額先露難產(chǎn)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，G1P0，孕40+2周，因“陣發(fā)性腹痛4小時，加重1小時”于2025年5月10日08:30入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月3日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月10日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期血壓、血糖均在正常范圍，唐氏篩查低風(fēng)險，無創(chuàng)DNA檢測提示未見異常，孕22周及32周超聲檢查均提示胎兒發(fā)育正常，胎位為頭位。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等既往病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。配偶健康狀況良好，無家族遺傳病史。（二）入院病情評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重72kg，身高162cm，BMI27.4kg/m2。產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍102cm，宮縮規(guī)律，每3-4分鐘一次，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消失80%，宮口開大2cm，先露部位于坐骨棘水平上1cm，未觸及明顯囟門，顱縫不清楚，考慮胎位異?？赡?。胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線140次/分，變異良好，偶發(fā)早期減速。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-）；肝腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常。急診超聲檢查提示：胎兒雙頂徑9.3cm，頭圍33.5cm，腹圍34.0cm，股骨長7.2cm，估算胎兒體重3400g左右；羊水最大深度4.5cm，羊水指數(shù)12cm，羊水透聲好；胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ+級；胎位顯示為額先露，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，額骨位于恥骨聯(lián)合上方，胎頭呈半俯屈狀態(tài)。（三）護(hù)理評估1.生理評估：患者目前處于第一產(chǎn)程活躍期早期，宮縮規(guī)律但強(qiáng)度中等，宮口擴(kuò)張速度較慢，因胎位異常（額先露）可能導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展受阻。胎心監(jiān)護(hù)雖暫時正常，但需警惕因胎位異常引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險?；颊連MI偏高，可能增加難產(chǎn)概率。2.心理評估：患者為初產(chǎn)婦，對分娩過程存在緊張、焦慮情緒，尤其是得知胎位異常后，擔(dān)心自身及胎兒安全，表現(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問病情及分娩預(yù)后。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶及家屬陪伴在旁，支持意愿較強(qiáng)，但對額先露難產(chǎn)相關(guān)知識缺乏，無法給予患者有效的心理疏導(dǎo)和信息支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與子宮收縮及胎位異常導(dǎo)致的產(chǎn)道壓迫有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心分娩outcome、胎兒安全及胎位異常有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險：與額先露導(dǎo)致產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)傷有關(guān)。4.知識缺乏：與缺乏額先露難產(chǎn)的相關(guān)知識、分娩配合技巧有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、軟產(chǎn)道損傷。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者分娩過程中的疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分維持在≤4分。2.患者焦慮情緒得到改善，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分娩。3.胎兒在分娩過程中無明顯宮內(nèi)窘迫發(fā)生，Apgar評分≥8分。4.患者及家屬掌握額先露難產(chǎn)的相關(guān)知識及分娩配合技巧。5.患者產(chǎn)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者宮縮情況及疼痛程度，指導(dǎo)患者采用深呼吸、腹式呼吸、聽音樂等非藥物鎮(zhèn)痛方法；根據(jù)患者疼痛評分及意愿，及時聯(lián)系麻醉科行分娩鎮(zhèn)痛。2.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋額先露難產(chǎn)的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮情緒；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；邀請家屬參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的安全感。3.胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心基線、變異及減速情況，每15-30分鐘記錄一次胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果；定時聽胎心，監(jiān)測胎動，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象。4.病情觀察與產(chǎn)程監(jiān)測：密切觀察宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間，每小時記錄一次宮縮情況；定期行肛查或陰道檢查，了解宮頸管消失情況、宮口擴(kuò)張程度及先露下降情況；監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。5.知識宣教：向患者及家屬講解額先露難產(chǎn)的原因、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施；指導(dǎo)患者正確的分娩體位、呼吸方法及用力技巧，提高分娩配合度。6.并發(fā)癥預(yù)防：做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如出現(xiàn)產(chǎn)程延長或胎兒窘迫等情況，及時配合醫(yī)生行剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后密切觀察子宮收縮情況、陰道出血量、惡露性狀及氣味，預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染；檢查軟產(chǎn)道有無損傷，如有損傷及時協(xié)助醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（08:30-10:00）患者入院后，護(hù)士立即協(xié)助其更換病號服，安置于待產(chǎn)室，取左側(cè)臥位，給予氧氣吸入（2L/min）。連接胎心監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測胎心變化，同時監(jiān)測生命體征并記錄。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹待產(chǎn)室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及分娩流程。針對患者的焦慮情緒，護(hù)士耐心傾聽其訴求，詳細(xì)解釋目前胎位情況及醫(yī)生的處理方案，告知額先露在分娩過程中可能會轉(zhuǎn)為正常胎位，也可能需要剖宮產(chǎn)，但醫(yī)生會根據(jù)具體情況進(jìn)行評估和處理，讓患者及家屬不必過于擔(dān)心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，通過聽舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張情緒。09:00時，患者宮縮頻率變?yōu)槊?-3分鐘一次，持續(xù)40-50秒，強(qiáng)度增強(qiáng)，VAS疼痛評分6分。護(hù)士再次評估患者情況，向醫(yī)生匯報(bào)后，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈緩慢推注鎮(zhèn)靜，同時準(zhǔn)備分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)物品。09:30，麻醉科醫(yī)生到場為患者行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，穿刺過程順利，固定導(dǎo)管后連接鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定背景劑量5ml/h，單次追加劑量3ml，鎖定時間15分鐘。鎮(zhèn)痛后30分鐘，患者VAS疼痛評分降至3分，情緒逐漸平穩(wěn)。（二）產(chǎn)程進(jìn)展中的護(hù)理（10:00-14:00）10:00行陰道檢查：宮頸管完全消失，宮口開大3cm，先露部位于坐骨棘水平，仍為額先露，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑，顱骨重疊不明顯。護(hù)士鼓勵患者進(jìn)食易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，保證能量供應(yīng)，同時指導(dǎo)患者定時排尿，避免膀胱充盈影響胎頭下降。每30分鐘監(jiān)測一次胎心，胎心基線維持在135-145次/分，變異良好，無明顯減速。12:00陰道檢查：宮口開大5cm，先露部下降至坐骨棘水平下1cm，胎位仍為額先露，胎頭略有俯屈趨勢。護(hù)士協(xié)助患者更換為半坐臥位，利用重力作用促進(jìn)胎頭下降。密切觀察宮縮情況，宮縮每2分鐘一次，持續(xù)50-60秒，強(qiáng)度中等偏強(qiáng)。患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。護(hù)士為患者擦汗、喂水，給予心理支持，鼓勵其堅(jiān)持。13:30時，胎心監(jiān)護(hù)提示出現(xiàn)頻繁晚期減速，胎心基線降至120次/分，變異減弱。護(hù)士立即通知醫(yī)生，同時囑患者改為左側(cè)臥位，加大氧流量至5L/min，快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注。醫(yī)生到場后行陰道檢查，發(fā)現(xiàn)宮口開大7cm，先露部位于坐骨棘水平下2cm，但胎頭位置無明顯進(jìn)展，額先露仍未改善，考慮產(chǎn)程進(jìn)展緩慢伴胎兒宮內(nèi)窘迫征象，決定行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)前護(hù)理（14:00-14:30）護(hù)士立即啟動剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)急預(yù)案，快速完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。協(xié)助患者取下首飾、假牙等物品，更換手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出尿液300ml，尿液清亮。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg靜脈注射。交叉配血400ml，完善術(shù)前相關(guān)記錄。同時向患者及家屬解釋行剖宮產(chǎn)術(shù)的必要性和緊迫性，安撫其緊張情緒，告知手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的知情同意并簽字。聯(lián)系手術(shù)室，做好手術(shù)準(zhǔn)備，通知新生兒科醫(yī)生到場協(xié)助新生兒搶救。14:20，患者被送入手術(shù)室，護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交接班，包括患者的基本信息、孕周、胎位、胎心情況、產(chǎn)程進(jìn)展、術(shù)前用藥及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。（四）剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理（14:30-術(shù)后24小時）15:50，患者剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束，順利娩出一男嬰，體重3450g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒外觀無明顯異常，由新生兒科醫(yī)生檢查后抱至母嬰同室?；颊叻祷夭》亢螅o(hù)士立即安置其去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)低流量氧氣吸入（2L/min），監(jiān)測生命體征，每30分鐘一次，直至平穩(wěn)。觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口清潔干燥。妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，觀察尿量及尿液性狀，記錄24小時出入量。術(shù)后6小時，協(xié)助患者翻身，改為半坐臥位，指導(dǎo)其進(jìn)行床上肢體活動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。鼓勵患者床上翻身、活動四肢，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。術(shù)后8小時，患者肛門未排氣，主訴腹脹，護(hù)士給予腹部環(huán)形按摩，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行翻身、屈膝等動作，促進(jìn)排氣。遵醫(yī)囑給予開塞露40ml肛門注入，協(xié)助患者排便排氣。術(shù)后12小時，患者排氣，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓115/70mmHg。遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助患者下床活動，指導(dǎo)其正確的下床方法，防止體位性低血壓。觀察患者子宮收縮情況，子宮底位于臍下2指，收縮良好，陰道出血量約150ml，惡露為暗紅色，無異味。術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后6小時給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物；術(shù)后12小時排氣后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等；術(shù)后24小時給予普通飲食，保證營養(yǎng)均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。術(shù)后心理護(hù)理：護(hù)士及時告知患者手術(shù)情況及新生兒健康狀況，緩解其擔(dān)憂情緒。鼓勵患者與新生兒進(jìn)行皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)，增強(qiáng)母嬰感情，促進(jìn)患者角色轉(zhuǎn)變。家屬陪伴在旁，給予患者充分的關(guān)心和照顧，護(hù)士指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，如協(xié)助翻身、喂食等，增強(qiáng)患者的安全感和幸福感。（五）產(chǎn)后康復(fù)期護(hù)理（術(shù)后24小時-出院前）術(shù)后24小時后，患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，切口疼痛明顯減輕，VAS疼痛評分2分。子宮收縮良好，子宮底位于臍下3指，陰道出血量逐漸減少，惡露顏色變淡。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處、正確的哺乳姿勢和含接姿勢，協(xié)助患者進(jìn)行早接觸、早吸吮。患者起初哺乳時出現(xiàn)乳頭疼痛，護(hù)士耐心指導(dǎo)其調(diào)整哺乳姿勢，糾正含接姿勢，減輕乳頭疼痛，逐漸掌握母乳喂養(yǎng)技巧。術(shù)后第2天，患者切口換藥，切口無紅腫、滲液，愈合良好。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如凱格爾運(yùn)動，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。鼓勵患者適當(dāng)下床活動，逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。術(shù)后第3天，患者一般情況良好，無發(fā)熱、腹痛等不適癥狀，子宮底位于臍下4指，陰道出血量極少，惡露為淡黃色。護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院宣教，包括產(chǎn)后注意事項(xiàng)、切口護(hù)理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后復(fù)查時間等。告知患者產(chǎn)后42天需到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，了解子宮恢復(fù)情況及切口愈合情況。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生用品，避免性生活及盆浴42天，預(yù)防產(chǎn)褥感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院后及時對患者進(jìn)行全面評估，包括生理、心理及社會支持系統(tǒng)評估，為制定個性化護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，如耐心解釋病情、指導(dǎo)放松訓(xùn)練等，緩解了患者的緊張情緒，提高了其配合度。2.產(chǎn)程中密切觀察胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，并迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，為剖宮產(chǎn)術(shù)的順利進(jìn)行爭取了時間，保障了母嬰安全。3.剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理全面細(xì)致，包括生命體征監(jiān)測、切口護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)及心理護(hù)理等，促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。尤其是在母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)方面，耐心細(xì)致，幫助患者掌握了正確的哺乳技巧，提高了母乳喂養(yǎng)成功率。（二）護(hù)理不足1.對額先露難產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展觀察不夠細(xì)致，在產(chǎn)程中雖然定期進(jìn)行陰道檢查，但對胎頭位置變化的評估不夠及時準(zhǔn)確，未能更早發(fā)現(xiàn)胎頭下降停滯的情況。2.健康宣教的深度和廣度不足，雖然向患者及家屬講解了額先露難產(chǎn)的相關(guān)知識，但對患者及家屬提出的一些細(xì)節(jié)問題解答不夠全面，導(dǎo)致患者及家屬在分娩過程中仍存在一定的顧慮。3.術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠系統(tǒng)，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了一些產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，但缺乏個性化的康復(fù)計(jì)劃，對患者康復(fù)鍛煉的效果評估不夠及時。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)對難產(chǎn)產(chǎn)程觀察的培訓(xùn)，提高護(hù)士對胎位異常產(chǎn)程進(jìn)展的評估能力。在產(chǎn)程中增加陰道檢查的頻率，密切觀察胎頭位置變化、宮頸擴(kuò)張情況及先露下降情況，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常并報(bào)告醫(yī)生。2.豐富健康宣教內(nèi)容，制定詳細(xì)的健康宣教手冊，針對不同胎位異常的患者及家屬進(jìn)行個性化的健康宣教。采用多種宣教方式，如口頭講解、圖文并茂、視頻演示等，提高患者及家屬對疾病知識的掌握程度。同時，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，及