患者醫(yī)療賠償申請(qǐng)書范文在醫(yī)療服務(wù)過程中，若患者認(rèn)為自身合法權(quán)益因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的診療行為受到侵害，有權(quán)依法提出賠償請(qǐng)求。一份結(jié)構(gòu)完整、邏輯清晰、事實(shí)陳述準(zhǔn)確的醫(yī)療賠償申請(qǐng)書，是維護(hù)自身權(quán)益的重要法律文書。以下提供一份范文，供患者參考，并請(qǐng)注意結(jié)合具體案情進(jìn)行修改和補(bǔ)充。醫(yī)療賠償申請(qǐng)書申請(qǐng)人：姓名：[患者姓名]性別：[男/女]出生日期：[年月日]民族：[患者民族]職業(yè)/工作單位：[患者職業(yè)/工作單位，無則寫“無”]住址：[患者詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]被申請(qǐng)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]法定代表人：[法定代表人姓名]職務(wù)：[法定代表人職務(wù)]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]申請(qǐng)事項(xiàng)：1.請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元；2.請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元；3.請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元；4.請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元；5.請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人交通費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元；6.請(qǐng)求判令被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人精神損害撫慰金共計(jì)人民幣[具體金額]元；7.（其他根據(jù)實(shí)際情況添加，如殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等）8.請(qǐng)求判令本案訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、診療經(jīng)過簡(jiǎn)述：申請(qǐng)人因[簡(jiǎn)述主訴病癥，例如：“持續(xù)性腹痛、高熱”]等癥狀，于[年月日時(shí)]前往被申請(qǐng)人[醫(yī)院名稱]（以下簡(jiǎn)稱“該院”）[科室名稱]就診。接診醫(yī)生為[醫(yī)生姓名，若知曉]。入院（或就診）診斷為：[醫(yī)院初步診斷結(jié)果，例如：“急性闌尾炎”]。在院期間，該院對(duì)申請(qǐng)人實(shí)施的主要診療措施包括：[簡(jiǎn)述關(guān)鍵檢查、用藥、手術(shù)名稱及日期等，例如：“于X月X日行血常規(guī)、腹部B超檢查，予XX藥物靜脈滴注治療；X月X日在全麻下行‘闌尾切除術(shù)’”]。申請(qǐng)人于[年月日]出院（或目前仍在院治療），出院診斷為：[醫(yī)院出院診斷結(jié)果，若已出院]。二、被申請(qǐng)人診療行為中存在的過錯(cuò)：申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人在對(duì)申請(qǐng)人的診療過程中，存在以下醫(yī)療過失行為（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況詳細(xì)、客觀陳述，可咨詢醫(yī)學(xué)專業(yè)人士）：1.診斷方面：例如，未能及時(shí)、準(zhǔn)確診斷病情，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)；對(duì)鑒別診斷考慮不周，導(dǎo)致誤診等。（具體描述：何時(shí)、何種檢查或癥狀下，應(yīng)考慮何種診斷而未考慮，或作出了錯(cuò)誤的診斷）。2.治療方面：例如，治療方案選擇不當(dāng)；用藥劑量、種類錯(cuò)誤或存在禁忌；手術(shù)操作不當(dāng)，造成不必要的損傷等。（具體描述：何種治療措施不當(dāng)，如何不當(dāng)，依據(jù)是什么）。3.護(hù)理方面：例如，護(hù)理措施不到位，未能及時(shí)觀察病情變化并報(bào)告醫(yī)生，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生等。4.告知義務(wù)方面：例如，未能充分向患者或其家屬告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，剝奪了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。5.病歷書寫方面：例如，病歷記錄不完整、不規(guī)范，甚至存在篡改、偽造嫌疑等（若有此情況需謹(jǐn)慎并提供初步線索）。（以上過失行為，請(qǐng)務(wù)必結(jié)合具體診療過程中的事實(shí)，例如：“X月X日，患者已出現(xiàn)XX癥狀，但值班醫(yī)生未予重視，未及時(shí)進(jìn)行XX檢查，直至X月X日才明確診斷，此時(shí)已發(fā)生XX并發(fā)癥”。）三、醫(yī)療過失行為與損害后果之間的因果關(guān)系：被申請(qǐng)人的上述醫(yī)療過失行為，直接導(dǎo)致了申請(qǐng)人出現(xiàn)[具體的損害后果，例如：“病情加重，出現(xiàn)XX并發(fā)癥（如感染、器官功能損傷等）”、“原有疾病未能得到有效控制，反而惡化”、“身體受到不必要的傷害，延長(zhǎng)了治療周期”等]。具體表現(xiàn)為：[詳細(xì)描述損害后果，例如：“術(shù)后出現(xiàn)傷口持續(xù)感染不愈合，經(jīng)XX醫(yī)院診斷為‘手術(shù)切口感染’，需再次住院治療XX天”；“因誤診導(dǎo)致錯(cuò)誤用藥，引發(fā)藥物不良反應(yīng)，造成肝腎功能損害”等]。四、損害后果及賠償依據(jù)：由于被申請(qǐng)人的醫(yī)療過失行為，給申請(qǐng)人造成了嚴(yán)重的身體傷害和經(jīng)濟(jì)損失，具體包括：1.醫(yī)療費(fèi)：為治療因醫(yī)療過失造成的損害及原有疾病加重部分，申請(qǐng)人已支出醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元（附醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)）。后續(xù)還需[預(yù)估后續(xù)治療項(xiàng)目及費(fèi)用]。2.誤工費(fèi)：因本次醫(yī)療過失，申請(qǐng)人自[起始日期]至[截止日期]無法正常工作/學(xué)習(xí)，共計(jì)[天數(shù)]。申請(qǐng)人月平均收入為[金額]元，因此產(chǎn)生誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元（附收入證明、誤工證明等）。3.護(hù)理費(fèi)：因傷情需要，申請(qǐng)人在[時(shí)間段]內(nèi)需專人護(hù)理，產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[具體金額]元（附護(hù)理費(fèi)支出憑證或護(hù)理人員收入證明等）。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：醫(yī)囑建議加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)身體恢復(fù)，預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[具體金額]元。5.交通費(fèi)：為就醫(yī)、復(fù)查、處理糾紛等支出的合理交通費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元（附交通費(fèi)票據(jù)）。6.精神損害撫慰金：醫(yī)療過失行為不僅給申請(qǐng)人帶來了身體上的巨大痛苦，也造成了嚴(yán)重的精神困擾和心理創(chuàng)傷，故請(qǐng)求精神損害撫慰金人民幣[具體金額]元。7.（其他損害后果及賠償項(xiàng)目的具體說明）綜上所述，被申請(qǐng)人在對(duì)申請(qǐng)人的診療過程中，因存在醫(yī)療過失行為，導(dǎo)致申請(qǐng)人身體受到損害，并產(chǎn)生了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失和精神痛苦。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴單位（或法院）提出上述賠償請(qǐng)求，懇請(qǐng)依法予以支持。此致[此處填寫受理機(jī)構(gòu)名稱，例如：XX醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室或XX市XX區(qū)人民法院]申請(qǐng)人（簽名/蓋章）：[年月日]附：1.本申請(qǐng)書副本[份數(shù)根據(jù)被申請(qǐng)人數(shù)量+受理機(jī)構(gòu)留存份數(shù)確定]份；2.申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件；3.相關(guān)病歷資料復(fù)印件（包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等）；4.醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用票據(jù)原件及復(fù)印件；5.誤工證明、收入證明等；6.其他與本案相關(guān)的證據(jù)材料。撰寫注意事項(xiàng)：1.實(shí)事求是：陳述事實(shí)必須客觀、準(zhǔn)確，不得虛構(gòu)、夸大或隱瞞。2.證據(jù)為王：所有主張都應(yīng)有相應(yīng)的證據(jù)支持，務(wù)必收集和保留好相關(guān)病歷資料、費(fèi)用票據(jù)、溝通記錄等。3.邏輯清晰：按照“診療經(jīng)過-醫(yī)療過失-因果關(guān)系-損害后果-賠償請(qǐng)求”的邏輯層次進(jìn)行闡述。4.法律依據(jù)：可簡(jiǎn)要提及相關(guān)的法律法規(guī)，但不必過于冗長(zhǎng)。如有需要，可咨詢律師。5.賠償金額：各項(xiàng)賠償金額的計(jì)算應(yīng)合理有據(jù)，參考相關(guān)法律規(guī)定（如《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》）及當(dāng)?shù)厣钏健?.語氣克制：盡管可能遭受了不公，但申請(qǐng)書作為法律文書，應(yīng)保持理性、克制的語氣，避免使用攻擊性或情緒化的言辭。7.咨詢專業(yè)人士：醫(yī)療糾紛專業(yè)性強(qiáng)，建議在撰寫前或撰寫過程中咨詢醫(yī)學(xué)專業(yè)人士或律師，以獲得更專業(yè)的指導(dǎo)，評(píng)估勝訴可能性，并明確具體的賠償項(xiàng)目和金額。8.遞交對(duì)象：通常可先向醫(yī)療機(jī)