惡性雀斑樣痣的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，68歲，退休教師，于2025年3月10日因“左側(cè)面頰部色素斑片進(jìn)行性增大6年，顏色加深伴瘙癢3個(gè)月”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性皮膚病及腫瘤病史。日常生活規(guī)律，退休后主要在家中活動(dòng)，喜養(yǎng)花草，近10年夏季戶外活動(dòng)時(shí)未規(guī)律涂抹防曬霜，平均每日戶外活動(dòng)2-3小時(shí)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰部出現(xiàn)米粒大小淡褐色斑疹，無瘙癢、疼痛等不適，未予重視。此后斑疹逐漸增大，面積約2cm×3cm，顏色加深為深褐色，形狀不規(guī)則。3個(gè)月前患者自覺斑片顏色進(jìn)一步加深，部分區(qū)域呈黑色，伴輕微瘙癢，搔抓后局部皮膚稍發(fā)紅，無滲液、破潰。為求進(jìn)一步診治，遂來我院皮膚科就診，門診以“左側(cè)面頰部色素性皮損性質(zhì)待查：惡性雀斑樣痣？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：14歲初潮，50歲絕經(jīng)，月經(jīng)周期規(guī)律，無異常陰道出血史。生育史：孕1產(chǎn)1，女兒健康。個(gè)人史：長期居住于南方地區(qū)，夏季紫外線照射強(qiáng)烈，退休前從事教師工作，需經(jīng)常在室外組織學(xué)生活動(dòng)，防曬意識(shí)薄弱。（四）身體評估T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，左側(cè)面頰部可見一約2.5cm×3.5cm大小的色素斑片，邊界不規(guī)則，部分區(qū)域邊界模糊，顏色不均勻，由淡褐色、深褐色及黑色組成，表面平坦，無脫屑、滲液及破潰，觸之質(zhì)地柔軟，與周圍組織無粘連，局部皮膚溫度正常，無壓痛。雙側(cè)頸部、鎖骨上窩及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.皮膚鏡檢查（2025年3月10日，我院皮膚科）：左側(cè)面頰部皮損可見不規(guī)則色素網(wǎng)絡(luò)，色素不均，可見多發(fā)不規(guī)則色素斑片及小點(diǎn)，部分區(qū)域可見灰藍(lán)色結(jié)構(gòu)，周邊可見偽足樣改變，符合惡性雀斑樣痣表現(xiàn)（皮膚鏡評分：8分，高度懷疑惡性）。2.皮損組織病理檢查（2025年3月11日，我院病理科）：送檢組織表皮基底層可見不典型黑素細(xì)胞增生，呈巢狀或散在分布，黑素細(xì)胞大小不一，核仁明顯，核分裂象偶見，黑素顆粒增多，真皮淺層可見少量淋巴細(xì)胞浸潤，診斷為惡性雀斑樣痣（Clark分級Ⅰ級，Breslow厚度0.3mm）。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血脂各項(xiàng)指標(biāo)正常，肝腎功能及代謝指標(biāo)無異常。5.腫瘤標(biāo)志物（2025年3月10日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，均在正常參考范圍內(nèi)。6.胸部CT（2025年3月12日）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無積液。7.腹部超聲（2025年3月12日）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔淋巴結(jié)無腫大。（六）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、皮膚鏡檢查及組織病理檢查結(jié)果，明確診斷為：左側(cè)面頰部惡性雀斑樣痣（ICD-10編碼：C43.0）。分期：根據(jù)AJCC皮膚黑素瘤分期系統(tǒng)（第8版），患者皮損局限，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期為ⅠA期（T1aN0M0）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間得到全面、規(guī)范的護(hù)理，皮損得到有效治療，治療相關(guān)不良反應(yīng)得到及時(shí)處理，患者及家屬掌握惡性雀斑樣痣的疾病知識(shí)、治療護(hù)理要點(diǎn)及自我管理方法，心理狀態(tài)改善，焦慮情緒緩解，順利出院并按時(shí)復(fù)診。（二）具體目標(biāo)1.生理方面：患者治療后創(chuàng)面愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥；瘙癢癥狀緩解，疼痛評分≤3分（NRS評分法）；皮膚完整性保持良好，未出現(xiàn)新的皮損或原有皮損進(jìn)展。2.心理方面：患者焦慮評分由入院時(shí)的中度焦慮（SAS評分65分）降至輕度焦慮或正常（SAS評分≤50分）；患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情及感受，積極配合治療護(hù)理工作。3.社會(huì)功能方面：患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，恢復(fù)正常的社交活動(dòng)及日常生活能力，無因疾病導(dǎo)致的社交退縮。4.自我護(hù)理能力方面：患者及家屬能正確掌握創(chuàng)面護(hù)理方法、防曬措施、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間，出院時(shí)自我護(hù)理能力評分≥80分（采用自我護(hù)理能力測定量表ESCA）。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.皮損觀察：每日定時(shí)觀察左側(cè)面頰部皮損及治療后創(chuàng)面情況，詳細(xì)記錄皮損的大小、顏色、形態(tài)、邊界變化，創(chuàng)面有無滲液、滲血、紅腫、結(jié)痂及感染跡象。使用標(biāo)尺測量皮損面積，拍照存檔，以便動(dòng)態(tài)對比。入院時(shí)皮損面積為2.5cm×3.5cm，治療后每日觀察創(chuàng)面愈合進(jìn)度，直至創(chuàng)面完全愈合。2.生命體征監(jiān)測：每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓3次，密切觀察患者有無發(fā)熱、心率異常等情況?；颊呷朐浩陂g生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)異常波動(dòng)。3.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如冷凍治療后局部疼痛、水腫、水皰形成，外用藥物治療后局部皮膚刺激癥狀（如紅斑、瘙癢、脫屑）等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（二）用藥護(hù)理1.外用藥物護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予0.1%維A酸乳膏外用，每晚1次，涂抹于左側(cè)面頰部皮損處。護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解用藥方法、劑量及注意事項(xiàng)：①用藥前清潔面部皮膚，待皮膚干燥后取少量藥膏均勻涂抹于皮損處，避免接觸眼、口、鼻黏膜及正常皮膚；②用藥初期可能出現(xiàn)局部皮膚刺激癥狀，如紅斑、脫屑、瘙癢，屬正常反應(yīng)，告知患者不要自行停藥，癥狀明顯時(shí)可暫停用藥1-2天或減少用藥頻率，待癥狀緩解后再恢復(fù)用藥；③用藥期間需嚴(yán)格防曬，避免紫外線照射加重皮膚刺激。護(hù)理人員每日觀察用藥后皮膚反應(yīng)，患者用藥第3天出現(xiàn)輕微紅斑及脫屑，無明顯瘙癢，告知患者繼續(xù)用藥，癥狀于用藥第7天逐漸緩解。2.口服藥物護(hù)理：患者治療期間無口服藥物指征，未給予口服藥物治療。（三）創(chuàng)面護(hù)理患者于2025年3月15日行左側(cè)面頰部惡性雀斑樣痣冷凍治療，治療后創(chuàng)面護(hù)理如下：1.冷凍治療后即刻護(hù)理：治療后局部皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，給予冰袋冷敷15-20分鐘，以減輕疼痛及水腫。告知患者治療后24小時(shí)內(nèi)避免創(chuàng)面接觸水，保持創(chuàng)面干燥清潔。2.水皰期護(hù)理：治療后第2天創(chuàng)面出現(xiàn)大小不等的水皰，最大直徑約0.5cm，無滲液、出血。護(hù)理人員向患者講解水皰護(hù)理要點(diǎn)：①避免搔抓、擠壓水皰，防止水皰破裂引起感染；②若水皰較大影響日常生活，遵醫(yī)囑在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，然后用碘伏消毒創(chuàng)面，涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布?；颊咚捨闯霈F(xiàn)破裂，無需抽液處理。3.結(jié)痂期護(hù)理：治療后第5天創(chuàng)面開始結(jié)痂，告知患者讓痂皮自然脫落，不要強(qiáng)行剝離，以免影響創(chuàng)面愈合及遺留瘢痕。每日用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔創(chuàng)面周圍皮膚，觀察痂皮有無紅腫、滲液等感染跡象。若痂皮周圍出現(xiàn)紅腫，遵醫(yī)囑涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次?；颊邉?chuàng)面結(jié)痂過程順利，無感染跡象。4.脫痂期護(hù)理：治療后第12天痂皮開始脫落，露出新鮮肉芽組織，呈淡粉色。告知患者避免摩擦創(chuàng)面，繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔干燥，可涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。治療后第18天創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕形成，皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常。（四）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，冷凍治療后即刻疼痛評分為4分，之后每日評估2次。2.疼痛干預(yù)：①冷凍治療后即刻給予冰袋冷敷，減輕疼痛；②告知患者放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力；③若疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服?；颊呃鋬鲋委熀筇弁粗饾u緩解，24小時(shí)后疼痛評分為2分，未給予口服止痛藥。（五）心理護(hù)理1.心理評估：患者入院時(shí)因擔(dān)心皮損為惡性腫瘤及治療后遺留瘢痕，出現(xiàn)中度焦慮情緒，SAS評分為65分。2.心理干預(yù)措施：①建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰；②向患者詳細(xì)講解惡性雀斑樣痣的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者早期治療預(yù)后良好，減輕其對疾病的恐懼；③向患者展示同類疾病治愈患者的案例，增強(qiáng)其治療信心；④鼓勵(lì)患者家屬及朋友多陪伴、關(guān)心患者，給予心理支持；⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。3.心理效果評價(jià)：經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)，患者入院第7天SAS評分為50分，焦慮情緒降至輕度；入院第14天SAS評分為45分，焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。（六）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：患者營養(yǎng)中等，BMI24.2kg/m2，無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等易過敏食物。每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)新陳代謝。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，觀察患者進(jìn)食情況，評估營養(yǎng)狀況。患者住院期間體重穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好。（七）社會(huì)支持1.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬參與患者的治療護(hù)理過程，給予患者生活上的照顧和心理上的支持?；颊吲畠好咳諄碓禾揭?，陪伴患者，給予患者極大的精神鼓勵(lì)。2.社會(huì)資源鏈接：告知患者我院皮膚科有患者互助小組，鼓勵(lì)患者出院后加入，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，獲得更多的心理支持和疾病知識(shí)。（八）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解惡性雀斑樣痣的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的重要性。告知患者惡性雀斑樣痣多與長期紫外線照射有關(guān)，避免紫外線暴曬是預(yù)防疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2.治療知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)講解冷凍治療的原理、過程、治療后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者及家屬對治療有充分的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。3.自我護(hù)理知識(shí)教育：①創(chuàng)面護(hù)理：告知患者治療后創(chuàng)面護(hù)理的方法，包括保持創(chuàng)面清潔干燥、避免搔抓、擠壓，痂皮自然脫落等；②防曬措施：指導(dǎo)患者外出時(shí)做好防曬，如涂抹防曬霜（SPF≥30，PA+++以上）、戴寬邊帽子、打遮陽傘、穿長袖衣物等，避免在上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)紫外線強(qiáng)烈時(shí)段外出；③皮膚護(hù)理：告知患者治療后皮膚較為敏感，避免使用刺激性化妝品及護(hù)膚品，選擇溫和、無刺激的護(hù)膚品；④用藥指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)外用維A酸乳膏的用藥方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)處理。4.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的重要性及時(shí)間安排：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各復(fù)診1次，以后每年復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)進(jìn)行皮膚鏡檢查及體格檢查，監(jiān)測病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。若出現(xiàn)皮損再次增大、顏色加深、破潰、出血或其他不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對患者的焦慮情緒，采取了心理疏導(dǎo)、案例分享、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)措施，取得了良好的效果；針對患者的防曬意識(shí)薄弱，制定了詳細(xì)的防曬指導(dǎo)計(jì)劃，提高了患者的防曬依從性。2.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，與皮膚科醫(yī)生、病理科醫(yī)生密切協(xié)作，及時(shí)獲取患者的檢查結(jié)果及治療方案，為患者提供全面、規(guī)范的護(hù)理。如根據(jù)病理檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)生的治療方案制定相應(yīng)的護(hù)理措施。3.全程健康教育：將健康教育貫穿于患者住院的整個(gè)過程，從入院時(shí)的疾病知識(shí)講解，到治療過程中的護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)，再到出院時(shí)的自我管理教育，使患者及家屬能夠逐步掌握疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.心理評估深度不夠：雖然對患者進(jìn)行了焦慮情緒評估及干預(yù)，但未采用更全面的心理評估量表（如SCL-90）對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面評估，可能忽略了患者其他潛在的心理問題，如抑郁情緒、睡眠障礙等。2.延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不完善：出院時(shí)雖然給予了患者復(fù)診指導(dǎo)和自我護(hù)理指導(dǎo)，但未建立完善的延續(xù)性護(hù)理隨訪機(jī)制，如電話隨訪、微信隨訪等，無法及時(shí)了解患者出院后的病情變化及自我護(hù)理情況，不利于對患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。3.患者家屬的健康教育不夠全面：在健康教育過程中，重點(diǎn)關(guān)注了患者的教育，對患者家屬的健康教育不夠全面，如未詳細(xì)告知家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、如何監(jiān)督患者做好防曬措施等，不利于患者出院后獲得家屬的有效支持。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評估與干預(yù)：今后在護(hù)理類似患者時(shí)，應(yīng)采用更全面的心理評估量表對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的潛在心理問題，并根據(jù)評估結(jié)果制定更針對性的心理干預(yù)措施。如對于存在睡眠障礙的患者，可給予睡眠指導(dǎo)或請心理醫(yī)生會(huì)診。2.建立完善的延續(xù)性護(hù)理隨訪機(jī)制：制定詳細(xì)的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，建立患者隨訪檔案，出院后通過電話、微