肺癌臨床診療指南2025完整版一、肺癌概述肺癌是常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，起源于支氣管黏膜或腺體。近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一。肺癌主要分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）兩大類，其中NSCLC約占肺癌總數(shù)的85%，包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等；SCLC約占15%，具有生長迅速、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差等特點。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：肺癌早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短、發(fā)熱等癥狀。部分患者還可能出現(xiàn)肺外癥狀，如杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)分泌紊亂等。2.體征：早期肺癌可無明顯體征，晚期可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、上腔靜脈阻塞綜合征等體征。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：是肺癌篩查的常用方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變。但胸部X線檢查對早期肺癌的診斷價值有限，容易漏診。2.胸部CT檢查：是目前診斷肺癌最常用的方法，可清晰顯示肺部病變的大小、形態(tài)、位置、密度等特征，對肺癌的早期診斷、分期和治療方案的制定具有重要價值。低劑量螺旋CT（LDCT）是肺癌篩查的首選方法，可發(fā)現(xiàn)直徑小于5mm的肺部結(jié)節(jié)。3.PET-CT檢查：是一種將PET與CT相結(jié)合的影像學(xué)檢查方法，可同時提供肺部病變的代謝信息和解剖信息，對肺癌的診斷、分期和鑒別診斷具有重要價值。PET-CT檢查對于判斷肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況具有較高的準(zhǔn)確性，但價格昂貴，且存在一定的假陽性和假陰性。4.MRI檢查：對肺癌的診斷價值有限，主要用于評估肺癌對縱隔、血管和神經(jīng)的侵犯情況。（三）實驗室檢查1.腫瘤標(biāo)志物檢查：常用的肺癌腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）等。腫瘤標(biāo)志物檢查對肺癌的診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估具有一定的參考價值，但缺乏特異性，不能單獨作為肺癌的診斷依據(jù)。2.基因檢測：對于NSCLC患者，推薦進(jìn)行表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1等基因檢測?；驒z測結(jié)果有助于指導(dǎo)肺癌的靶向治療，提高治療效果。（四）病理學(xué)檢查1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)痰液中的癌細(xì)胞。但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率較低，對早期肺癌的診斷價值有限。2.支氣管鏡檢查：是診斷肺癌的重要方法，可直接觀察支氣管內(nèi)病變的情況，并可取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。支氣管鏡檢查包括普通支氣管鏡、熒光支氣管鏡、超聲支氣管鏡等。3.經(jīng)皮肺穿刺活檢：對于肺部周圍型結(jié)節(jié)或腫塊，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種常用的診斷方法。經(jīng)皮肺穿刺活檢可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，獲取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。4.縱隔鏡檢查：主要用于評估肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可取縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查?？v隔鏡檢查是一種有創(chuàng)檢查，具有一定的風(fēng)險。5.胸腔鏡檢查：對于胸腔積液或肺部彌漫性病變，胸腔鏡檢查可直接觀察胸膜和肺部病變的情況，并可取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。胸腔鏡檢查是一種微創(chuàng)檢查，診斷準(zhǔn)確性較高。三、分期（一）非小細(xì)胞肺癌分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第8版肺癌分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。1.T分期：T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管。T2：腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm；或腫瘤侵犯主支氣管，但距隆突≥2cm；或腫瘤侵犯臟層胸膜；或伴有阻塞性肺炎或肺不張，但范圍小于一側(cè)全肺。T3：腫瘤最大徑＞5cm但≤7cm；或腫瘤直接侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包等；或同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個病灶。T4：腫瘤最大徑＞7cm；或腫瘤侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突等；或同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個病灶。2.N分期：N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。3.M分期：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：局限于胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移，包括對側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）。M1b：遠(yuǎn)處單個器官的單個轉(zhuǎn)移灶。M1c：遠(yuǎn)處單個或多個器官的多個轉(zhuǎn)移灶。（二）小細(xì)胞肺癌分期采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會（VALG）制定的分期系統(tǒng)，分為局限期（LD）和廣泛期（ED）。局限期定義為腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個放射野所包括，包括同側(cè)肺門、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。廣泛期定義為腫瘤超出局限期的范圍，包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、治療（一）非小細(xì)胞肺癌治療1.手術(shù)治療-手術(shù)適應(yīng)證：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC患者，若無手術(shù)禁忌證，推薦行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、楔形切除術(shù)、段切除術(shù)等。-手術(shù)禁忌證：存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)；腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，無法完全切除；患者拒絕手術(shù)等。2.放療-根治性放療：對于不能手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者，根治性放療是一種有效的治療方法。根治性放療的劑量一般為60-70Gy。-輔助放療：對于手術(shù)后病理分期為Ⅱ-Ⅲ期的NSCLC患者，輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。-姑息性放療：對于晚期NSCLC患者，姑息性放療可緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。3.化療-輔助化療：對于手術(shù)后病理分期為ⅠB-Ⅲ期的NSCLC患者，輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高生存率。輔助化療一般采用含鉑雙藥方案，如順鉑+培美曲塞（非鱗癌）、順鉑+吉西他濱等，療程為4-6周期。-新輔助化療：對于可切除的ⅢA期NSCLC患者，新輔助化療可使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率。新輔助化療一般采用含鉑雙藥方案，療程為2-3周期。-晚期NSCLC的化療：對于無法手術(shù)的晚期NSCLC患者，化療是主要的治療方法?；煼桨父鶕?jù)患者的病理類型和身體狀況選擇，如非鱗癌患者可選用順鉑+培美曲塞、順鉑+紫杉醇等方案；鱗癌患者可選用順鉑+吉西他濱、順鉑+多西他賽等方案。4.靶向治療-EGFR靶向治療：對于EGFR敏感突變的NSCLC患者，EGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制劑）是一線治療的首選藥物。常用的EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼等。-ALK靶向治療：對于ALK陽性的NSCLC患者，ALK-TKI是一線治療的首選藥物。常用的ALK-TKI包括克唑替尼、色瑞替尼、阿來替尼、布加替尼等。-ROS1靶向治療：對于ROS1陽性的NSCLC患者，克唑替尼是一線治療的首選藥物。5.免疫治療-單藥免疫治療：對于PD-L1表達(dá)≥50%且無驅(qū)動基因突變的晚期NSCLC患者，可選用帕博利珠單抗單藥治療。-免疫聯(lián)合化療：對于晚期NSCLC患者，免疫聯(lián)合化療可提高治療效果，延長患者的生存期。常用的免疫治療藥物包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗、阿替利珠單抗等。（二）小細(xì)胞肺癌治療1.局限期小細(xì)胞肺癌治療-化療聯(lián)合放療：化療聯(lián)合放療是局限期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?；熞话悴捎靡劳胁窜?順鉑或依托泊苷+卡鉑方案，療程為4-6周期。放療應(yīng)在化療的第1-2周期同步進(jìn)行，總劑量為45-60Gy。-手術(shù)治療：對于極少數(shù)經(jīng)嚴(yán)格篩選的T1-2N0的局限期小細(xì)胞肺癌患者，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療。2.廣泛期小細(xì)胞肺癌治療-化療：化療是廣泛期小細(xì)胞肺癌的主要治療方法。常用的化療方案為依托泊苷+順鉑或依托泊苷+卡鉑，療程為4-6周期。-免疫治療：對于廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，免疫聯(lián)合化療可提高治療效果。常用的免疫治療藥物為阿替利珠單抗、度伐利尤單抗等。五、隨訪肺癌患者治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等。一般建議治療后第1-2年每3-6個月隨訪一次，第3-5年每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。六、多學(xué)科綜合治療肺癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的參與，包括胸外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生等。MDT團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)患者的病情、身體狀況、基因檢測結(jié)果等因素，