陳舊性肱二頭肌肌肉損傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，漢族，某建筑公司木工，于2025年3月10日因“左上肢疼痛伴活動受限6個月余，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每日飲白酒約2兩。家族中無類似疾病史。（二）主訴左上肢疼痛伴活動受限6個月余，加重1周。（三）現(xiàn)病史患者6個月前在工地工作時，因搬運(yùn)重物（約50kg）不慎導(dǎo)致左上肢用力過度，當(dāng)即感左肱二頭肌處疼痛，呈持續(xù)性脹痛，休息后稍有緩解，未及時就醫(yī)。隨后自行外敷“活血化瘀”膏藥，疼痛有所減輕，但左上肢活動時仍感疼痛不適，尤其在屈肘、提重物時疼痛明顯加重。期間患者未遵醫(yī)囑休息，仍堅(jiān)持日常工作及體力勞動。1周前，患者再次搬運(yùn)材料時左上肢疼痛突然加劇，呈刺痛樣，夜間痛甚，影響睡眠，左肘關(guān)節(jié)活動范圍明顯減小，無法完成梳頭等日常動作。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“陳舊性左肱二頭肌肌肉損傷”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（五）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。2.?？魄闆r：左肩部及上臂無明顯腫脹，左肱二頭肌肌腹處壓痛明顯（+++），可觸及肌纖維條索狀硬結(jié)，范圍約3cm×2cm，邊界欠清。左肘關(guān)節(jié)主動活動度：屈肘80°（正常135°-150°），伸肘170°（正常0°），旋前60°（正常80°-90°），旋后50°（正常80°-90°）；被動活動度：屈肘110°，伸肘180°，旋前70°，旋后60°。左上肢肌力：肱二頭肌肌力3級（正常5級），肱三頭肌肌力4級，前臂旋前旋后肌力4級。左上肢感覺正常，橈動脈搏動良好，末梢血液循環(huán)正常。（六）輔助檢查1.左上肢超聲檢查（2025年3月10日）：左肱二頭肌肌腹內(nèi)可見條索狀低回聲區(qū)，范圍約3.2cm×1.8cm，邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)血流信號稍增多。提示：陳舊性左肱二頭肌肌肉損傷伴局部炎癥反應(yīng)。2.左肘關(guān)節(jié)MRI檢查（2025年3月11日）：左肱二頭肌肌腱連續(xù)性良好，肌腹內(nèi)可見長T1、長T2信號影，抑脂序列呈高信號，范圍約3.5cm×2.0cm，肌肉紋理紊亂，周圍軟組織可見輕度水腫。提示：陳舊性左肱二頭肌肌肉損傷伴肌纖維部分撕裂及局部軟組織水腫。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.血沉（2025年3月10日）：15mm/h（正常0-20mm/h），在正常范圍。5.C反應(yīng)蛋白（2025年3月10日）：8mg/L（正常0-10mg/L），在正常范圍。（七）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，擔(dān)心疾病影響工作及家庭經(jīng)濟(jì)收入，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。對疾病的治療及預(yù)后缺乏了解，存在知識缺乏情況。家屬對患者關(guān)心程度較高，愿意積極配合治療及護(hù)理，但對護(hù)理措施的具體實(shí)施方法不太清楚。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與陳舊性肱二頭肌肌肉損傷、局部炎癥反應(yīng)及肌纖維撕裂有關(guān)。2.肢體活動障礙：與疼痛、肌肉損傷導(dǎo)致肌力下降及關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及家庭經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)。4.知識缺乏：與對陳舊性肱二頭肌肌肉損傷的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛夜間加劇有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者左上肢疼痛評分由入院時的7分（NRS評分法）降至4分以下?；颊吣苷莆?-3種緩解疼痛的方法?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。2.中期目標(biāo)（入院4-14天）：患者左上肢疼痛評分降至2分以下或無痛。左肘關(guān)節(jié)主動活動度：屈肘達(dá)到100°，旋前達(dá)到70°，旋后達(dá)到65°；肌力提升至4級?；颊吣塥?dú)立完成日常生活活動，如梳頭、穿衣、進(jìn)食等。患者掌握陳舊性肱二頭肌肌肉損傷的相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉方法。患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-8小時。3.長期目標(biāo)（出院后1-3個月）：患者左上肢疼痛完全緩解。左肘關(guān)節(jié)主動活動度恢復(fù)至正常范圍（屈肘135°-150°，旋前80°-90°，旋后80°-90°），肌力恢復(fù)至5級?；颊吣芑謴?fù)正常工作及體力勞動，無復(fù)發(fā)跡象?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早晚各評估一次患者左上肢疼痛情況，并記錄于護(hù)理單上。入院時患者疼痛評分為7分，呈刺痛樣，夜間明顯。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取舒適體位，避免左上肢過度用力及長時間處于屈曲位。休息時可將左上肢置于枕頭上，保持肘關(guān)節(jié)屈曲30°-45°，以減輕肌肉牽拉，緩解疼痛。3.物理因子治療護(hù)理：冷敷：入院前3天，每日3次，每次15-20分鐘，用毛巾包裹冰袋敷于左肱二頭肌疼痛處，溫度控制在0-4℃，避免凍傷皮膚。冷敷可使局部血管收縮，減輕炎癥反應(yīng)及水腫，緩解疼痛。熱敷：入院3天后，改用熱敷，每日3次，每次20-30分鐘，用熱水袋或熱毛巾敷于疼痛處，溫度控制在40-45℃，避免燙傷。熱敷可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收，緩解肌肉痙攣。超聲波治療：從入院第2天開始，每日1次，每次15分鐘，采用低頻超聲波治療儀，探頭置于左肱二頭肌損傷處，強(qiáng)度為0.8-1.2W/cm2。超聲波可促進(jìn)局部組織新陳代謝，加速損傷修復(fù)，緩解疼痛。治療過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有不適及時調(diào)整強(qiáng)度或停止治療。4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次，用于緩解疼痛及炎癥反應(yīng)。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，囑患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)發(fā)生。5.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，重復(fù)進(jìn)行。同時可配合聽舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。經(jīng)過上述護(hù)理措施，入院第3天患者疼痛評分降至3分，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。（二）肢體活動障礙護(hù)理1.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：根據(jù)患者病情及耐受程度，制定循序漸進(jìn)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練計(jì)劃。被動訓(xùn)練（入院1-3天）：由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行左肘關(guān)節(jié)的被動屈肘、伸肘、旋前、旋后訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘。訓(xùn)練時動作輕柔緩慢，避免用力過猛，以患者感到輕微酸脹為宜。每次訓(xùn)練后記錄關(guān)節(jié)活動度。主動輔助訓(xùn)練（入院4-7天）：患者在護(hù)士或家屬協(xié)助下進(jìn)行左肘關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，如用右手輔助左手進(jìn)行屈肘、伸肘動作，每日3次，每次20-30分鐘。逐漸減少輔助力量，增加主動活動成分。主動訓(xùn)練（入院8-14天）：患者獨(dú)立進(jìn)行左肘關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，包括屈肘、伸肘、旋前、旋后，每日3次，每次30-40分鐘?？膳浜鲜褂脧椓нM(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如屈肘時在腕部套上彈力帶，增加訓(xùn)練強(qiáng)度。訓(xùn)練過程中注意觀察患者有無疼痛加劇，如有不適及時調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度或暫停訓(xùn)練。2.肌力訓(xùn)練：等長收縮訓(xùn)練（入院1-3天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行左肱二頭肌等長收縮訓(xùn)練，患者取坐位，左肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上臂緊貼身體，手握拳，使肱二頭肌用力收縮，保持5-10秒，放松3-5秒，重復(fù)10-15次，每日3次。訓(xùn)練時避免憋氣，保持正常呼吸。等張收縮訓(xùn)練（入院4-14天）：患者取坐位或站立位，手持啞鈴（初始重量為1kg，逐漸增加至2-3kg）進(jìn)行屈肘訓(xùn)練，屈肘時緩慢用力，伸直時緩慢放松，重復(fù)10-15次，每日3次。同時進(jìn)行前臂旋前旋后訓(xùn)練，手持啞鈴，緩慢旋前旋后，各重復(fù)10-15次，每日3次。3.日常生活活動能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、進(jìn)食、洗漱等，每日多次進(jìn)行。初始時可由家屬協(xié)助，逐漸過渡到患者獨(dú)立完成。例如，穿衣時先穿患肢，再穿健肢；脫衣時先脫健肢，再脫患肢。梳頭時可使用長柄梳子，以減少患肢用力。經(jīng)過兩周的康復(fù)訓(xùn)練，患者左肘關(guān)節(jié)主動活動度：屈肘達(dá)到105°，旋前達(dá)到75°，旋后達(dá)到70°；肌力提升至4級，能獨(dú)立完成日常生活活動。（三）焦慮情緒護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。2.溝通交流：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者講解疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，消除其對疾病的誤解和擔(dān)憂。3.家庭支持：與家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和心理安慰。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、生活照料等，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.放松訓(xùn)練：除了深呼吸放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20-30分鐘。從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。入院第7天，再次對患者進(jìn)行SAS評估，評分為45分，焦慮情緒降至輕度。入院第14天，SAS評分為38分，焦慮情緒基本緩解。（四）知識缺乏護(hù)理1.健康宣教：采用多種形式對患者進(jìn)行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等。內(nèi)容包括陳舊性肱二頭肌肌肉損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施、康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)等。2.示范指導(dǎo)：對康復(fù)鍛煉方法進(jìn)行現(xiàn)場示范，指導(dǎo)患者正確掌握動作要領(lǐng)。如在進(jìn)行屈肘訓(xùn)練時，示范正確的姿勢、用力方法及訓(xùn)練強(qiáng)度，讓患者模仿練習(xí)，護(hù)士在旁糾正錯誤動作。3.提問反饋：每日向患者提問1-2個與疾病相關(guān)的問題，了解其知識掌握情況。如“陳舊性肱二頭肌肌肉損傷的康復(fù)鍛煉包括哪些內(nèi)容？”“在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)注意什么？”等，對患者回答不完整或錯誤的地方及時進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。4.出院指導(dǎo)：出院前對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括繼續(xù)康復(fù)鍛煉的方法、頻率、強(qiáng)度，日常生活中的注意事項(xiàng)（如避免過度用力、注意保暖、避免外傷等），定期復(fù)查的時間（出院后1個月、3個月）及復(fù)查項(xiàng)目等。通過健康宣教，患者及家屬對陳舊性肱二頭肌肌肉損傷的相關(guān)知識有了全面的了解，能正確掌握康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)。（五）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理1.睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對患者進(jìn)行評估，入院時患者PSQI評分為12分，存在中度睡眠障礙。2.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。3.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日按時入睡、起床。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙、飲酒。睡前可熱水泡腳15-20分鐘，或進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，幫助患者放松身心，促進(jìn)睡眠。4.疼痛控制：加強(qiáng)夜間疼痛護(hù)理，如睡前給予熱敷或遵醫(yī)囑使用止痛藥，確?；颊咴谔弁淳徑獾那闆r下入睡。入院第7天，患者PSQI評分為7分，睡眠質(zhì)量改善。入院第14天，PSQI評分為5分，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個體化：根據(jù)患者疼痛程度及病情變化，及時調(diào)整疼痛護(hù)理措施，從冷敷、熱敷到超聲波治療，再配合藥物及放松療法，形成了一套個體化的疼痛護(hù)理方案，有效緩解了患者的疼痛。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定科學(xué)合理，從被動訓(xùn)練到主動輔助訓(xùn)練再到主動訓(xùn)練，從等長收縮訓(xùn)練到等張收縮訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，符合患者的病情恢復(fù)規(guī)律，避免了因訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。3.心理護(hù)理與健康宣教相結(jié)合：在進(jìn)行心理護(hù)理的同時，加強(qiáng)健康宣教，讓患者在了解疾病知識的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)治療信心，緩解焦慮情緒，提高了護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的趣味性不足：患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過程中，由于訓(xùn)練內(nèi)容較為單一，容易產(chǎn)生枯燥感，影響訓(xùn)練的積極性和依從性。2.對患者家屬的健康宣教不夠深入：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但對家屬的指導(dǎo)多停留在協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和生活照料方面，對家屬的心理支持及應(yīng)對技巧指導(dǎo)不足。3.出院后的延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善：出院時雖然對患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但缺乏出院后的跟蹤隨訪機(jī)制，無法及時了解患者的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的具體情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施1.增加康復(fù)訓(xùn)練的趣味性：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，可引入一些趣味性的訓(xùn)練方法，如使用康復(fù)球、彈力帶進(jìn)行游戲化訓(xùn)練，或讓患者在訓(xùn)練過程中聽自己喜歡的音樂，提高患者訓(xùn)練的積極性和依從性。2.加強(qiáng)對患者家屬的健康宣教：制定針對家屬的健康宣教內(nèi)容，包括家屬的心理調(diào)適方法、如何給予患者有效的心理支持