2025急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南(全文)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死（AMI）的診斷需滿足以下3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：1.典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)持續(xù)30分鐘以上的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂或下頜，常伴冷汗、惡心、嘔吐、呼吸困難或?yàn)l死感；部分患者（尤其糖尿病、老年患者）可表現(xiàn)為不典型癥狀（如牙痛、上腹痛、乏力）。2.心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）升高且超過(guò)99百分位上限（URL），并存在動(dòng)態(tài)變化（升高或降低）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高可作為輔助指標(biāo)。3.心電圖改變：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)為相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或無(wú)顯著ST-T改變，但心肌標(biāo)志物陽(yáng)性。（二）中醫(yī)辨證要點(diǎn)結(jié)合四診信息，急性期以“本虛標(biāo)實(shí)”為核心，標(biāo)實(shí)以血瘀、寒凝、痰濁為主，本虛以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛多見(jiàn)。具體分型如下：1.氣滯血瘀證：胸痛劇烈、部位固定，伴胸悶、善太息，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。2.寒凝心脈證：胸痛徹背、遇寒加重，形寒肢冷，舌淡暗、苔白，脈沉緊或遲。3.痰瘀互結(jié)證：胸悶如窒、胸痛痞滿，體胖多痰，舌胖大、苔白膩或黃膩，脈滑或弦滑。4.氣陰兩虛證：胸痛隱隱、動(dòng)則加重，心悸氣短、自汗乏力、口干，舌紅少津、苔薄，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。5.陽(yáng)氣虛衰證：胸痛持續(xù)、面色蒼白，四肢厥冷、冷汗淋漓，舌淡胖、苔白，脈微欲絕或沉遲。二、急性期（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）救治（一）西醫(yī)核心措施1.即刻處理：-絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度），高流量吸氧（維持SpO?≥95%）；-鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（必要時(shí)5-15分鐘重復(fù)，總量≤15mg），注意呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)；-抗血小板：無(wú)禁忌者立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；-抗凝：普通肝素80U/kg靜脈推注（后18U/kg/h維持）或低分子肝素（依諾肝素1mg/kg皮下注射）；-控制血壓與心率：硝酸甘油5-10μg/min靜脈泵入（收縮壓≥90mmHg時(shí)使用），β受體阻滯劑（美托洛爾2.5-5mg靜脈注射，后口服）；-再灌注治療：STEMI患者需在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（最佳120分鐘內(nèi)）完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；無(wú)法立即PCI時(shí)，予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg）或尿激酶（150萬(wàn)U）溶栓。2.并發(fā)癥處理：-心源性休克：去甲腎上腺素（0.05-1.0μg/kg/min）維持收縮壓≥90mmHg，必要時(shí)予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左心室輔助裝置（LVAD）；-惡性心律失常：室顫/無(wú)脈性室速立即電除顫（雙向波200J）；緩慢性心律失常予阿托品0.5-1mg靜脈注射（無(wú)效時(shí)臨時(shí)起搏）。（二）中醫(yī)協(xié)同干預(yù)1.急救中成藥：-氣滯血瘀證：麝香保心丸（2-4粒舌下含服）或復(fù)方丹參滴丸（10-15粒舌下含服）；-寒凝心脈證：蘇合香丸（1丸口服）或?qū)捫貧忪F劑（2-3噴舌下）；-陽(yáng)氣虛衰證：參附注射液（50ml+5%葡萄糖250ml靜脈滴注）；-氣陰兩虛證：生脈注射液（50ml+5%葡萄糖250ml靜脈滴注）。2.中藥湯劑：急性期以“急則治其標(biāo)”為原則，重點(diǎn)活血、通陽(yáng)、益氣。-氣滯血瘀證：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減（柴胡10g、枳殼10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、生地12g、牛膝15g）；-寒凝心脈證：當(dāng)歸四逆湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減（當(dāng)歸12g、桂枝10g、細(xì)辛3g、枳實(shí)10g、薤白15g、瓜蔞15g、厚樸10g）；-陽(yáng)氣虛衰證：參附湯合四逆湯加減（紅參15g、制附子10g<先煎>、干姜10g、炙甘草10g）。三、亞急性期（2-7天）治療此階段重點(diǎn)為穩(wěn)定病情、防治并發(fā)癥（如心力衰竭、心律失常、梗死后心絞痛），中西醫(yī)結(jié)合調(diào)整體質(zhì)狀態(tài)。（一）西醫(yī)規(guī)范治療1.藥物優(yōu)化：-抗血小板：阿司匹林（100mg/d）長(zhǎng)期維持，替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）維持至少12個(gè)月；-調(diào)脂：強(qiáng)化他汀治療（如瑞舒伐他汀20mg/d或阿托伐他汀40mg/d），目標(biāo)LDL-C<1.4mmol/L；-改善心室重構(gòu)：ACEI（如培哚普利4mg/d）或ARB（如纈沙坦80mgbid），β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片47.5-95mgqd）；-利尿劑：合并心衰時(shí)予呋塞米（20-40mgqd）或螺內(nèi)酯（20mgqd）。2.監(jiān)測(cè)與評(píng)估：-動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌標(biāo)志物、BNP/NT-proBNP；-超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及室壁運(yùn)動(dòng)；-梗死后心絞痛者行冠脈造影評(píng)估血運(yùn)重建必要性。（二）中醫(yī)辨證調(diào)治此期標(biāo)實(shí)漸緩，本虛顯現(xiàn)，治以“標(biāo)本兼顧”。1.痰瘀互結(jié)證：癥見(jiàn)胸悶脘痞、納呆便溏，治以化痰祛瘀、健脾和胃，方用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減（瓜蔞15g、薤白12g、半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、白術(shù)12g、丹參15g、川芎10g）；2.氣陰兩虛證：癥見(jiàn)心悸乏力、口干少寐，治以益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈，方用生脈散合炙甘草湯加減（太子參30g、麥冬15g、五味子10g、炙甘草12g、生地15g、阿膠10g<烊化>、酸棗仁15g）；3.陽(yáng)氣虛衰證：癥見(jiàn)畏寒肢冷、尿少水腫，治以溫陽(yáng)利水、通脈寧心，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減（制附子10g<先煎>、茯苓20g、白術(shù)15g、白芍12g、桂枝10g、澤瀉15g、黃芪30g）。四、恢復(fù)期（8天至3個(gè)月）與康復(fù)期（3個(gè)月后）管理（一）西醫(yī)康復(fù)策略1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)LVEF分級(jí)制定運(yùn)動(dòng)處方（如LVEF≥50%者可進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周5次，每次30-45分鐘）；2.危險(xiǎn)因素控制：嚴(yán)格管理血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7.0%）、體重（BMI18.5-23.9kg/m2）；3.心理干預(yù)：篩查焦慮/抑郁（PHQ-9量表），必要時(shí)予舍曲林（50mgqd）或認(rèn)知行為治療。（二）中醫(yī)特色康復(fù)1.中藥調(diào)理：以“緩則治其本”為原則，側(cè)重益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、活血。-氣虛血瘀證（常見(jiàn)于PCI術(shù)后）：癥見(jiàn)乏力自汗、活動(dòng)后胸痛，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪60g、當(dāng)歸12g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、地龍10g）；-心腎陰虛證：癥見(jiàn)心悸失眠、腰膝酸軟，方用左歸丸合天王補(bǔ)心丹加減（熟地黃20g、山茱萸15g、山藥15g、枸杞15g、麥冬15g、酸棗仁15g、丹參15g）。2.非藥物療法：-穴位貼敷：取心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、膻中穴，予活血化瘀貼（川芎、延胡索、乳香、沒(méi)藥按1:1:1:1打粉，醋調(diào)）貼敷，每日6-8小時(shí)；-八段錦/太極拳：每日1次，每次15-20分鐘，改善心肺功能；-飲食調(diào)理：低鹽低脂（每日鹽≤5g，油≤25g），根據(jù)體質(zhì)選膳（氣虛者食黃芪粥，陰虛者食百合銀耳羹，痰濁者食薏米赤小豆粥）。五、中西醫(yī)結(jié)合關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.時(shí)間窗協(xié)同：急性期以西醫(yī)再灌注治療為核心，中醫(yī)急救藥物（如參附、生脈注射液）輔助穩(wěn)定循環(huán)；亞急性期西醫(yī)優(yōu)化藥物與中醫(yī)辨證湯劑聯(lián)合，減輕抗血小板/抗凝藥物的胃腸道反應(yīng)（加用陳皮、木香等和胃藥）