兒科腹瀉病診療指南(干貨分享)兒科腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是我國(guó)嬰幼兒最常見的疾病之一。以下為詳細(xì)的診療指南內(nèi)容。一、腹瀉病的定義和分類腹瀉病是指大便次數(shù)比平時(shí)增多及大便性狀有改變，如稀便、水樣便、黏液便或膿血便。根據(jù)病程可分為急性腹瀉?。ú〕淘?周以內(nèi)）、遷延性腹瀉?。ú〕?周-2個(gè)月）和慢性腹瀉病（病程超過(guò)2個(gè)月）。按病因可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉，感染性腹瀉可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等引起；非感染性腹瀉包括飲食性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、其他腹瀉病等。二、病因1.感染因素-病毒感染：是嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，常見的有輪狀病毒、諾如病毒等。輪狀病毒感染多發(fā)生在秋冬季節(jié)，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初1-2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃色水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味。諾如病毒感染全年均可發(fā)生，以冬季多見，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多。-細(xì)菌感染：常見的有大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門菌屬等。致病性大腸桿菌腸炎多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，以5-8月份多見，大便呈黃綠色蛋花湯樣，有腥臭味，可伴有黏液。痢疾桿菌引起的細(xì)菌性痢疾，起病急，高熱可伴有驚厥，腹痛、腹瀉頻繁，大便呈黏液膿血便，里急后重明顯。-真菌感染：多為白色念珠菌所致，常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素的患兒，大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多，帶黏液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊。-寄生蟲感染：如賈第蟲、阿米巴原蟲等，可引起慢性腹瀉。賈第蟲感染主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹等，大便為稀便或水樣便，可伴有惡心、嘔吐。2.非感染因素-飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)是引起腹瀉的常見原因，如喂養(yǎng)不定時(shí)、過(guò)多過(guò)少、突然改變食物品種等。人工喂養(yǎng)兒較母乳喂養(yǎng)兒更易發(fā)生腹瀉。-過(guò)敏因素：牛奶蛋白過(guò)敏是嬰兒常見的食物過(guò)敏之一，可引起腹瀉、嘔吐、血便等癥狀，部分患兒還可伴有濕疹、蕁麻疹等皮膚癥狀。-氣候因素：天氣突然變化，腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過(guò)多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。三、臨床表現(xiàn)1.胃腸道癥狀輕型腹瀉主要表現(xiàn)為食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，一般每天在10次以下，每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染引起，常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀?；純菏秤拖拢Ｓ袊I吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，每天大便10次以上，多為黃色水樣或蛋花湯樣便，量多，可有少量黏液。2.脫水表現(xiàn)脫水程度可分為輕度、中度和重度。輕度脫水時(shí)患兒精神稍差，略有煩躁不安，皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷，哭時(shí)有淚，口唇黏膜略干，尿量稍減少。中度脫水時(shí)精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇黏膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。重度脫水時(shí)患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差；眼窩和前囟深陷，眼閉不合，哭時(shí)無(wú)淚，口唇黏膜極干燥；因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀，如心音低鈍、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無(wú)尿。3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)-低鉀血癥：多在脫水、酸中毒被糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、肌無(wú)力、腹脹、心律失常、心電圖改變等。-低鈣和低鎂血癥：腹瀉較久或有活動(dòng)性佝僂病的患兒，在脫水和酸中毒被糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為手足抽搐、驚厥等。少數(shù)患兒經(jīng)補(bǔ)鈣后癥狀仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮低鎂血癥的可能，表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥。-代謝性酸中毒：輕度酸中毒癥狀不明顯，僅有呼吸稍快；較重的酸中毒可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安、呼吸深大、口唇呈櫻桃紅色等癥狀。四、診斷1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患兒的喂養(yǎng)史、飲食情況、腹瀉開始時(shí)間、大便次數(shù)、性狀、顏色、氣味，有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹痛等伴隨癥狀，以及既往有無(wú)類似病史、過(guò)敏史、用藥史等。2.體格檢查全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查患兒的精神狀態(tài)、皮膚彈性、眼窩和前囟凹陷程度、口唇黏膜濕潤(rùn)度、有無(wú)脫水征、腸鳴音情況等，同時(shí)注意有無(wú)其他系統(tǒng)的異常體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-糞便檢查：包括外觀、鏡檢和病原學(xué)檢查。外觀可觀察大便的性狀、顏色、有無(wú)黏液、膿血等；鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、脂肪球等；病原學(xué)檢查可通過(guò)糞便培養(yǎng)、病毒抗原檢測(cè)等方法明確病原體。-血常規(guī)：細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高；病毒感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低。-血生化檢查：測(cè)定血清電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯等）、二氧化碳結(jié)合力等，了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。五、治療1.飲食療法腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，但丟失和消耗增加，如限制飲食過(guò)嚴(yán)或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響生長(zhǎng)發(fā)育，且使機(jī)體抵抗力降低，易致感染不易恢復(fù)。故腹瀉患兒除嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4-6小時(shí)（不禁水）外，均應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食。母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過(guò)渡到正常飲食。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品或發(fā)酵奶，或去乳糖奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。2.液體療法-口服補(bǔ)液：適用于輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者?？蛇x用口服補(bǔ)液鹽（ORS），傳統(tǒng)的ORS張力為2/3張，目前推薦使用低滲ORS，其張力為1/2張。輕度脫水口服液量約為50-80ml/kg，中度脫水約為80-100ml/kg，于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨時(shí)口服。-靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。補(bǔ)液原則為先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。第1天補(bǔ)液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。累積損失量根據(jù)脫水程度計(jì)算，輕度脫水約為50ml/kg，中度脫水約為50-100ml/kg，重度脫水約為100-120ml/kg；繼續(xù)損失量按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般每丟失1ml補(bǔ)充1ml；生理需要量按每日60-80ml/kg計(jì)算。補(bǔ)液速度取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，用2:1等張含鈉液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)快速靜脈輸入。累積損失量（扣除擴(kuò)容液量）一般在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，每小時(shí)8-10ml/kg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。3.藥物治療-控制感染：病毒性腸炎一般不用抗生素，以飲食療法和支持療法為主。細(xì)菌性腸炎需根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素，如大腸桿菌腸炎可選用頭孢菌素類、氨基糖苷類等；痢疾桿菌腸炎可選用喹諾酮類、頭孢菌素類等。但兒童使用喹諾酮類藥物需謹(jǐn)慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。真菌性腸炎應(yīng)停用抗生素，選用制霉菌素、氟康唑等抗真菌藥物。-微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用的微生態(tài)制劑有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌等。-腸黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒素，增強(qiáng)腸道屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。常用的有蒙脫石散。-補(bǔ)鋅治療：世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)建議，對(duì)于急性腹瀉患兒，應(yīng)每日給予元素鋅20mg（＞6個(gè)月），6個(gè)月以下嬰兒每日10mg，療程10-14天。補(bǔ)鋅可縮短腹瀉病程，減輕腹瀉嚴(yán)重程度，降低以后2-3個(gè)月內(nèi)腹瀉的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。4.遷延性和慢性腹瀉的治療遷延性和慢性腹瀉常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。積極尋找引起病程遷延的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，如調(diào)整飲食、治療腸道感染、糾正營(yíng)養(yǎng)不良等。同時(shí)，注意補(bǔ)充維生素和微量元素，加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。六、預(yù)防1.合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，母乳中含有豐富的免疫球蛋白和乳鐵蛋白等，有助于增強(qiáng)嬰兒的抵抗力。人工喂養(yǎng)時(shí)要注意奶具