下呼吸道感染臨床診療及護(hù)理要點(diǎn)下呼吸道感染是臨床常見的感染性疾病，涉及氣管、支氣管、細(xì)支氣管及肺實(shí)質(zhì)，其發(fā)病率和死亡率均較高，尤其在老年人群和有基礎(chǔ)疾病者中更為突出。規(guī)范的診療與科學(xué)的護(hù)理是改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。本文將從臨床診療與護(hù)理兩個(gè)維度，闡述下呼吸道感染的核心要點(diǎn)。一、下呼吸道感染概述下呼吸道感染通常指聲門以下的呼吸道感染，包括急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、肺膿腫及支氣管擴(kuò)張合并感染等。其病原體復(fù)雜多樣，包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等，近年來非典型病原體和耐藥菌的檢出率有上升趨勢(shì)。感染的發(fā)生與宿主免疫力、病原體毒力及環(huán)境因素密切相關(guān)。二、臨床診療要點(diǎn)（一）診斷與評(píng)估準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提。臨床診斷需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。1.臨床表現(xiàn)與體征：常見癥狀包括咳嗽、咳痰（痰液性質(zhì)、顏色、量的變化具有重要提示意義）、胸悶、氣促、發(fā)熱等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙。體格檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注肺部聽診，留意呼吸音改變，如濕性啰音、干性啰音、哮鳴音或呼吸音減弱等。同時(shí)，需評(píng)估患者的一般狀況、生命體征，警惕感染性休克、呼吸衰竭等危重征象。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可初步判斷感染類型（細(xì)菌性感染常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高）。炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等對(duì)判斷感染程度、指導(dǎo)抗生素使用及評(píng)估療效有一定參考價(jià)值。3.影像學(xué)檢查：胸部X線片是初步篩查和診斷肺炎的重要手段，可顯示肺部浸潤(rùn)影等特征性改變。對(duì)于臨床表現(xiàn)與胸片不符、病情復(fù)雜或需要評(píng)估病變細(xì)節(jié)時(shí)，胸部CT檢查能提供更清晰的圖像，有助于鑒別診斷。4.病原學(xué)診斷：明確病原體是精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者情況盡早采集合格的呼吸道標(biāo)本（如痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸水等）進(jìn)行涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)于重癥患者或經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳者，更應(yīng)積極尋求病原學(xué)證據(jù)，以指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。近年來，分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)（如PCR、NGS）的應(yīng)用，顯著提高了病原體的檢出率和速度。5.病情嚴(yán)重程度評(píng)估：對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的評(píng)估，有助于決定治療場(chǎng)所（門診、住院或ICU）和初始治療方案。常用的評(píng)估工具如CURB-65或PSI評(píng)分，可結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。（二）治療原則與策略下呼吸道感染的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，兼顧有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性。1.抗感染治療：這是細(xì)菌性感染的核心治療。*經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：在未獲得病原學(xué)結(jié)果前，應(yīng)根據(jù)患者年齡、發(fā)病場(chǎng)所（社區(qū)或醫(yī)院）、基礎(chǔ)疾病、當(dāng)?shù)夭≡w流行特征及耐藥情況，選擇可能覆蓋主要致病菌的抗生素。例如，社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)治療需考慮肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）等；醫(yī)院獲得性肺炎則需覆蓋革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。*目標(biāo)性抗感染治療：一旦獲得病原學(xué)及藥敏結(jié)果，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素，選擇敏感、窄譜、安全的藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。*療程：根據(jù)感染類型、嚴(yán)重程度、病原體種類及治療反應(yīng)而定，一般急性支氣管炎療程較短，肺炎療程相對(duì)較長(zhǎng)，通常需至體溫正常、癥狀改善、影像學(xué)提示炎癥吸收后再鞏固數(shù)日。2.對(duì)癥支持治療：*止咳祛痰：對(duì)于咳嗽劇烈影響休息者，可適當(dāng)使用止咳藥物；痰多粘稠不易咳出時(shí)，應(yīng)使用祛痰藥物，鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，必要時(shí)可輔以霧化吸入治療。*平喘：對(duì)于伴有支氣管痙攣、喘息癥狀者，可使用支氣管舒張劑。*氧療與呼吸支持：對(duì)于存在低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)給予氧療，維持血氧飽和度在合理范圍。嚴(yán)重呼吸衰竭患者，需根據(jù)情況采用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。*營(yíng)養(yǎng)支持與液體管理：保證充足的液體攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。對(duì)于進(jìn)食困難或營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。*并發(fā)癥處理：積極防治感染性休克、膿胸、呼吸衰竭等并發(fā)癥。三、臨床護(hù)理要點(diǎn)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是下呼吸道感染綜合治療的重要組成部分，貫穿于疾病的全過程。1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)的變化。特別關(guān)注咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量、顏色，呼吸困難的程度，肺部啰音的變化。對(duì)于高熱患者，遵醫(yī)囑采取物理降溫或藥物降溫措施，并觀察降溫效果及不良反應(yīng)。2.呼吸道護(hù)理與排痰：保持呼吸道通暢是護(hù)理的關(guān)鍵。*有效咳嗽與咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸后有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)應(yīng)自下而上、由外向內(nèi)，力度適中。*體位引流：對(duì)于痰液較多且體位引流有效的患者，可根據(jù)病變部位協(xié)助采取相應(yīng)體位，促進(jìn)痰液引流。*霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入治療，以濕化氣道、稀釋痰液、解除痙攣。注意觀察患者霧化過程中的反應(yīng)，霧化后協(xié)助漱口，清潔口腔。*吸痰：對(duì)于無力排痰或昏迷患者，必要時(shí)給予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。3.用藥護(hù)理與健康教育：*抗生素應(yīng)用護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)給藥，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑足療程用藥的重要性，避免自行停藥或隨意增減劑量導(dǎo)致病情反復(fù)或耐藥性產(chǎn)生。*其他藥物護(hù)理：如使用止咳祛痰藥、平喘藥等，應(yīng)觀察療效及副作用。*健康教育：向患者及家屬解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者戒煙，避免煙霧、粉塵及刺激性氣體吸入。講解合理飲食、適當(dāng)休息、增強(qiáng)體質(zhì)對(duì)康復(fù)的重要性。指導(dǎo)患者識(shí)別病情加重的征象，如高熱不退、呼吸困難加重、咳大量膿痰或血痰等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防：*環(huán)境與休息：保持病室空氣流通、溫濕度適宜，為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠。*口腔與皮膚護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。*預(yù)防深靜脈血栓：對(duì)于活動(dòng)受限患者，指導(dǎo)其進(jìn)行肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)使用彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓形成。*營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對(duì)于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。5.心理護(hù)理：下呼吸道感染患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀感到不適和焦慮。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽其主訴，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。四、總結(jié)與展望下呼吸道感染的診療與護(hù)理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要臨床醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)科室人員的緊密協(xié)作。準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)有效的抗感染治療、科學(xué)的病情評(píng)估以及全面細(xì)致的護(hù)理