耳外傷護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）疾病概述耳外傷是指耳部因外力作用而遭受的損傷，可涉及耳廓、外耳道、中耳及內(nèi)耳等多個(gè)部位，不同部位的損傷表現(xiàn)和處理方式存在差異。耳廓位于頭顱兩側(cè)，暴露在外，易受各種外力沖擊而受傷；外耳道連接耳廓與中耳，外力可能導(dǎo)致其皮膚損傷或異物進(jìn)入；中耳包含鼓膜、聽小骨等結(jié)構(gòu)，外傷可能引發(fā)鼓膜穿孔、聽小骨脫位等；內(nèi)耳負(fù)責(zé)聽覺(jué)和平衡功能，嚴(yán)重外傷可能影響其功能，導(dǎo)致聽力障礙和平衡失調(diào)。（二）常見類型及特點(diǎn)耳廓外傷：多因撞擊、擠壓、撕裂等引起。輕度損傷可出現(xiàn)局部腫脹、淤血；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致耳廓撕裂、缺損甚至完全離斷。由于耳廓血運(yùn)相對(duì)較差，損傷后易發(fā)生感染和愈合不良，甚至可能出現(xiàn)耳廓畸形。外耳道外傷：常由挖耳、異物進(jìn)入、外傷撞擊等導(dǎo)致。可表現(xiàn)為外耳道皮膚破損、出血、疼痛，若繼發(fā)感染，可出現(xiàn)外耳道炎，表現(xiàn)為耳道紅腫、流膿、聽力下降等。鼓膜外傷：多因直接或間接外力作用所致，如掌擊耳部、爆震聲、外耳道異物損傷等。患者可出現(xiàn)耳痛、耳鳴、聽力下降，有時(shí)伴有少量出血。若繼發(fā)感染，可引起中耳炎。中耳外傷：常伴隨鼓膜外傷發(fā)生，可導(dǎo)致聽小骨脫位、骨折，鼓室積血等?；颊呗犃ο陆得黠@，可能伴有耳鳴、眩暈等癥狀。內(nèi)耳外傷：多由強(qiáng)烈爆震、頭部撞擊等嚴(yán)重外力引起。損傷后可出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失、耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性聽力障礙和平衡功能障礙。（三）治療原則急救處理：對(duì)于開放性損傷，應(yīng)立即進(jìn)行止血、清創(chuàng)、包扎，防止感染。對(duì)于耳廓離斷傷，應(yīng)盡可能保存離斷組織，爭(zhēng)取再植?？垢腥局委煟焊鶕?jù)損傷情況，合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染。修復(fù)損傷：對(duì)于鼓膜穿孔較小者，多數(shù)可自行愈合，期間需保持耳道干燥，避免感染；穿孔較大或不能自行愈合者，需進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。聽小骨脫位或骨折者，可能需要手術(shù)復(fù)位或重建。功能恢復(fù)：對(duì)于聽力下降、平衡功能障礙的患者，可給予相應(yīng)的藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等，以促進(jìn)功能恢復(fù)。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，已婚，職業(yè)為建筑工人，于2025年7月15日因“左耳被墜落硬物砸傷后疼痛、出血伴聽力下降2小時(shí)”入院。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者當(dāng)日在工地作業(yè)時(shí)，一小型磚塊從高處墜落，砸中其左耳部。當(dāng)即感覺(jué)左耳劇烈疼痛，隨后出現(xiàn)耳道出血，量中等，同時(shí)伴有左耳聽力明顯下降，耳鳴癥狀明顯，呈持續(xù)性嗡嗡聲。受傷后無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)昏迷及意識(shí)障礙，同行工友立即將其送至我院急診就診。（三）入院檢查數(shù)據(jù)一般檢查：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。?？茩z查：（1）耳廓：左耳廓明顯腫脹，可見約2cm長(zhǎng)不規(guī)則裂傷，邊緣不整齊，有活動(dòng)性出血，耳廓無(wú)明顯缺損。（2）外耳道：外耳道內(nèi)有較多新鮮血液及血性分泌物，清理后可見外耳道皮膚多處擦傷，左側(cè)鼓膜緊張部可見一約3mm×4mm大小穿孔，邊緣有血跡。（3）聽力檢查：純音測(cè)聽示左耳氣導(dǎo)聽力閾值為55dB，骨導(dǎo)聽力閾值為30dB，右耳聽力正常（氣導(dǎo)聽力閾值20dB，骨導(dǎo)聽力閾值15dB）。（4）影像學(xué)檢查：顳骨CT示左側(cè)外耳道軟組織腫脹，鼓膜穿孔，中耳腔內(nèi)可見少量積血，未見明顯聽小骨骨折及內(nèi)耳損傷征象。（四）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征（1）疼痛：患者主訴左耳疼痛劇烈，疼痛評(píng)分（VAS）為7分，疼痛主要集中在耳廓裂傷處及耳道內(nèi)，活動(dòng)頭部或觸碰耳部時(shí)疼痛加劇。（2）出血：入院后給予耳廓裂傷壓迫止血，目前仍有少量滲血，外耳道內(nèi)可見少量血性分泌物。（3）聽力：患者自覺(jué)左耳聽力明顯下降，與人交流時(shí)需對(duì)方大聲說(shuō)話才能聽清，耳鳴持續(xù)存在。（4）睡眠：因疼痛和耳鳴影響，患者入院當(dāng)晚睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間覺(jué)醒2-3次，總睡眠時(shí)間約4小時(shí)。（5）飲食：患者受傷后食欲略有下降，入院當(dāng)天進(jìn)食少量流質(zhì)食物，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。（6）排泄：大小便正常，無(wú)便秘或腹瀉。檢查數(shù)據(jù)評(píng)估（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征較穩(wěn)定，與入院時(shí)相比無(wú)明顯波動(dòng)。（2）復(fù)查外耳道情況：入院第2天，外耳道內(nèi)血性分泌物較前減少，鼓膜穿孔邊緣無(wú)明顯擴(kuò)大，未見膿性分泌物。（3）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，提示目前無(wú)明顯感染及貧血征象。（二）心理評(píng)估患者因突然受傷，擔(dān)心聽力無(wú)法恢復(fù)，且耳廓裂傷可能影響外觀，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問(wèn)病情及預(yù)后，對(duì)治療和護(hù)理存在一定的顧慮。通過(guò)與患者溝通了解到，其家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過(guò)高，同時(shí)擔(dān)心受傷影響工作，無(wú)法正常賺錢養(yǎng)家。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭和睦，妻子得知其受傷后立即趕到醫(yī)院陪伴，給予情感支持?；颊咴诠さ毓ぷ鞫嗄?，與工友關(guān)系融洽，受傷后工友們也紛紛表示關(guān)心。其單位已為其辦理工傷保險(xiǎn)，可承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，但具體報(bào)銷比例尚不明確。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與耳廓裂傷、鼓膜穿孔及外耳道損傷有關(guān)?；颊咛弁丛u(píng)分7分，影響睡眠和情緒。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與耳廓開放性傷口、鼓膜穿孔及外耳道損傷，細(xì)菌易侵入有關(guān)。目前傷口有滲血，外耳道存在損傷，增加了感染的可能性。（三）焦慮與擔(dān)心聽力恢復(fù)情況、耳廓外觀改變、治療費(fèi)用及工作受影響有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出緊張、頻繁詢問(wèn)病情等焦慮癥狀。（四）聽力障礙與鼓膜穿孔、外耳道損傷有關(guān)。純音測(cè)聽顯示左耳聽力下降，影響患者正常交流。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)耳外傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邔?duì)如何保護(hù)耳部、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等知識(shí)掌握不足。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予止痛藥物：入院后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時(shí)疼痛評(píng)分降至4分，未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)。舒適護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫受傷耳部，可抬高床頭30°，以減輕耳部腫脹和疼痛。心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其感受，給予安慰和鼓勵(lì)，分散其注意力?？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，有助于緩解疼痛。（二）預(yù)防感染護(hù)理傷口護(hù)理：每日用碘伏消毒耳廓裂傷處，更換無(wú)菌敷料，保持傷口清潔干燥。操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。觀察傷口愈合情況，注意有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象。耳部護(hù)理：告知患者避免用手挖耳、避免污水進(jìn)入耳道，洗澡時(shí)可用干棉球堵塞外耳道入口。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次，每次2滴，滴藥時(shí)指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，患耳朝上，滴藥后保持該體位5-10分鐘，以保證藥物充分發(fā)揮作用。病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，若出現(xiàn)體溫升高（超過(guò)38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。觀察外耳道分泌物的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)膿性分泌物，提示可能發(fā)生感染，及時(shí)送檢并遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。（三）焦慮護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，解答患者的疑問(wèn)，消除其顧慮。告知患者目前的治療措施是有效的，大多數(shù)耳外傷患者經(jīng)過(guò)積極治療后預(yù)后良好，聽力可逐漸恢復(fù)，耳廓裂傷愈合后經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理可減少外觀影響。提供信息支持：向患者介紹工傷保險(xiǎn)報(bào)銷政策及流程，協(xié)助其聯(lián)系單位辦理相關(guān)手續(xù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂(lè)、觀看輕松的電視節(jié)目等，幫助其放松心情，緩解焦慮情緒。（四）聽力障礙護(hù)理溝通技巧：與患者交流時(shí)，說(shuō)話聲音適中，語(yǔ)速稍慢，吐字清晰，必要時(shí)可借助手勢(shì)、文字等方式進(jìn)行溝通，確保信息準(zhǔn)確傳遞。環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜，減少噪音干擾，為患者創(chuàng)造良好的聽覺(jué)環(huán)境。避免在嘈雜環(huán)境中與患者交談，以免影響溝通效果。聽力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在安靜環(huán)境下進(jìn)行聽力訓(xùn)練，如聽收音機(jī)、讀報(bào)紙等，有助于促進(jìn)聽力恢復(fù)。病情觀察：密切觀察患者聽力變化情況，定期進(jìn)行聽力檢查，評(píng)估聽力恢復(fù)程度。若出現(xiàn)聽力進(jìn)一步下降或耳鳴加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（五）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解耳外傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。告知患者鼓膜穿孔一般在1-3個(gè)月內(nèi)可自行愈合，期間需注意保護(hù)耳部，避免感染。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量用藥，不可自行增減藥量或停藥。生活指導(dǎo)：告知患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止耳部受到再次損傷。避免吸煙、飲酒，以免影響傷口愈合和聽力恢復(fù)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括耳部檢查、聽力檢查等，以便及時(shí)了解病情恢復(fù)情況。若出現(xiàn)耳部疼痛加劇、出血增多、聽力明顯下降、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左耳被墜落硬物砸傷入院，診斷為左耳廓裂傷、左鼓膜穿孔、左外耳道損傷。入院后給予止血、止痛、抗感染等治療，以及相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者耳廓裂傷處滲血停止，傷口開始愈合；外耳道血性分泌物減少，無(wú)膿性分泌物；疼痛評(píng)分降至2分，睡眠質(zhì)量改善；焦慮情緒有所緩解；聽力較入院時(shí)略有恢復(fù)，純音測(cè)聽示左耳氣導(dǎo)聽力閾值為45dB。整體病情趨于穩(wěn)定，治療和護(hù)理效果良好。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，疼痛評(píng)分降至3分以下時(shí)可停藥；繼續(xù)使用左氧氟沙星滴耳液滴耳，每日3次，每次2滴，使用1周后復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)整用藥。飲食：清淡飲食，避免辛辣、刺激性食物，多進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，促進(jìn)傷口愈合?；顒?dòng)：注意休息，避免