晉城市人民醫(yī)院病案完整性審核考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病案完整性審核的主要目的是什么？A.提高病案書寫質(zhì)量B.規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)C.便于統(tǒng)計(jì)報(bào)表D.減少病案管理人員工作量2.晉城市人民醫(yī)院規(guī)定，入院記錄必須在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)3.以下哪項(xiàng)不屬于病案完整性審核的重點(diǎn)內(nèi)容？A.病案首頁填寫是否完整B.檢驗(yàn)報(bào)告是否全部附上C.醫(yī)囑執(zhí)行單是否連續(xù)D.患者滿意度調(diào)查表4.病案首頁中，“入院診斷”應(yīng)填寫多少項(xiàng)？A.1項(xiàng)B.2項(xiàng)C.3項(xiàng)D.4項(xiàng)或以上5.醫(yī)囑單中，哪些醫(yī)囑需要醫(yī)師簽名？A.所有醫(yī)囑B.僅臨時(shí)醫(yī)囑C.僅長(zhǎng)期醫(yī)囑D.無需簽名6.查房記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容必須由主治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師記錄？A.患者主訴B.診療計(jì)劃C.檢查結(jié)果分析D.護(hù)士執(zhí)行情況7.病歷書寫規(guī)范中，以下哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.字跡工整，無涂改B.術(shù)語使用不規(guī)范C.邏輯清晰，條理分明D.時(shí)間記錄準(zhǔn)確8.晉城市人民醫(yī)院對(duì)病案歸檔時(shí)間的要求是？A.出院后立即歸檔B.出院后3天內(nèi)歸檔C.出院后7天內(nèi)歸檔D.出院后15天內(nèi)歸檔9.以下哪項(xiàng)屬于病案完整性審核的“漏項(xiàng)”問題？A.醫(yī)囑單缺頁B.檢驗(yàn)報(bào)告缺失C.護(hù)理記錄不連續(xù)D.患者簽名完整10.病案審核中，發(fā)現(xiàn)病歷描述與實(shí)際操作不符，應(yīng)如何處理？A.直接修改病歷B.要求醫(yī)師補(bǔ)充說明C.忽略該問題D.報(bào)告醫(yī)務(wù)科處理二、多選題（每題3分，共10題）1.病案完整性審核的主要內(nèi)容包括哪些？A.病案首頁填寫B(tài).診療記錄完整性C.檢驗(yàn)檢查報(bào)告附全D.醫(yī)囑執(zhí)行情況E.護(hù)理記錄連續(xù)性2.醫(yī)囑單中，哪些內(nèi)容需要嚴(yán)格核對(duì)？A.藥物名稱B.劑量C.使用方法D.簽名E.執(zhí)行時(shí)間3.查房記錄中，以下哪些內(nèi)容必須完整記錄？A.患者生命體征B.診療計(jì)劃調(diào)整C.醫(yī)師指導(dǎo)意見D.護(hù)理人員反饋E.患者及家屬意見4.病案首頁中，哪些信息必須準(zhǔn)確無誤？A.患者姓名B.住院號(hào)C.入院日期D.出院日期E.診斷編碼5.晉城市人民醫(yī)院對(duì)病案書寫的要求包括哪些？A.字跡工整B.術(shù)語規(guī)范C.邏輯清晰D.時(shí)間準(zhǔn)確E.無涂改6.病案完整性審核中發(fā)現(xiàn)的問題，哪些需要重點(diǎn)處理？A.病歷描述與實(shí)際不符B.檢驗(yàn)報(bào)告缺失C.醫(yī)囑執(zhí)行不連續(xù)D.護(hù)理記錄缺項(xiàng)E.病案首頁信息錯(cuò)誤7.醫(yī)囑單中，哪些情況需要醫(yī)師重新簽名？A.醫(yī)囑修改B.醫(yī)囑取消C.新增醫(yī)囑D.醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤E.醫(yī)囑調(diào)整8.查房記錄中，以下哪些內(nèi)容需要主治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師記錄？A.診療計(jì)劃B.檢查結(jié)果分析C.治療方案調(diào)整D.護(hù)理人員意見E.患者及家屬溝通9.病案歸檔時(shí)，哪些情況需要特殊處理？A.病歷缺頁B.檢驗(yàn)報(bào)告缺失C.護(hù)理記錄不連續(xù)D.醫(yī)囑執(zhí)行不完整E.病案首頁信息錯(cuò)誤10.病案完整性審核的目的是什么？A.提高病案質(zhì)量B.規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)C.便于統(tǒng)計(jì)報(bào)表D.減少醫(yī)療糾紛E.提升醫(yī)院管理效率三、判斷題（每題1分，共20題）1.病案完整性審核只需要病案管理員進(jìn)行即可。（×）2.晉城市人民醫(yī)院規(guī)定，所有病案必須使用電子病歷系統(tǒng)書寫。（√）3.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑無需簽名。（×）4.查房記錄中，護(hù)士可以代替醫(yī)師記錄查房?jī)?nèi)容。（×）5.病案首頁中的“入院診斷”必須與出院診斷一致。（×）6.檢驗(yàn)報(bào)告缺失不屬于病案完整性審核的范疇。（×）7.醫(yī)囑執(zhí)行單需要連續(xù)編號(hào)，不能中斷。（√）8.護(hù)理記錄不連續(xù)屬于病案完整性審核的“漏項(xiàng)”問題。（√）9.病案歸檔后，不得修改。（√）10.病案完整性審核的主要目的是為了減少病案管理人員工作量。（×）11.醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑無需簽名。（×）12.查房記錄中，住院醫(yī)師可以代替主治醫(yī)師記錄查房?jī)?nèi)容。（×）13.病案首頁中的“患者姓名”必須與患者身份標(biāo)識(shí)一致。（√）14.檢驗(yàn)報(bào)告缺失可以事后補(bǔ)錄。（×）15.醫(yī)囑執(zhí)行單中，執(zhí)行時(shí)間必須準(zhǔn)確記錄。（√）16.護(hù)理記錄不完整不屬于病案完整性審核的范疇。（×）17.病案歸檔后，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤可以自行修改。（×）18.病案完整性審核只需要醫(yī)務(wù)科人員進(jìn)行即可。（×）19.醫(yī)囑單中，藥物劑量錯(cuò)誤需要醫(yī)師重新簽名。（√）20.病案完整性審核的目的是為了提高病案書寫質(zhì)量。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述晉城市人民醫(yī)院病案完整性審核的主要流程。2.簡(jiǎn)述病案首頁填寫不完整可能導(dǎo)致的后果。3.簡(jiǎn)述醫(yī)囑單中哪些內(nèi)容需要嚴(yán)格核對(duì)。4.簡(jiǎn)述查房記錄中哪些內(nèi)容必須完整記錄。5.簡(jiǎn)述病案歸檔時(shí)需要注意哪些事項(xiàng)。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合晉城市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述病案完整性審核的重要性。2.結(jié)合晉城市人民醫(yī)院的病案管理要求，論述如何提高病案完整性審核的效率。答案及解析一、單選題答案及解析1.B解析：病案完整性審核的主要目的是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，避免因信息缺失導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。2.C解析：晉城市人民醫(yī)院規(guī)定，入院記錄必須在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，確保及時(shí)記錄患者病情。3.D解析：患者滿意度調(diào)查表不屬于病案完整性審核的重點(diǎn)內(nèi)容，審核主要關(guān)注病案內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。4.D解析：病案首頁中，“入院診斷”應(yīng)填寫4項(xiàng)或以上，確保全面反映患者病情。5.B解析：醫(yī)囑單中，僅臨時(shí)醫(yī)囑需要醫(yī)師簽名，長(zhǎng)期醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行后記錄即可。6.B解析：查房記錄中，診療計(jì)劃必須由主治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師記錄，確保診療方案的權(quán)威性。7.B解析：病歷書寫規(guī)范要求術(shù)語使用規(guī)范，不得使用不規(guī)范術(shù)語。8.C解析：晉城市人民醫(yī)院要求病案在出院后7天內(nèi)歸檔，確保及時(shí)整理歸檔。9.B解析：檢驗(yàn)報(bào)告缺失屬于病案完整性審核的“漏項(xiàng)”問題，必須補(bǔ)充完整。10.B解析：病案審核中，發(fā)現(xiàn)病歷描述與實(shí)際操作不符，應(yīng)要求醫(yī)師補(bǔ)充說明，確保信息準(zhǔn)確。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D、E解析：病案完整性審核的主要內(nèi)容包括病案首頁填寫、診療記錄完整性、檢驗(yàn)檢查報(bào)告附全、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄連續(xù)性。2.A、B、C、D解析：醫(yī)囑單中，藥物名稱、劑量、使用方法、簽名必須嚴(yán)格核對(duì)，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行。3.A、B、C解析：查房記錄中，患者生命體征、診療計(jì)劃調(diào)整、醫(yī)師指導(dǎo)意見必須完整記錄，確保診療過程規(guī)范。4.A、B、C、D、E解析：病案首頁中，患者姓名、住院號(hào)、入院日期、出院日期、診斷編碼必須準(zhǔn)確無誤。5.A、B、C、D、E解析：晉城市人民醫(yī)院對(duì)病案書寫的要求包括字跡工整、術(shù)語規(guī)范、邏輯清晰、時(shí)間準(zhǔn)確、無涂改。6.A、B、C、D、E解析：病案完整性審核中發(fā)現(xiàn)的問題，包括病歷描述與實(shí)際不符、檢驗(yàn)報(bào)告缺失、醫(yī)囑執(zhí)行不連續(xù)、護(hù)理記錄缺項(xiàng)、病案首頁信息錯(cuò)誤等，均需重點(diǎn)處理。7.A、B、C解析：醫(yī)囑單中，醫(yī)囑修改、取消、新增情況需要醫(yī)師重新簽名，確保醫(yī)囑變更規(guī)范。8.A、B、C解析：查房記錄中，診療計(jì)劃、檢查結(jié)果分析、治療方案調(diào)整必須由主治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師記錄。9.A、B、C、D、E解析：病案歸檔時(shí)，病歷缺頁、檢驗(yàn)報(bào)告缺失、護(hù)理記錄不連續(xù)、醫(yī)囑執(zhí)行不完整、病案首頁信息錯(cuò)誤等情況需要特殊處理。10.A、B、D、E解析：病案完整性審核的目的是提高病案質(zhì)量、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療糾紛、提升醫(yī)院管理效率。三、判斷題答案及解析1.×解析：病案完整性審核需要病案管理員、醫(yī)師、護(hù)士等多方參與，確保病案內(nèi)容完整。2.√解析：晉城市人民醫(yī)院規(guī)定，所有病案必須使用電子病歷系統(tǒng)書寫，確保病案規(guī)范化管理。3.×解析：醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑需要醫(yī)師簽名，確保醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。4.×解析：查房記錄中，必須由醫(yī)師親自記錄，不得由護(hù)士代替。5.×解析：病案首頁中的“入院診斷”可能與其他診斷不一致，需根據(jù)實(shí)際情況填寫。6.×解析：檢驗(yàn)報(bào)告缺失屬于病案完整性審核的范疇，必須補(bǔ)充完整。7.√解析：醫(yī)囑執(zhí)行單需要連續(xù)編號(hào)，不能中斷，確保醫(yī)囑執(zhí)行可追溯。8.√解析：護(hù)理記錄不連續(xù)屬于病案完整性審核的“漏項(xiàng)”問題，必須補(bǔ)充完整。9.√解析：病案歸檔后，不得隨意修改，如需修改需按流程處理。10.×解析：病案完整性審核的主要目的是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而非減少管理人員工作量。11.×解析：醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行后記錄，無需醫(yī)師簽名。12.×解析：查房記錄中，必須由醫(yī)師親自記錄，不得由住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師記錄。13.√解析：病案首頁中的“患者姓名”必須與患者身份標(biāo)識(shí)一致，確保患者信息準(zhǔn)確。14.×解析：檢驗(yàn)報(bào)告缺失不能事后補(bǔ)錄，需及時(shí)獲取完整資料。15.√解析：醫(yī)囑執(zhí)行單中，執(zhí)行時(shí)間必須準(zhǔn)確記錄，確保醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。16.×解析：護(hù)理記錄不完整屬于病案完整性審核的范疇，必須補(bǔ)充完整。17.×解析：病案歸檔后，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤需按流程處理，不得自行修改。18.×解析：病案完整性審核需要病案管理員、醫(yī)師、護(hù)士等多方參與。19.√解析：醫(yī)囑單中，藥物劑量錯(cuò)誤需要醫(yī)師重新簽名，確保醫(yī)囑變更規(guī)范。20.√解析：病案完整性審核的目的是為了提高病案書寫質(zhì)量，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.晉城市人民醫(yī)院病案完整性審核的主要流程答：病案完整性審核的主要流程包括：①接收病案→②初步檢查病案首頁填寫是否完整→③核對(duì)診療記錄是否連續(xù)→④檢查檢驗(yàn)檢查報(bào)告是否全部附上→⑤核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單是否連續(xù)→⑥檢查護(hù)理記錄是否完整→⑦發(fā)現(xiàn)問題時(shí)記錄并反饋→⑧醫(yī)師補(bǔ)充或修改→⑨最終審核通過→⑩歸檔。2.病案首頁填寫不完整可能導(dǎo)致的后果答：病案首頁填寫不完整可能導(dǎo)致：①醫(yī)療糾紛，因信息缺失導(dǎo)致診療方案不合理；②統(tǒng)計(jì)報(bào)表錯(cuò)誤，影響醫(yī)院管理決策；③審核不通過，延長(zhǎng)病案歸檔時(shí)間；④法律風(fēng)險(xiǎn)，因信息不完整可能涉及法律糾紛。3.醫(yī)囑單中哪些內(nèi)容需要嚴(yán)格核對(duì)答：醫(yī)囑單中需要嚴(yán)格核對(duì)的內(nèi)容包括：①藥物名稱；②劑量；③使用方法；④簽名；⑤執(zhí)行時(shí)間。確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤，避免用藥錯(cuò)誤。4.查房記錄中哪些內(nèi)容必須完整記錄答：查房記錄中必須完整記錄的內(nèi)容包括：①患者生命體征；②診療計(jì)劃調(diào)整；③醫(yī)師指導(dǎo)意見。確保診療過程規(guī)范，避免遺漏重要信息。5.病案歸檔時(shí)需要注意哪些事項(xiàng)答：病案歸檔時(shí)需要注意的事項(xiàng)包括：①檢查病案是否缺頁；②核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告是否齊全；③檢查護(hù)理記錄是否連續(xù)；④確認(rèn)醫(yī)囑執(zhí)行是否完整；⑤核對(duì)病案首頁信息是否準(zhǔn)確；⑥確保病案符合歸檔要求。五、論述題答案及解析1.結(jié)合晉城市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述病案完整性審核的重要性答：病案完整性審核對(duì)晉城市人民醫(yī)院具有重要性，主要體現(xiàn)在：①提高病案質(zhì)量，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，避免因信息缺失導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛；②規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，通過審核發(fā)現(xiàn)并糾正問題，減少醫(yī)療差錯(cuò)；③便于統(tǒng)計(jì)報(bào)表，完整準(zhǔn)確的病案數(shù)據(jù)有助于醫(yī)院管理決策；④提升醫(yī)院管理效率，規(guī)范病案管理流程，提高工作效率；⑤符合法律法規(guī)要求，確保病案符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，避免法律風(fēng)險(xiǎn)。2.結(jié)合晉城市人民醫(yī)院的病案管理要求，論述如何提高病案完整性審核的效率答：