一、疾病介紹狂犬病是由狂犬病病毒所致的急性傳染病，人獸共患，多見(jiàn)于犬、狼、貓等肉食動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。狂犬病病毒屬于彈狀病毒科狂犬病毒屬，為單股RNA病毒，其抵抗力不強(qiáng)，易被日光、紫外線、甲醛、升汞、季胺類化合物（如新潔爾滅）、脂溶劑、50%-70%酒精等滅活，加溫50℃1小時(shí)、60℃5分鐘即死亡，也可被胰蛋白酶、蛋白酶所破壞?？袢〔《局饕ㄟ^(guò)破損的皮膚或黏膜侵入人體，病毒在入侵部位的肌肉細(xì)胞中增殖，然后通過(guò)神經(jīng)肌肉接頭侵入神經(jīng)系統(tǒng)，沿著外周神經(jīng)軸索向中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散，到達(dá)脊髓和大腦后大量增殖，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。狂犬病的潛伏期長(zhǎng)短不一，多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)十年以上，潛伏期長(zhǎng)短與年齡、傷口部位、傷口深淺、入侵病毒數(shù)量和毒力等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)可分為狂躁型和麻痹型，狂躁型更為常見(jiàn)，典型臨床表現(xiàn)分為三期：（一）前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，繼而恐懼不安、煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X(jué)，為最有診斷意義的早期癥狀。本期持續(xù)2-4日。（二）興奮期表現(xiàn)為高度興奮、恐懼不安、恐水、怕風(fēng)。體溫常升高（38-40℃）。恐水是本病的特殊癥狀，典型者見(jiàn)水、飲水、聽(tīng)流水聲甚至僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無(wú)法下咽。常伴聲嘶及脫水。亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣可導(dǎo)致呼吸困難和發(fā)紺?；颊呓桓猩窠?jīng)功能常亢進(jìn)，表現(xiàn)為大量流涎、大汗淋漓、心率加快、血壓升高?；颊呱裰径嗲逦沙霈F(xiàn)精神失常、幻視、幻聽(tīng)等。本期約1-3日。（三）麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由興奮轉(zhuǎn)為安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見(jiàn)。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。進(jìn)而患者呼吸漸微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大，最終因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)6-18小時(shí)。麻痹型狂犬病較少見(jiàn)，以脊髓或延髓受損為主，該型患者無(wú)興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常見(jiàn)高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀，最終因呼吸肌麻痹而死亡?？袢〉脑\斷主要依據(jù)有被犬或其他動(dòng)物咬傷或抓傷史，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)如恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等，即可作出臨床診斷。確診有賴于病原學(xué)檢查，如從患者唾液、腦脊液、尿沉渣等標(biāo)本中分離到狂犬病病毒，或檢測(cè)到狂犬病病毒抗原。目前，狂犬病尚無(wú)有效的治療方法，一旦發(fā)病，病死率幾乎達(dá)100%，因此預(yù)防尤為重要。預(yù)防措施主要包括管理傳染源（如對(duì)犬進(jìn)行免疫接種和管理）、正確處理傷口和接種狂犬病疫苗等。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，42歲，農(nóng)民，因“被犬咬傷右小腿3天，出現(xiàn)恐水、煩躁2天”于2024年5月10日入院?；颊?天前在自家果園勞作時(shí)，被一只野犬咬傷右小腿，傷口大小約3cm×2cm，深度約0.5cm，當(dāng)時(shí)傷口有出血，患者自行用清水簡(jiǎn)單沖洗后，未進(jìn)行其他特殊處理，也未接種狂犬病疫苗及注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑。2天前患者開(kāi)始出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，伴全身乏力、頭痛、惡心，同時(shí)感覺(jué)右小腿傷口周圍有麻木、瘙癢及蟻?zhàn)吒小?天前上述癥狀加重，出現(xiàn)明顯的恐水癥狀，聽(tīng)到流水聲或看到水時(shí)即出現(xiàn)咽喉部肌肉痙攣，無(wú)法吞咽，同時(shí)伴有煩躁不安、失眠，對(duì)光線和聲音刺激敏感，稍有響動(dòng)即出現(xiàn)驚跳反應(yīng)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“狂犬病”收入院。入院查體：體溫38.6℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神煩躁，查體不合作。右小腿可見(jiàn)一3cm×2cm陳舊性傷口，傷口周圍皮膚稍紅腫，無(wú)明顯滲液，觸之患者有疼痛感。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%；尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常；腦脊液檢查：壓力180mmH?O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10?/L，蛋白質(zhì)0.6g/L，糖及氯化物正常；狂犬病病毒核酸檢測(cè)：唾液中檢測(cè)到狂犬病病毒核酸陽(yáng)性。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫38.6℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg，體溫高于正常，呼吸、脈搏稍快。傷口情況：右小腿傷口約3cm×2cm，已結(jié)痂，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，無(wú)明顯滲液，未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，但精神煩躁，對(duì)聲、光、水等刺激敏感，聽(tīng)到流水聲或看到水時(shí)出現(xiàn)咽喉肌痙攣，無(wú)法完成吞咽動(dòng)作。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其他系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3-4次/分。（二）心理評(píng)估患者因疾病的嚴(yán)重性和致死率高，表現(xiàn)出明顯的恐懼、焦慮情緒，對(duì)治療缺乏信心，擔(dān)心自己無(wú)法治愈，同時(shí)因恐水、咽喉肌痙攣等癥狀導(dǎo)致進(jìn)食困難，產(chǎn)生無(wú)助感?；颊呒覍僖脖憩F(xiàn)出焦慮和擔(dān)憂，不斷向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情和預(yù)后。（三）社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，住院治療給家庭帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊哂幸粌阂慌谏蠈W(xué)，妻子需照顧患者和家庭，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)薄弱。患者及家屬對(duì)狂犬病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，不知道被犬咬傷后正確的處理方法和預(yù)防措施。四、護(hù)理問(wèn)題（一）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與右小腿傷口未及時(shí)規(guī)范處理、傷口周圍皮膚紅腫有關(guān)?；颊弑蝗髢H用清水簡(jiǎn)單沖洗，未進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和消毒，且未接種疫苗，傷口存在感染的可能性，目前傷口周圍已出現(xiàn)紅腫、觸痛，提示可能存在局部感染。（二）體溫過(guò)高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者入院時(shí)體溫38.6℃，高于正常體溫，是由于狂犬病病毒侵入機(jī)體后引發(fā)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。（三）急性意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)與病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)?？袢〔《究裳厣窠?jīng)軸索向中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散，隨著病情進(jìn)展，可能會(huì)影響患者的意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等情況。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與恐水、咽喉肌痙攣導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。患者因恐水及咽喉肌痙攣，無(wú)法正常飲水和進(jìn)食，長(zhǎng)期下去會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降等問(wèn)題。（五）焦慮與恐懼與疾病的嚴(yán)重性、高致死率及對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)。患者了解到狂犬病一旦發(fā)病病死率極高，對(duì)自身病情感到恐懼，同時(shí)對(duì)治療效果不確定，產(chǎn)生焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)狂犬病的病因、傳播途徑、預(yù)防措施及護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)?；颊呒凹覍俨恢辣蝗笳_的處理方法，對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后缺乏認(rèn)識(shí)，也不了解在護(hù)理過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理措施傷口護(hù)理：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則處理傷口，每日用生理鹽水沖洗傷口，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，保持傷口清潔干燥。觀察傷口情況，注意有無(wú)紅腫加重、滲液、膿性分泌物等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、安靜，定期進(jìn)行空氣消毒，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，減少探視人員，避免交叉感染。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、胃腸道不適等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)體溫：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況。如果體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)采取降溫措施。物理降溫：可采用溫水擦浴的方法降溫，擦浴部位包括額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的地方，擦浴時(shí)注意保暖，避免患者受涼。也可使用冰袋降溫，將冰袋用毛巾包裹后放在患者的額頭、頸部等部位，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。藥物降溫：如果物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)升高超過(guò)39℃，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液等，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水，雖然患者有恐水癥狀，但在不引發(fā)咽喉肌痙攣的情況下，可少量多次給予溫開(kāi)水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。（三）預(yù)防急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施密切觀察病情：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征等，每小時(shí)觀察一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意觀察患者是否出現(xiàn)煩躁不安加重、意識(shí)模糊、嗜睡等情況，這些可能是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。安全護(hù)理：加床檔保護(hù)，防止患者墜床。將床旁的危險(xiǎn)物品移開(kāi)，如熱水瓶、銳器等，避免患者受傷。如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，約束時(shí)注意松緊適宜，避免影響血液循環(huán)，并定時(shí)觀察約束部位的皮膚情況。保持呼吸道通暢：患者因咽喉肌痙攣可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)保持患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物，防止窒息。準(zhǔn)備好吸痰器、氣管切開(kāi)包等急救物品，以備不時(shí)之需。（四）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施飲食護(hù)理：在患者不出現(xiàn)咽喉肌痙攣的情況下，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等。進(jìn)食時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激患者引發(fā)咽喉肌痙攣。如果患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多，鼻飼后觀察患者有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等情況。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于進(jìn)食困難嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、生化指標(biāo)等，了解營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。（五）心理護(hù)理措施溝通與安慰：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，了解他們的心理需求和顧慮。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和護(hù)理措施，讓他們了解病情的進(jìn)展和可能的預(yù)后，減輕他們的恐懼和焦慮情緒。情感支持：給予患者關(guān)心和安慰，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在護(hù)理過(guò)程中，操作輕柔、動(dòng)作熟練，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)和關(guān)愛(ài)。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)。提供安靜舒適的環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境，有助于患者放松心情，減輕焦慮。（六）健康教育措施疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解狂犬病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等知識(shí)，讓他們了解狂犬病的嚴(yán)重性和預(yù)防的重要性。告知患者及家屬被犬、貓等動(dòng)物咬傷或抓傷后，應(yīng)立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘，然后用碘伏消毒，并及時(shí)到醫(yī)院接種狂犬病疫苗和注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑。護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，如喂食、翻身、叩背等。告知家屬在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)，如避免刺激患者、保持患者情緒穩(wěn)定等。指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化的方法，如觀察體溫、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員?？祻?fù)指導(dǎo)：雖然狂犬病預(yù)后較差，但仍要向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)積極配合治療和護(hù)理的重要性。指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上肢體活動(dòng)，以防止肌肉萎縮和血栓形成。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因被野犬咬傷右小腿后未及時(shí)規(guī)范處理，導(dǎo)致感染狂犬病病毒，出現(xiàn)恐水、煩躁、發(fā)熱等癥狀入院。入院后，我們對(duì)患者進(jìn)行了全面的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在有感染的風(fēng)險(xiǎn)、體溫過(guò)高、急性意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮與恐懼、知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如傷口護(hù)理、體溫監(jiān)測(cè)與降溫、病情觀察、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理和健康教育等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的傷口紅腫有所減輕，未出現(xiàn)明顯的感染跡象；體溫得到有效控制，波動(dòng)在37.5℃左右；意識(shí)狀態(tài)清楚，未出現(xiàn)意識(shí)障礙；通過(guò)鼻飼和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到一定改善；患者及家屬的焦慮恐懼情緒有所緩解，對(duì)狂犬病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠積極配合治療和護(hù)理。但由于狂犬病的特殊性，患者的病情仍有可能進(jìn)展，需要繼續(xù)密切觀察和護(hù)理。（二）醫(yī)囑用藥方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物及抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)給予降溫處理。飲食方面：