非創(chuàng)傷性肌腱斷裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，68歲，農(nóng)民，因“左膝疼痛伴活動(dòng)受限3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片30mgqd”控制血糖，血糖控制情況不佳，近半年空腹血糖波動(dòng)在8.5-10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3-14.5mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。（二）入院病情描述患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝部隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1天前晨起后發(fā)現(xiàn)左膝疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無(wú)法站立及行走，被動(dòng)活動(dòng)左膝時(shí)疼痛劇烈，遂由家屬送至我院急診。急診查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，髕骨上緣壓痛（+），可觸及肌腱斷裂凹陷感，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸膝不能，被動(dòng)伸膝可達(dá)120°，屈膝約30°。急診行左膝關(guān)節(jié)超聲檢查后以“左股四頭肌肌腱斷裂（非創(chuàng)傷性）”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重65kg，身高158cm，BMI26.0kg/m2。專科檢查：左膝關(guān)節(jié)周圍皮膚無(wú)破損，皮溫稍高，髕骨上緣約2cm處可見(jiàn)明顯腫脹，范圍約6cm×8cm，壓痛（+++），可觸及約3cm長(zhǎng)的肌腱斷裂間隙，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸膝肌力0級(jí)，被動(dòng)伸膝活動(dòng)度120°，屈膝活動(dòng)度30°，左下肢末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)超聲檢查（2025年3月10日，急診）：左股四頭肌肌腱髕骨附著處連續(xù)性中斷，可見(jiàn)液性暗區(qū)，范圍約3.2cm×1.5cm，提示左股四頭肌肌腱斷裂。左膝關(guān)節(jié)MRI檢查（2025年3月11日）：左股四頭肌肌腱髕骨上緣可見(jiàn)不規(guī)則斷裂信號(hào)，斷端分離約2.8cm，周圍軟組織水腫明顯，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液，余膝關(guān)節(jié)諸骨未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常。（五）疾病診斷與病因分析1.診斷：左股四頭肌肌腱斷裂（非創(chuàng)傷性）、2型糖尿病。2.病因分析：患者為老年女性，長(zhǎng)期患有2型糖尿病且血糖控制不佳，是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性肌腱斷裂的主要原因。糖尿病可引起肌腱組織的代謝紊亂，導(dǎo)致肌腱膠原纖維變性、降解，肌腱強(qiáng)度下降，在無(wú)明顯外傷的情況下，僅因日常輕微活動(dòng)即可發(fā)生斷裂。此外，患者BMI偏高，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期承受較大負(fù)荷，也可能加速了肌腱的退行性改變，增加了斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與肌腱斷裂及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與肌腱斷裂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)。4.血糖過(guò)高：與糖尿病病情控制不佳有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知、治療及康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢活動(dòng)減少、血液回流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院至術(shù)后3天）：患者左膝疼痛評(píng)分降至≤3分；左膝關(guān)節(jié)腫脹減輕；血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)10.0mmol/L以內(nèi)；未發(fā)生感染及深靜脈血栓。2.恢復(fù)期（術(shù)后4天至出院前）：患者左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度逐漸增加，術(shù)后2周屈膝可達(dá)90°，伸膝基本正常；掌握正確的功能鍛煉方法；血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍；傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。3.出院指導(dǎo)期（出院時(shí)）：患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及康復(fù)鍛煉計(jì)劃；患者可借助助行器行走；出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，定期復(fù)查。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，緩解患者疼痛。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：急性期抬高患肢，限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；恢復(fù)期循序漸進(jìn)指導(dǎo)功能鍛煉。3.感染預(yù)防：加強(qiáng)傷口護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)。4.血糖管理：與內(nèi)分泌科協(xié)作，調(diào)整降糖方案，監(jiān)測(cè)血糖變化，給予飲食指導(dǎo)。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識(shí)、治療過(guò)程、康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)。6.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察下肢血液循環(huán)情況。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：入院后遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mgpoq12h鎮(zhèn)痛，同時(shí)采用冷敷法減輕局部腫脹和疼痛，用毛巾包裹冰袋敷于左膝腫脹處，每次15-20分鐘，每日3次，注意觀察皮膚情況，防止凍傷。護(hù)理人員每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，使用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為7分，經(jīng)過(guò)上述處理后，入院12小時(shí)疼痛評(píng)分降至5分，24小時(shí)降至4分。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，左下肢抬高30°，墊軟枕，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。告知患者避免左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，禁止站立及行走，必要時(shí)使用輪椅輔助移動(dòng)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢及雙上肢的主動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，防止肌肉萎縮。3.血糖管理：立即通知內(nèi)分泌科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整降糖方案，將格列齊特緩釋片改為胰島素治療，予門冬胰島素注射液早8U、中6U、晚6U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液10U睡前皮下注射。每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖變化。入院當(dāng)天空腹血糖9.8mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，調(diào)整胰島素劑量后，入院第2天空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，第3天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.3mmol/L，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前禁食禁水，告知手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒。術(shù)前備皮、皮試，做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。5.健康宣教：向患者及家屬講解非創(chuàng)傷性股四頭肌肌腱斷裂的病因、手術(shù)治療的必要性及術(shù)后康復(fù)的重要性，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，耐心解答患者提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者治療信心。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者于2025年3月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股四頭肌肌腱斷裂修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，共4次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)一次。觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無(wú)紅腫、發(fā)熱。術(shù)后6小時(shí)患者體溫37.8℃，給予物理降溫后降至37.2℃，未再出現(xiàn)發(fā)熱。傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉注射液40mgivq12h鎮(zhèn)痛，使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入舒芬太尼，速率2ml/h。術(shù)后6小時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分，為4分，告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法，鼓勵(lì)患者疼痛加劇時(shí)及時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后12小時(shí)疼痛評(píng)分降至3分，術(shù)后24小時(shí)改為口服塞來(lái)昔布膠囊200mgpoq12h，疼痛評(píng)分維持在2-3分。3.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，左下肢用支具固定于伸直位，抬高30°，墊軟枕，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)），每小時(shí)10-15次，每次10分鐘，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，使用CPM機(jī)，從30°開(kāi)始，每次30分鐘，每日2次，逐漸增加角度，每次增加5-10°，密切觀察患者反應(yīng)，如有疼痛加劇立即停止。術(shù)后第3天，左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸可達(dá)60°，患者無(wú)明顯不適。4.傷口護(hù)理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。術(shù)后第2天傷口換藥時(shí)，見(jiàn)傷口邊緣整齊，無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，防止感染。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5givq12h預(yù)防感染，使用3天。5.血糖管理：繼續(xù)沿用術(shù)前胰島素治療方案，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖。術(shù)后第1天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L；第2天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L；第3天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，血糖控制良好。給予糖尿病飲食指導(dǎo)，告知患者控制主食攝入量，多吃蔬菜，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免高糖、高脂食物。6.深靜脈血栓預(yù)防：除指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)外，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射qd，預(yù)防深靜脈血栓形成。每日觀察左下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測(cè)量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm處），術(shù)后第1天左下肢腿圍38cm，右下肢36cm，術(shù)后第3天左下肢腿圍37cm，右下肢36cm，無(wú)明顯差異，未發(fā)生深靜脈血栓。（三）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)（術(shù)后4天至出院前）1.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第4天，開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助屈伸訓(xùn)練，患者雙手握住床欄，緩慢抬起左下肢，在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行屈膝動(dòng)作，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第5天，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助屈伸可達(dá)70°，被動(dòng)屈伸可達(dá)80°。術(shù)后第7天，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，患者取平臥位，左下肢伸直，緩慢抬高至30°，維持5-10秒后緩慢放下，每次10-15個(gè)，每日3次，增強(qiáng)股四頭肌肌力。術(shù)后第10天，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸可達(dá)80°，被動(dòng)屈伸可達(dá)90°，直腿抬高可維持10秒。術(shù)后第14天，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸可達(dá)90°，被動(dòng)屈伸可達(dá)100°，直腿抬高可完成20個(gè)/次。2.傷口與感染觀察：術(shù)后第7天傷口拆線，拆線后觀察傷口有無(wú)裂開(kāi)、滲液，傷口愈合良好，甲級(jí)愈合。繼續(xù)觀察患者體溫及全身情況，無(wú)發(fā)熱及其他不適。3.血糖管理：根據(jù)血糖情況，內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量，將門冬胰島素注射液調(diào)整為早6U、中5U、晚5U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液8U睡前皮下注射。術(shù)后第7天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L；術(shù)后第14天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L，血糖控制穩(wěn)定。4.生活自理能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等，協(xié)助患者使用助行器進(jìn)行站立和行走訓(xùn)練，初次站立時(shí)護(hù)士在旁保護(hù)，防止跌倒。術(shù)后第10天，患者可在助行器輔助下站立5-10分鐘；術(shù)后第14天，可借助助行器行走10-15米，生活基本能自理。5.健康宣教強(qiáng)化：再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性和方法，告知患者避免過(guò)度勞累，防止肌腱再次斷裂。指導(dǎo)患者正確使用支具，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)左膝關(guān)節(jié)避免完全屈曲，避免負(fù)重行走。告知患者定期復(fù)查的時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。（四）出院護(hù)理干預(yù)1.出院評(píng)估：患者于2025年3月26日出院，共住院16天。出院時(shí)患者左膝疼痛評(píng)分1分，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸可達(dá)90°，被動(dòng)屈伸可達(dá)100°，可借助助行器行走20米，生活基本自理。傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液?？崭寡?.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用胰島素治療，告知患者胰島素的注射方法、劑量及注意事項(xiàng)，定期監(jiān)測(cè)血糖，記錄血糖變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。（2）康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：出院后繼續(xù)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動(dòng)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)左膝關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°，避免負(fù)重行走；術(shù)后1-3個(gè)月，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和負(fù)重程度，可棄拐行走；術(shù)后3-6個(gè)月，逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。（3）飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持糖尿病飲食，控制總熱量攝入，合理搭配營(yíng)養(yǎng)，多吃蔬菜、粗糧，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免高糖、高脂、高鹽食物。（4）傷口護(hù)理：出院后保持傷口清潔干燥，避免搔抓，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括左膝關(guān)節(jié)X線、超聲或MRI檢查，血糖監(jiān)測(cè)等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在患者治療過(guò)程中，及時(shí)與內(nèi)分泌科醫(yī)生溝通協(xié)作，共同制定血糖管理方案，使患者血糖得到有效控制，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了良好條件。2.個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從床上訓(xùn)練到行走訓(xùn)練，每個(gè)階段都有明確的目標(biāo)和具體的訓(xùn)練方法，患者康復(fù)效果良好。3.全面的疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在出院時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)部分康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)掌握不夠準(zhǔn)確，如直腿抬高時(shí)的動(dòng)作要領(lǐng)，說(shuō)明健康宣教的深度和廣度還需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.血糖監(jiān)測(cè)的頻率可進(jìn)一步優(yōu)化：術(shù)后初期患者血糖波動(dòng)較大，雖然每日監(jiān)測(cè)4次血糖，但在血糖調(diào)整期間，未能根據(jù)血糖變化及時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率，