惡性軟組織巨細胞瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，48歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為超市收銀員。因“發(fā)現右大腿后側腫物3個月，進行性增大伴疼痛1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，否認家族性腫瘤病史。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重58kg，體重指數22.1kg/m2。（二）主訴與現病史患者3個月前無意中發(fā)現右大腿后側有一約2cm×3cm大小腫物，質地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，活動不受限，未予重視。1個月前腫物逐漸增大至4cm×5cm，伴隨間歇性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，行走時疼痛加重。遂至當地醫(yī)院就診，行右大腿腫物超聲檢查提示：右大腿后側肌層內不均質低回聲團塊，大小約4.2cm×5.1cm×3.8cm，邊界不清，內部血流信號豐富。為求進一步診治來我院，門診以“右大腿軟組織腫物性質待查”收入骨科病房。入院后追問病史，患者近1個月來食欲稍減退，睡眠質量差，每晚睡眠約4-5小時，體重較前下降3kg。無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，二便正常。（三）身體評估全身評估：神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。局部評估：右大腿后側中段可觸及一約4.5cm×5.5cm大小腫物，質地硬，邊界不清，表面不光滑，活動度差，壓痛明顯，無紅腫、皮溫升高，無波動感。右下肢感覺正常，足背動脈搏動良好，踝關節(jié)及趾關節(jié)活動自如，直腿抬高試驗陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數235×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，糖類抗原125（CA125）18.5U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）8.3U/mL，均正常。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16.8秒，均正常。2.影像學檢查：右大腿MRI平掃+增強：右大腿后側股二頭肌內見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約4.8cm×5.6cm×4.2cm，T1WI呈等低信號，T2WI呈混雜高信號，增強掃描可見明顯不均勻強化，病灶侵犯周圍肌間隙，鄰近骨質未見明顯破壞，右側坐骨神經走行區(qū)未見明顯受壓移位。胸部CT平掃：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，雙肺未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉移征象。3.病理檢查：在超聲引導下行右大腿腫物穿刺活檢術，病理回報：（右大腿）惡性軟組織巨細胞瘤，腫瘤細胞呈梭形、多邊形，核大深染，可見多核巨細胞，核分裂象易見（約5-8個/10HPF），免疫組化：CD68（+），Ki-67（約40%+），S-100（-），CK（-），EMA（-），Desmin（-），SMA（-）。（五）診斷與分期根據患者臨床表現、輔助檢查及病理結果，明確診斷為：右大腿惡性軟組織巨細胞瘤（AJCC第8版分期：T2bN0M0，ⅡB期）。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及神經有關。2.焦慮：與對疾病性質、治療方案及預后未知有關。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退有關。5.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關。6.有出血的風險：與手術操作有關。7.肢體活動障礙：與術后傷口疼痛、制動有關。8.知識缺乏：缺乏疾病治療、護理及康復相關知識。9.有皮膚完整性受損的風險：與術后臥床、局部壓迫有關。10.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口愈合不良、腫瘤復發(fā)或轉移等。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質量改善，每晚睡眠不少于7小時。2.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者手術前后無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常。5.患者手術過程中及術后出血得到有效控制，無大出血發(fā)生。6.患者術后肢體活動功能逐步恢復，出院時能獨立進行簡單的肢體活動。7.患者及家屬掌握疾病治療、護理及康復相關知識，能正確進行自我護理。8.患者術后皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。9.患者無深靜脈血栓形成、傷口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生，定期隨訪監(jiān)測無腫瘤復發(fā)或轉移跡象。（三）護理計劃制定原則以患者為中心，圍繞疾病治療全過程，實施個體化、系統(tǒng)化護理。術前重點關注疼痛管理、心理護理、營養(yǎng)支持及術前準備；術后重點監(jiān)測生命體征、傷口護理、并發(fā)癥預防、肢體功能鍛煉及康復指導；出院后加強隨訪管理，延續(xù)護理服務，確?；颊攉@得全程、優(yōu)質的護理服務。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.疼痛管理：評估患者疼痛程度，采用數字疼痛評分法（NRS）每日早晚各評估1次，并記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素?；颊呷朐簳r疼痛評分為6分，夜間可達7分。遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位擺放（協助患者取健側臥位，在患側大腿下方墊軟枕，避免腫物受壓）、聽舒緩音樂、深呼吸放松訓練等。經過護理干預，患者疼痛評分逐漸降至3分以下，夜間睡眠質量明顯改善。2.心理護理：患者得知診斷為惡性腫瘤后，出現明顯焦慮情緒，表現為情緒低落、煩躁、食欲不振，反復向醫(yī)護人員詢問病情預后。責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內心感受，向患者及家屬詳細講解惡性軟組織巨細胞瘤的治療進展、手術方式、預期效果及成功案例，幫助患者樹立治療信心。邀請同病種術后康復良好的患者進行經驗分享，增強患者治療的積極性。同時鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。通過系列心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。3.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免劇烈活動。夜間巡視時動作輕柔，避免打擾患者睡眠。對于疼痛影響睡眠者，及時調整鎮(zhèn)痛藥物劑量和用藥時間，確?；颊咭归g疼痛得到有效控制。經過護理，患者每晚睡眠時長從入院時的4-5小時延長至7-8小時，睡眠質量明顯提高。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。指導患者少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。監(jiān)測患者體重變化，每周稱重1次?；颊呷朐簳r體重58kg，白蛋白38.5g/L，經過1周的營養(yǎng)支持，體重增至59kg，白蛋白維持在39.2g/L。對于食欲減退明顯者，遵醫(yī)囑給予口服腸內營養(yǎng)制劑（能全力）500ml，每日1次，補充營養(yǎng)。5.術前準備：①完善各項術前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等，確保手術安全。②皮膚準備：術前1日剃除右大腿及會陰部毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料包裹。注意保護腫物部位皮膚，避免損傷。③腸道準備：術前1日晚餐給予流質飲食，術前8小時禁食、4小時禁飲，術前晚遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質散137.15g沖服，清潔腸道。④術前訓練：指導患者進行床上排便、排尿訓練，預防術后尿潴留、便秘；指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。⑤物品準備：準備好術后所需的氣墊床、軟枕、引流袋、彈力襪等物品。⑥術前宣教：向患者及家屬講解手術時間、麻醉方式、手術過程及術后注意事項，如術后體位、傷口護理、肢體活動等，緩解患者術前緊張情緒。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月18日在全麻下行右大腿惡性軟組織巨細胞瘤擴大切除術，手術歷時2.5小時，術中出血約300ml，輸注紅細胞懸液2單位。術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次，24小時后改為每2小時記錄1次。術后患者體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：術后右大腿后側傷口敷料整潔，無滲血滲液，傷口周圍皮膚無紅腫、皮溫升高。妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質及量，每小時記錄1次。術后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術后第2天引流液顏色變淺，量約80ml；術后第3天引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。每日更換傷口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況。術后7天傷口拆線，傷口愈合良好，無感染、裂開等情況。3.疼痛管理：術后患者傷口疼痛明顯，NRS評分7分。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液100mg，每12小時1次，同時配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位擺放、分散注意力等。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛評分逐漸降至3分以下。術后第3天改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，直至疼痛完全緩解。4.并發(fā)癥預防與護理：①感染預防：監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，觀察傷口有無紅腫、滲液，定期復查血常規(guī)。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉注射液2.0g，每日1次，預防感染，用藥療程5天。指導患者保持傷口清潔干燥，避免沾水。術后患者無發(fā)熱，血常規(guī)正常，傷口無感染跡象。②出血預防：觀察傷口敷料滲血情況，監(jiān)測血壓、脈搏變化，觀察有無頭暈、心慌等出血癥狀。術后患者傷口滲血較少，無大出血發(fā)生。③深靜脈血栓形成預防：術后指導患者早期進行肢體活動，如踝關節(jié)屈伸運動、股四頭肌收縮運動，每小時1次，每次10-15分鐘。給予患者雙下肢穿醫(yī)用彈力襪，促進靜脈回流。監(jiān)測下肢皮溫、顏色、腫脹情況，每日測量雙下肢腿圍（膝上10cm、膝下10cm），觀察有無差異。術后患者雙下肢腿圍無明顯差異，無深靜脈血栓形成跡象。④傷口愈合不良預防：給予患者高蛋白、高維生素飲食，促進傷口愈合。觀察傷口有無紅腫、滲液、裂開等情況，及時發(fā)現并處理異常。術后傷口愈合良好，如期拆線。5.肢體功能鍛煉：制定循序漸進的肢體功能鍛煉計劃，指導患者進行鍛煉。①術后第1-2天：指導患者進行踝關節(jié)主動屈伸運動、足趾屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行股四頭肌等長收縮運動，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組。②術后第3-5天：在上述鍛煉基礎上，指導患者進行直腿抬高運動，從30°開始，逐漸增加至60°，每次保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組；協助患者進行膝關節(jié)被動屈伸運動，每次屈伸范圍從小到大，避免過度用力。③術后第6-10天：指導患者進行膝關節(jié)主動屈伸運動，逐漸增加活動范圍；進行扶床站立訓練，從站立5-10分鐘開始，逐漸增加至30分鐘，每日2-3次。④術后第11-14天：指導患者進行扶拐行走訓練，先在室內行走，逐漸過渡到室外行走，注意安全，避免摔倒。通過系統(tǒng)的功能鍛煉，患者術后2周右下肢膝關節(jié)屈伸活動范圍可達0-90°，能扶拐獨立行走。6.飲食與營養(yǎng)護理：術后6小時給予患者少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適后，逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，最后至普通飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如魚湯、雞湯、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合和身體恢復。監(jiān)測患者體重及白蛋白水平，術后2周患者體重恢復至58.5kg，白蛋白38.8g/L，營養(yǎng)狀況良好。7.皮膚護理：術后患者臥床期間，給予睡氣墊床，每2小時翻身1次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。保持皮膚清潔干燥，及時更換床單、被套。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況，術后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）出院護理1.出院指導：①傷口護理：告知患者出院后保持傷口清潔干燥，避免摩擦、碰撞傷口部位，若出現傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。②肢體功能鍛煉：指導患者繼續(xù)進行肢體功能鍛煉，逐漸增加活動量和活動時間，避免過度勞累。術后1個月內避免劇烈運動，3個月內避免負重行走。③飲食指導：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。④用藥指導：告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，服用1周后逐漸減量至停藥。⑤復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復查，復查項目包括血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、右大腿MRI、胸部CT等，監(jiān)測腫瘤有無復發(fā)或轉移。⑥心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動，適當參加社交活動，轉移注意力。2.隨訪管理：建立患者隨訪檔案，記錄患者基本信息、聯系方式、治療情況及復查結果。出院后每周電話隨訪1次，了解患者傷口愈合情況、肢體功能恢復情況、飲食睡眠情況及有無不適癥狀；術后1個月、3個月、6個月、12個月進行門診隨訪，全面評估患者病情恢復情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術前術后疼痛特點，采用藥物與非藥物相結合的鎮(zhèn)痛措施，根據疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質量。2.心理護理多元化：通過與患者溝通交流、講解疾病知識、邀請康復患者經驗分享、鼓勵家屬支持等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療的信心和積極性。3.并發(fā)癥預防系統(tǒng)化：制定了完善的并發(fā)癥預防護理計劃，從感染、出血、深靜脈血栓形成、傷口愈合不良等多個方面采取針對性的預防措施，術后患者無并發(fā)癥發(fā)生，確保了手術治療的效果。4.功能鍛煉循序漸進：根據患者術后恢復情況，制定了循序漸進的肢體功能鍛煉計劃，指導患者科學合理地進行鍛煉，促進了患者肢體功能的快速恢復。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：雖然對患者進行了體重、白蛋白等營養(yǎng)指標的監(jiān)測，但未采用更專業(yè)的營養(yǎng)評估工具（如主觀全面評定法SGA）對患者營養(yǎng)狀況進行全面評估，可能導致營養(yǎng)支持方案的制定不夠精準。2.康復指導的深度和廣度不足：出院時對患者的康復指導主要集中在傷口護理、功能鍛煉、飲食用藥等方面，但對患者術后長期的心理調適、社會適應