患者管道安全管理制度一、總則

（一）目的與依據

為規(guī)范患者管道管理流程，保障患者治療安全，降低非計劃性拔管、管道堵塞、感染等不良事件發(fā)生率，依據《醫(yī)療質量安全核心制度》《患者安全管理目標》《護理技術操作規(guī)范》及醫(yī)院相關管理規(guī)定，結合臨床實際，制定本制度。

（二）適用范圍

本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室及相關部門接受各類管道治療的患者，包括但不限于中心靜脈導管、尿管、氣管插管/切開套管、引流管（如胸腔引流管、腹腔引流管、T管）、鼻飼管、傷口引流管等；涉及醫(yī)護人員、護理人員、醫(yī)學生、進修人員、保潔人員及相關管理人員。

（三）基本原則

1.患者安全優(yōu)先：將管道安全管理納入患者整體安全管理體系，貫穿診療全過程。

2.預防為主：通過規(guī)范操作、風險評估、健康教育等措施，提前識別并消除管道安全隱患。

3.全程動態(tài)管理：從置管評估、置管操作、日常維護到拔管指征確認，實施全流程閉環(huán)管理。

4.多學科協(xié)作：明確醫(yī)護技協(xié)同職責，聯(lián)合開展管道質量監(jiān)控與不良事件分析。

5.持續(xù)改進：基于不良事件數(shù)據與質量監(jiān)測結果，定期修訂制度并優(yōu)化管理流程。

二、組織管理與職責

（一）管理架構

1.醫(yī)院層面領導小組

醫(yī)院成立由分管副院長任組長的患者管道安全管理領導小組，成員涵蓋護理部、醫(yī)務科、院感科、藥學部、后勤保障部等職能部門負責人及重癥醫(yī)學科、普通外科、神經外科等重點科室主任。領導小組下設辦公室，掛靠護理部，負責日常協(xié)調與監(jiān)督。每季度召開專題會議，分析全院管道安全數(shù)據，解決跨部門協(xié)作問題，如統(tǒng)籌采購新型固定材料、優(yōu)化管道標識系統(tǒng)等。

2.科室層面執(zhí)行小組

各臨床科室成立以科主任、護士長為雙組長的管道安全管理小組，成員包括科室高年資醫(yī)生、責任護士組長及院感監(jiān)控員。小組每月組織1次科室自查，重點檢查置管指征合理性、維護流程規(guī)范性、患者及家屬掌握健康知識情況等，并記錄《科室管道安全管理臺賬》。對高風險管道（如氣管插管、動脈導管）實行“床頭交接班雙簽字”制度，確保每班次信息傳遞準確。

3.專職質控員體系

每個病區(qū)設1-2名管道安全管理專職質控員，由工作3年以上、責任心強的護士擔任。質控員每日對分管患者的管道情況進行巡查，重點核查固定有效性、通暢性及無菌維護情況，發(fā)現(xiàn)異常立即處理并上報。同時，負責收集科室管道安全不良事件案例，每月匯總至護理部，參與全院不良事件根因分析。

（二）人員職責

1.管理領導小組職責

制定全院管道安全管理目標及年度計劃，審批各科室上報的高風險管道置管申請；監(jiān)督制度落實情況，每半年組織1次全院管道安全專項督查；協(xié)調解決資源保障問題，如為ICU配備專用管道護理包，為普通科室提供便攜式管道固定架；對重大管道安全事件組織調查，提出改進措施并跟蹤落實。

2.科室小組職責

根據醫(yī)院制度，結合科室特點細化管道管理流程，如制定《神經外科顱腦引流管護理規(guī)范》《心內科中心靜脈導管維護細則》；組織科室人員培訓，確保人人掌握各類管道的置管、維護、拔管指征；每日核查新置管患者評估記錄，對不符合置管指征的情況及時與醫(yī)生溝通；每月開展1次管道安全案例討論，分析問題并提出改進方案。

3.醫(yī)護人員職責

醫(yī)生負責嚴格把握置管適應證，填寫《管道置管評估表》，明確置管類型、部位及留置時間；每日查房時檢查管道情況，根據引流液性質、患者癥狀判斷是否需要調整治療方案或拔管。護士負責執(zhí)行管道護理操作，如沖管、更換敷料、固定管道，同時觀察患者有無不適主訴，如“患者主訴胃管牽拉疼痛，需調整固定位置”；向患者及家屬解釋管道重要性，指導其避免自行牽拉、打折管道。

4.其他相關人員職責

保潔人員在清潔病房時，需避開管道區(qū)域，使用濕式清掃避免揚塵；發(fā)現(xiàn)管道固定架松動、敷料污染等情況，及時通知護士處理。后勤保障部門負責定期檢查病房設施，如床欄是否穩(wěn)固（防止患者翻身時管道牽拉），呼叫系統(tǒng)是否靈敏（確?；颊吣芗皶r求助）。

（三）培訓與考核

1.培訓體系構建

建立“崗前培訓+定期復訓+專項提升”的三級培訓體系。新入職醫(yī)護人員（包括醫(yī)生、護士、規(guī)培生）上崗前需完成8學時管道安全理論培訓（內容涵蓋管道分類、常見并發(fā)癥、應急處理）及4學時操作培訓（如“胃管固定方法”“胸腔引流裝置更換”），考核合格后方可獨立參與管道管理。在職醫(yī)護人員每季度參加1次復訓，重點學習最新修訂的管道管理制度及不良案例。對于ICU、手術室等高風險科室，每年開展1次專項強化培訓，邀請省級護理專家授課，提升復雜管道護理能力。

2.培訓內容與形式

理論培訓以“案例+情景”為主，如通過“患者夜間自行拔除尿管”案例，講解約束帶使用技巧、夜間巡視要點；操作培訓采用“模擬演練+現(xiàn)場指導”方式，在技能培訓中心使用模擬人練習“中心靜脈導管消毒固定”“腸內營養(yǎng)管喂養(yǎng)”等操作，培訓老師逐一點評改進。此外，利用醫(yī)院內網平臺上傳管道教學視頻（如“小兒頭皮靜脈留置管維護”），方便醫(yī)護人員隨時學習；每月組織1次多學科聯(lián)合演練（如“氣管插管患者意外脫管應急預案”），強化醫(yī)護協(xié)作能力。

3.考核與反饋機制

培訓效果實行“理論+操作”雙考核，理論考試采用閉卷形式，內容涵蓋制度條款、并發(fā)癥識別等；操作考核采用現(xiàn)場抽簽方式，如“要求護士在5分鐘內完成‘PICC導管換藥’操作，評分標準包括無菌觀念、固定牢固度、患者溝通等”?？己私Y果與績效掛鉤，80分以下者需重新培訓。同時，建立培訓反饋機制，通過問卷調查收集醫(yī)護人員對培訓內容、形式的建議，如“增加管道固定實操環(huán)節(jié)”“簡化并發(fā)癥判斷流程”，根據反饋及時調整培訓計劃，確保培訓實用性和針對性。

三、管道全生命周期管理

（一）置管前評估

1.適應證審核

醫(yī)生需嚴格掌握各類管道置管指征，中心靜脈導管需確認患者存在長期輸液需求、血流動力學不穩(wěn)定或特殊用藥指征；尿管置管前需評估患者排尿功能、意識狀態(tài)及是否存在尿潴留風險；氣管插管僅適用于呼吸衰竭、全麻手術等必要場景。禁止為“方便護理”或“家屬要求”等非醫(yī)療指征置管。

2.風險篩查

護士使用《管道風險評估表》對患者進行動態(tài)評分，評估內容包括：意識障礙（GCS評分<13分）、躁動程度（使用RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分）、管道數(shù)量（≥2條為高風險）、皮膚狀況（壓瘡Braden評分≤12分）及既往脫管史。評分≥12分者需啟動高危預警，采取雙人固定、約束帶保護等強化措施。

3.患者知情

醫(yī)生以通俗語言向患者及家屬解釋置管目的、預期留置時間、潛在并發(fā)癥（如感染、脫管風險）及配合要點。簽署《管道置管知情同意書》時，需確認家屬理解“管道意外脫出可能需重新置管”等關鍵信息，避免后續(xù)糾紛。

（二）置管操作規(guī)范

1.無菌技術執(zhí)行

中心靜脈導管置管需在最大無菌屏障下操作（戴帽子、口罩、無菌手套、鋪無菌巾），使用氯己醇-酒精復合消毒劑以螺旋方式消毒穿刺點，直徑≥15cm，待干后覆蓋透明敷料。尿管置管前需用碘伏棉球消毒尿道口2遍，女性患者需分開大陰唇充分暴露尿道口。

2.固定方法標準化

胃管采用“雙固定法”：鼻翼處用3M膠帶交叉固定，耳廓下方用系帶固定于頭部；胸腔引流管使用“高舉平臺法”固定，即先在皮膚粘貼寬膠帶，再引流管呈“U”形固定于膠帶上，避免導管直接受壓。氣管插管使用牙墊固定后，系帶松緊以能容納一指為宜，每2小時檢查受壓部位皮膚。

3.置管記錄完善

護士在《護理記錄單》中詳細記錄：導管類型、型號、置入深度（如胃管插入55cm，確認抽吸胃液）、穿刺部位、置管時間、固定方式及患者反應。PICC置管需在X光片確認尖端位置后，將影像報告粘貼于病歷夾內。

（三）日常維護管理

1.定時巡視要點

責任護士每2小時巡視一次高風險管道患者，重點檢查：導管外露長度是否與記錄一致（如尿管外露10cm）、引流液性狀（如腦脊液引流液由清亮變渾濁提示感染）、固定裝置是否完好（膠帶是否卷邊、約束帶是否過緊）。發(fā)現(xiàn)導管打折需立即調整體位，如“協(xié)助患者取左側臥位，解除腹部引流管受壓”。

2.沖管與封管規(guī)范

靜脈導管每6小時生理鹽水脈沖式沖管（推-停-推動作），輸注血液制品或高滲溶液后需立即沖管。PICC導管使用10U/ml肝素鹽水封管，成人每次5ml，兒童2ml。腸內營養(yǎng)管每4小時溫水30ml脈沖式沖管，避免營養(yǎng)液殘留堵塞管腔。

3.敷料更換流程

透明敷料出現(xiàn)松動、滲血、滲液或超過7天需更換，操作時戴無菌手套，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥8cm，待干后覆蓋新敷料并記錄更換時間。氣管切開敷料需每日更換，觀察切口有無紅腫、皮下氣腫，分泌物需做細菌培養(yǎng)。

（四）拔管指征與流程

1.拔管時機確認

醫(yī)生每日評估拔管指征：尿管患者需恢復自主排尿（膀胱充盈實驗>400ml）、尿常規(guī)正常；胃管患者需腸鳴音恢復（聽診4-5次/分鐘）、肛門排氣；胸腔引流管需24小時引流量<50ml且無漏氣。拔管前需進行床旁評估，如“患者深呼吸時胸管水封瓶無氣泡溢出”。

2.拔管操作標準

尿管拔除前需夾閉尿管，每2-4小時開放一次訓練膀胱功能；胃管拔管時囑患者深吸氣，快速拔出后觀察有無腹痛腹脹；胸腔引流管拔管時需囑患者深屏氣，迅速拔除后立即封閉穿刺點，覆蓋無菌紗布并加壓包扎。

3.拔管后觀察

拔管后監(jiān)測患者24小時：尿管拔除后記錄首次排尿時間及尿量；氣管插管拔除后評估呼吸頻率、血氧飽和度；引流管拔除后觀察穿刺點有無滲液、皮下氣腫。出現(xiàn)異常需及時處理，如“患者拔尿管后6小時未排尿，遵醫(yī)囑行導尿術”。

（五）應急事件處理

1.非計劃性脫管

導管意外脫出時，立即評估患者生命體征：氣管插管脫出需立即球囊面罩給氧，通知麻醉科重新插管；中心靜脈導管脫出需按壓穿刺點10分鐘，觀察有無血腫；尿管脫出需檢查尿道黏膜損傷情況，必要時重新置管。所有脫管事件需填寫《不良事件上報單》。

2.導管堵塞處理

輸液導管堵塞時先檢查體位，確認無打折后嘗試回抽，禁止暴力沖管；腸內營養(yǎng)管堵塞用溫水反復低壓沖洗，無效時更換導管；尿管堵塞需更換尿管，避免反復插管損傷尿道。記錄堵塞原因及處理措施。

3.過敏反應處置

透明敷料過敏者需改用透氣膠帶或紗布覆蓋，外涂爐甘石洗劑；膠布過敏者使用低敏型固定材料，保持局部干燥。嚴重過敏反應（如全身皮疹、呼吸困難）需立即停用可疑物品，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物。

四、質量監(jiān)控與持續(xù)改進

（一）監(jiān)測指標體系

1.核心指標定義

非計劃性拔管率指非醫(yī)療計劃拔除的管道數(shù)量占同期總置管數(shù)量的百分比，計算公式為“非計劃拔管例數(shù)/總置管例數(shù)×100%”，要求控制在0.5%以下。管道維護合格率包括固定牢固度、敷料完整性、沖管及時性等維度，采用百分制評分，85分以上為合格?；颊吖艿乐R知曉率通過問卷調查評估，內容涵蓋管道作用、注意事項、異常表現(xiàn)識別，知曉率需達到90%以上。

2.分級監(jiān)測標準

高風險管道（如氣管插管、中心靜脈導管）實行每日監(jiān)測，責任護士記錄《管道安全巡視表》，重點觀察固定情況、通暢性及患者反應。中風險管道（如尿管、胃管）每8小時監(jiān)測一次，記錄引流液性狀、管道外露長度。低風險管道（如普通引流管）每12小時監(jiān)測一次，主要關注有無滲漏、堵塞?？剖颐恐軈R總數(shù)據，護理部每月分析全院趨勢。

3.指標閾值設定

非計劃性拔管率單月超過0.8%或連續(xù)兩個月高于0.6%時，啟動科室整改程序；管道維護合格率低于80%時，需組織全員操作復訓；患者知曉率低于85%時，重新評估宣教方式并增加溝通頻次。對于發(fā)生嚴重不良事件（如氣管插管脫管導致窒息）的科室，實行“一票否決”，取消當季度評優(yōu)資格。

（二）數(shù)據收集與分析

1.多源數(shù)據采集

護理記錄系統(tǒng)自動抓取管道置入時間、維護記錄、拔管時間等基礎數(shù)據；不良事件上報系統(tǒng)接收非計劃拔管、堵塞、感染等事件報告，要求24小時內完成初步登記；患者滿意度調查每季度開展一次，包含對管道護理服務的評價。此外，科室每月組織管道安全巡查，現(xiàn)場檢查固定效果、標識清晰度并拍照留存。

2.動態(tài)分析方法

采用趨勢圖展示各月非計劃拔管率變化，如發(fā)現(xiàn)某季度胃管拔管率突然上升，追溯同期是否存在“夜間巡視不到位”的共性問題。運用柏拉圖分析不良事件類型，識別主要改進方向，如“固定不當”占比40%，“患者自行拔管”占比30%，應優(yōu)先解決固定問題。對嚴重事件開展根因分析，通過“魚骨圖”從人員、流程、材料、環(huán)境四個維度排查原因，如“氣管插管脫管”可能因約束帶松脫、夜間巡視間隔過長所致。

3.數(shù)據反饋機制

護理部每月編制《管道安全質量報告》，發(fā)送至各科室主任及護士長，報告中包含全院指標達標情況、典型案例及改進建議?？剖颐恐芾贸繒▓蟊局芄艿腊踩珨?shù)據，對高風險患者進行重點討論。建立“管道安全預警群”，實時推送異常數(shù)據，如“ICU今日發(fā)生1例中心靜脈導管堵塞，請相關科室注意沖管規(guī)范”。

（三）質量改進措施

1.流程優(yōu)化

針對夜間固定松脫問題，將“高風險管道夜間每2小時巡視一次”納入護理常規(guī)，并增加“床頭交接班重點檢查管道固定”環(huán)節(jié)。簡化管道維護記錄，將原本需填寫的12項內容整合為5項核心指標，減少護士文書負擔，確保有更多時間觀察患者。對于多管道患者，設計“管道標識卡”，按風險等級用不同顏色標注（紅色為高風險，黃色為中風險），便于快速識別。

2.材料升級

試用新型水膠體敷料固定胃管，其粘性比傳統(tǒng)膠帶高30%，且可減少皮膚過敏反應；為躁動患者配備“專用管道固定袖”，采用透氣材質，既限制肢體活動又避免壓迫；引進“智能管道監(jiān)測儀”，當管道受牽拉力度超過閾值時，立即發(fā)出警報至護士站，有效預防非計劃拔管。

3.能力提升

針對護士固定操作不規(guī)范問題，開展“管道固定工作坊”，通過模具演示“高舉平臺法”“雙固定法”等技巧，并進行一對一指導。錄制《管道護理操作規(guī)范》視頻，上傳至醫(yī)院內網，供醫(yī)護人員隨時學習。每月組織“管道安全案例分享會”，邀請科室匯報成功改進案例，如“通過改良胃管固定方法，本科室非計劃拔管率下降50%”。

4.患者參與

制作圖文并茂的《管道安全手冊》，用漫畫形式展示管道保護要點，如“翻身時注意不要拉扯尿管”“感覺管道不適立即按呼叫鈴”。在病房走廊設置“管道安全宣傳欄”，每周更新管道護理小知識。鼓勵家屬參與管道保護，指導其協(xié)助患者翻身時注意管道位置，避免打折或牽拉。

（四）效果評價機制

1.階段性評估

改進措施實施1個月后，護理部組織專項督查，通過現(xiàn)場查看、護士訪談、患者提問等方式評估效果。如使用新型敷料的科室，護士反饋“膠帶更換頻次從每3天一次延長至每5天一次，工作量減少”；患者表示“固定更舒服，沒有之前皮膚發(fā)紅的情況”。

2.長期效果追蹤

建立改進措施臺賬，記錄各項措施的落實時間、責任人及預期目標，每季度進行效果復核。如“智能監(jiān)測儀安裝3個月后，全院非計劃拔管率從0.7%降至0.3%”，持續(xù)跟蹤數(shù)據確保效果穩(wěn)定。對于效果不佳的措施，如某科室“約束帶使用規(guī)范”執(zhí)行不到位，重新組織培訓并增加抽查頻次。

3.持續(xù)改進循環(huán)

根據階段性評估結果，調整改進策略。如發(fā)現(xiàn)“患者知曉率提升后仍存在自行拔管現(xiàn)象”，進一步分析發(fā)現(xiàn)是“夜間焦慮導致”，于是增加“夜間心理疏導”措施。每年度召開“管道安全管理總結會”，梳理全年改進成果，制定下一年度目標，形成“評估-改進-再評估”的閉環(huán)管理。

五、培訓與教育體系

（一）分層培訓架構

1.新入職人員培訓

新醫(yī)護人員入職首周需完成管道安全專項培訓，包括理論課程8學時與實踐操作4學時。理論內容涵蓋管道分類、常見并發(fā)癥識別及處理原則，重點講解非計劃拔管預防措施。實踐操作采用模擬人訓練胃管固定、中心靜脈導管維護等基礎技能，考核合格后方可參與臨床工作。護理部建立《新員工管道安全培訓檔案》，記錄培訓內容與考核結果，作為試用期轉正依據。

2.在職人員進階培訓

在職人員每季度參加一次復訓，內容根據年度安全數(shù)據動態(tài)調整。例如當季度發(fā)現(xiàn)尿管堵塞事件增多時，重點強化沖管技巧與堵塞處理流程。培訓形式包括專題講座（邀請省級護理專家授課）、案例討論（分析本院發(fā)生的管道脫管事件）及技能競賽（如“管道固定能手”評比）。ICU、手術室等高風險科室每年開展12學時專項培訓，內容涵蓋復雜管道維護與應急處理。

3.多學科聯(lián)合培訓

每半年組織一次醫(yī)護聯(lián)合演練，模擬氣管插管患者突發(fā)脫管場景。醫(yī)生負責評估患者指征與重新置管決策，護士執(zhí)行氣道管理與固定操作。演練后召開復盤會，明確醫(yī)護協(xié)作中的薄弱環(huán)節(jié)，如“醫(yī)生下達拔管指令后未確認患者呼吸狀態(tài)”。院感科同步培訓管道感染防控要點，要求醫(yī)護人員掌握導管相關血流感染預防措施。

（二）培訓內容設計

1.理論知識模塊

基礎理論課程包括管道作用機制（如中心靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓）、常見并發(fā)癥（感染、堵塞、脫管）的臨床表現(xiàn)及判斷標準。專項課程針對不同管道類型設置，如胃管培訓涵蓋營養(yǎng)液輸注速度控制、誤吸風險識別；胸腔引流管培訓重點講解引流液顏色變化意義（鮮紅色提示活動性出血）。課程采用案例式教學，通過“患者夜間自行拔管”事件分析約束帶使用時機與夜間巡視要點。

2.實操技能模塊

操作訓練分基礎技能與專項技能兩類?；A技能包括管道固定（胃管“雙固定法”）、敷料更換（透明敷料消毒范圍≥8cm）、沖管技術（生理鹽水脈沖式沖管）。專項技能針對高風險操作，如PICC導管維護（無菌技術要求）、氣管切開內套管更換（避免痰痂堵塞）。訓練使用高仿真模擬人，模擬不同體位下的管道維護難點，如“肥胖患者腹部引流管固定技巧”。

3.應急處置模塊

應急培訓聚焦突發(fā)狀況處理，包括非計劃拔管（氣管插管脫管立即球囊面罩給氧）、管道堵塞（尿管堵塞時低壓沖洗避免損傷）、過敏反應（敷料過敏改用紗布覆蓋）。情景模擬中設置干擾因素，如“患者躁動同時出現(xiàn)管道脫管與血氧下降”，訓練醫(yī)護人員優(yōu)先處理危及生命的緊急情況。培訓后進行標準化考核，要求在規(guī)定時間內完成“評估-處理-記錄”全流程。

（三）培訓實施方式

1.線上線下融合

線上培訓依托醫(yī)院內網平臺，開設“管道安全云課堂”，包含視頻教程（如“小兒頭皮靜脈留置管維護”）、知識庫（最新指南與文獻）及在線測試。線下采用“工作坊”形式，每月在技能培訓中心開展實操訓練，配備專職導師現(xiàn)場指導。疫情期間轉為線上直播，通過視頻連線演示操作步驟，學員實時提問互動。

2.臨床帶教機制

實施“一對一”導師制，由工作5年以上的高年資護士帶教新員工。帶教老師每日檢查學員管道維護操作，重點糾正固定松緊度、無菌操作等細節(jié)。建立《臨床帶教日志》，記錄學員進步與不足，如“學員小王首次胃管固定時膠帶纏繞過緊，經指導后掌握‘能容納一指’的標準”。帶教周期為3個月，期滿通過考核方可獨立值班。

3.情景模擬演練

每季度組織一次全院性應急演練，模擬真實臨床場景。例如“術后患者翻身時引流管脫出”演練中，護士立即封閉傷口并通知醫(yī)生，醫(yī)生評估后決定重新置管。演練后使用視頻回放進行復盤，分析響應時間、操作規(guī)范性等指標。演練結果納入科室安全質量評分，與績效掛鉤。

（四）考核與認證

1.多維度考核方式

理論考核采用閉卷筆試，題型包括選擇題（如“中心靜脈導管維護間隔時間”）與案例分析題（如“患者發(fā)熱伴導管口紅腫的處理流程”）。操作考核使用OSCE（客觀結構化臨床考試）模式，設置4個站點：胃管固定、PICC換藥、引流管沖管、應急脫管處理，每站限時10分鐘，由3名考官共同評分。

2.動態(tài)認證管理

實行“管道安全操作資質認證”制度，認證有效期2年。認證通過者佩戴專用胸牌，可在臨床獨立操作。未通過者需重新培訓并補考，連續(xù)2次未通過者調離管道護理崗位。認證結果在院內公示，接受監(jiān)督。每年對已認證人員隨機抽查，發(fā)現(xiàn)操作不規(guī)范者取消資質。

3.持續(xù)改進機制

考核結果用于優(yōu)化培訓內容。例如當“管道固定”項目通過率低于80%時，增加該技能的訓練課時。建立“培訓-考核-反饋”閉環(huán)，學員可對培訓內容提出建議，如“希望增加老年患者管道固定案例”。護理部每年度匯總考核數(shù)據，分析薄弱環(huán)節(jié)，制定下一年度培訓重點。

（五）患者及家屬教育

1.教育材料開發(fā)

制作《管道安全患者手冊》，采用圖文結合形式，用漫畫展示“翻身時注意管道位置”“感覺不適立即呼叫”等要點。手冊分語言版本（含方言版）與視力障礙版（大字版+音頻）。病房走廊設置宣傳欄，每周更新管道護理小知識，如“尿管患者每日飲水2000ml預防感染”。

2.床旁指導流程

護士在置管當日首次宣教，用通俗語言解釋管道作用（如“這個管子幫助您排出肚子里的積液”）。每日巡視時強化教育，重點指導患者保護管道的方法，如“翻身時用手扶住引流管，避免牽拉”。對老年患者采用“復述法”確認理解，要求患者復述關鍵信息。

3.家屬參與機制

每周召開1次管道安全家屬會，講解配合要點，如“協(xié)助患者翻身時注意管道走向”。發(fā)放《家屬管道保護指南》，包含緊急情況處理流程（如“管道脫出立即用無菌紗布按壓并呼叫護士”）。鼓勵家屬參與護理決策，如“是否使用約束帶需家屬簽字確認”。設立家屬咨詢熱線，解答日常護理疑問。

六、保障措施

（一）組織保障

1.領導小組定期巡查

醫(yī)院管道安全管理領導小組每季度開展一次全院性巡查，由分管副院長帶隊，重點檢查高風險科室如ICU、神經外科的管道管理情況。巡查采用“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場），現(xiàn)場查看護士操作規(guī)范、患者管道固定效果及維護記錄完整性。對發(fā)現(xiàn)的問題當場反饋，要求科室在48小時內提交整改報告。

2.科室責任落實機制

各科室主任與護士長簽訂《管道安全管理責任書》，明確科主任為第一責任人，負責制度執(zhí)行與資源協(xié)調。科室每周召開一次安全例會，通報管道安全數(shù)據，分析典型案例。設立“管道安全紅黃牌”制度：連續(xù)兩周出現(xiàn)非計劃拔管事件的科室掛黃牌警告，連續(xù)一個月未達標則掛紅牌，取消年度評優(yōu)資格并扣減科室績效。

3.跨部門協(xié)作流程

建立護理部-醫(yī)務科-院感科-后勤保障部月度聯(lián)席會議制度，解決跨部門問題。例如：護理部提出“增加管道固定材料需求”，后勤保障部需在兩周內完成采購；院感科監(jiān)測到導管感染率上升，醫(yī)務科需組織醫(yī)生培訓無菌操作規(guī)范。協(xié)作事項通過《管道安全協(xié)作單》流轉，明確責任部門與完成時限。

（二）資源保障

1.專項經費投入

醫(yī)院每年劃撥管道安全專項經費，占醫(yī)療設備采購預算的5%。經費用于：新型固定材料采購（如防脫管專用固定架）、智能監(jiān)測設備引進（如管道牽拉報警系統(tǒng)）、培訓基地建設（模擬病房與操作模型）。經費使用由護理部提出申請，經領導小組審批后執(zhí)行，每季度公示使用明細。

2.設備設施升級

在ICU、急診科等高風險區(qū)域配備“管道護理車”，集中存放各類管道維護用品（消毒液、敷料、固定裝置），并張貼操作指引。普通病房床頭安裝可調節(jié)式管道固定架，避免患者翻身時管道牽拉。全院更換為防過敏型醫(yī)用膠帶，減少皮膚損傷風險。

3.人力資源配置

各科室根據患者管道數(shù)量動態(tài)調整護士配比：每名責任護士管理的高風險管道患者不超過3人，中風險不超過5人。設立“管道安全機動崗”，由高年資護士擔任，負責夜間緊急處理與科室支援。護理部每月評估各科室工作量，必要時調配人力支持。

（三）監(jiān)督保障

1.多層級監(jiān)督