A.患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題B.針對(duì)問(wèn)題采取的護(hù)理措施C.措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)D.醫(yī)生開具的藥物處方答案：ABC4.電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢(shì)包括（）A.提高記錄效率B.減少書寫錯(cuò)誤C.支持?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析D.完全替代紙質(zhì)記錄答案：ABC5.手術(shù)護(hù)理記錄中需記錄的術(shù)中用藥包括（）A.麻醉用藥B.抗生素C.止血藥D.患者自帶藥品答案：ABCD6.出院護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.住院期間護(hù)理總結(jié)B.出院時(shí)患者狀況C.健康教育內(nèi)容D.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)價(jià)答案：ABC7.護(hù)理文件中禁止出現(xiàn)的內(nèi)容包括（）A.主觀臆斷性描述（如“患者肯定是焦慮”）B.模糊性語(yǔ)句（如“大致正?！保〤.醫(yī)護(hù)人員之間的爭(zhēng)議性對(duì)話D.患者隱私信息（如身份證號(hào)）答案：ABCD8.體溫單中“灌腸”的記錄方式正確的是（）A.灌腸后排便1次記錄為“1/E”B.灌腸后未排便記錄為“0/E”C.自行排便1次+灌腸后排便2次記錄為“12/E”D.灌腸2次后排便3次記錄為“3/2E”答案：ABC9.護(hù)理文件質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)包括（）A.記錄的及時(shí)性B.內(nèi)容的完整性C.術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性D.簽名的真實(shí)性答案：ABCD10.新生兒護(hù)理記錄需特別關(guān)注的內(nèi)容包括（）A.出生體重、身長(zhǎng)B.臍部情況、皮膚顏色C.喂養(yǎng)方式及奶量D.預(yù)防接種情況答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文件書寫中，錯(cuò)字可使用修正液覆蓋后重新書寫。（）答案：×（應(yīng)劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，在上方填寫正確內(nèi)容并簽名）2.電子護(hù)理病歷中，護(hù)士可使用他人賬號(hào)登錄進(jìn)行記錄。（）答案：×（需使用本人賬號(hào)，禁止借用或共用賬號(hào)）3.體溫單中，物理降溫后體溫與降溫前體溫應(yīng)用紅色虛線連接。（）答案：√4.護(hù)理記錄中，“患者訴疼痛”比“患者主訴疼痛”更符合規(guī)范。（）答案：√（“訴”為規(guī)范用語(yǔ)，“主訴”為醫(yī)療術(shù)語(yǔ)）5.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)立即記錄“清點(diǎn)不符”，并報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。（）答案：√6.出院護(hù)理記錄中可記錄“患者康復(fù)出院”，無(wú)需具體描述癥狀緩解情況。（）答案：×（需具體記錄生命體征、癥狀、體征等客觀指標(biāo)）7.電子護(hù)理病歷歸檔后，任何修改都應(yīng)保留原記錄痕跡。（）答案：√8.新生兒體溫單中，體重應(yīng)記錄至小數(shù)點(diǎn)后1位（如3.2kg）。（）答案：√9.護(hù)理記錄中，“患者拒絕測(cè)量血壓”需記錄拒絕原因及溝通情況。（）答案：√10.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單中，停止時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生開具停止醫(yī)囑的時(shí)間一致。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述2025年護(hù)理文件書寫規(guī)范中“客觀真實(shí)”的具體要求。答案：①記錄內(nèi)容須基于護(hù)士直接觀察或獲取的客觀信息；②避免主觀判斷（如“患者情緒差”應(yīng)改為“患者流淚，自述‘心情低落’”）；③引用患者語(yǔ)言需使用引號(hào)（如“患者訴‘傷口刺痛，評(píng)分6分’”）；④數(shù)據(jù)記錄精確到規(guī)范單位（如血壓記錄至mmHg，體溫記錄至0.1℃）。2.列舉體溫單中“呼吸（R）”的繪制規(guī)范。答案：①用藍(lán)筆以“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線連接；②同一時(shí)間點(diǎn)呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸符號(hào)繪制于脈搏符號(hào)上方；③使用呼吸機(jī)患者呼吸符號(hào)以“○”表示，用藍(lán)筆繪制；④呼吸次數(shù)為“0”時(shí)記錄“0”，不可空白。3.說(shuō)明護(hù)理記錄中“五及時(shí)”原則的具體內(nèi)容。答案：①及時(shí)評(píng)估：入院、病情變化時(shí)立即評(píng)估；②及時(shí)記錄：護(hù)理措施實(shí)施后30分鐘內(nèi)完成記錄（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；③及時(shí)更新：患者狀態(tài)變化時(shí)立即更新記錄；④及時(shí)反饋：異常情況記錄后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并記錄反饋結(jié)果；⑤及時(shí)歸檔：出院/轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成電子病歷歸檔。4.簡(jiǎn)述手術(shù)護(hù)理記錄中“三方核查”的內(nèi)容及記錄要求。答案：三方核查指手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息。記錄要求：①核查時(shí)間（手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、患者離開手術(shù)室前）；②核查內(nèi)容（患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)中用藥/輸血情況、器械清點(diǎn)結(jié)果）；③三方簽名確認(rèn)（手寫或電子簽名）。5.電子護(hù)理病歷與紙質(zhì)護(hù)理文件的協(xié)同管理要求有哪些？答案：①電子病歷為主，紙質(zhì)文件作為補(bǔ)充（如急診搶救時(shí)的臨時(shí)記錄）；②紙質(zhì)記錄需在24小時(shí)內(nèi)錄入電子系統(tǒng)并歸檔；③電子與紙質(zhì)記錄內(nèi)容需一致，不一致時(shí)以電子記錄為準(zhǔn)（經(jīng)雙人核對(duì)確認(rèn)）；④紙質(zhì)文件保存期限與電子病歷相同（門診至少5年，住院至少30年）；⑤電子病歷需具備防篡改功能，紙質(zhì)文件禁止隨意涂改。五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：某患者，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，2025年3月10日10:00入院。責(zé)任護(hù)士小王于10:15完成首次護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者神清，痛苦面容，訴心前區(qū)壓榨性疼痛，評(píng)分7分。BP150/95mmHg，HR105次/分，R22次/分，SPO?92%。遵醫(yī)囑予吸氧4L/min，舌下含服硝酸甘油0.5mg。10:30患者疼痛稍緩解，評(píng)分5分，BP135/85mmHg，HR90次/分，SPO?95%?！眴?wèn)題：分析該護(hù)理記錄的規(guī)范之處與改進(jìn)建議。答案：規(guī)范之處：①記錄了患者主訴（“心前區(qū)壓榨性疼痛，評(píng)分7分”）；②客觀記錄生命體征及變化（BP、HR、SPO?數(shù)值及前后對(duì)比）；③記錄了護(hù)理措施（吸氧、用藥）及效果評(píng)價(jià)（疼痛評(píng)分降低）；④時(shí)間記錄具體到分鐘（10:15、10:30）。改進(jìn)建議：①補(bǔ)充疼痛部位（如“胸骨中下段”）；②記錄硝酸甘油的給藥途徑（“舌下含服”已記錄，可保留）；③增加患者用藥后的反應(yīng)（如“未訴頭暈、頭痛等不適”）；④記錄吸氧的具體方式（“鼻導(dǎo)管吸氧”或“面罩吸氧”）；⑤若患者有既往史（如高血壓、糖尿?。?，需在首次記錄中簡(jiǎn)要提及。案例2（15分）：2025年5月8日，某外科病房護(hù)士小李在整理醫(yī)囑執(zhí)行單時(shí)發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生于5月7日16:00開具“頭孢呋辛1.5givgttq8h”，護(hù)士小張于16:30執(zhí)行第一次，18:00醫(yī)生開具“停止頭孢呋辛”，但執(zhí)行單中未記錄停止時(shí)間及簽名。同時(shí)，體溫單中5月7日14:00體溫記錄為“38.5℃”（藍(lán)筆繪制），16:00物理降溫后復(fù)測(cè)體溫37.2℃，小李發(fā)現(xiàn)兩個(gè)體溫點(diǎn)之間未用虛線連接。問(wèn)題：（1）醫(yī)囑執(zhí)行單存在哪些問(wèn)題？應(yīng)如何糾正？（2）體溫單繪制存在哪些錯(cuò)誤？正確繪制方法是什么？答案：（1）醫(yī)囑執(zhí)行單問(wèn)題及糾正：?jiǎn)栴}：①停止醫(yī)囑未記錄停止時(shí)間（應(yīng)為醫(yī)生開具停止醫(yī)囑的時(shí)間“5月7日18:00”）；②無(wú)執(zhí)行停止醫(yī)囑的護(hù)士簽名；③未注明停止原因（如“過(guò)敏反應(yīng)”或“醫(yī)