風濕性主動脈瓣關閉不全的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，62歲，農民，因“反復活動后胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月10日收入我院心血管內科?；颊呱裰厩宄袂芳?，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP130/65mmHg，身高158cm，體重55kg，BMI22.0kg/m2?；颊呒韧酗L濕熱病史30年，未規(guī)律治療；高血壓病史8年，最高血壓160/90mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。患者育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經濟條件一般，對疾病認知程度較低。（二）主訴與現病史患者5年前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當時未予重視，未行系統(tǒng)檢查及治療。此后上述癥狀反復發(fā)作，活動耐量逐漸下降，從最初的登3層樓出現癥狀，逐漸發(fā)展至平地行走200米即感胸悶、氣促。1周前患者因受涼后上述癥狀明顯加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，同時出現雙下肢對稱性凹陷性水腫，從踝部逐漸蔓延至膝部，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行心臟超聲檢查提示“風濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣重度關閉不全，左心室擴大，左心室射血分數（LVEF）45%”，以“風濕性主動脈瓣關閉不全”收入院。自發(fā)病以來，患者食欲減退，睡眠差，二便正常，體重近1周增加3kg。（三）體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。2.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。3.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1.5cm，搏動范圍約3cm×3cm，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音，向心尖部傳導，P?＜A?。4.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。5.四肢：雙下肢中度凹陷性水腫，始于踝部，達膝下2cm，雙側足背動脈搏動可觸及，對稱有力。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心臟超聲（2025年3月10日，門診）：主動脈瓣瓣葉增厚、鈣化，活動受限，瓣口反流面積6.8cm2，提示主動脈瓣重度關閉不全；左心室舒張末期內徑（LVEDD）65mm，左心室收縮末期內徑（LVESD）50mm，左心室射血分數（LVEF）45%；左心房內徑40mm，右心室內徑25mm，肺動脈收縮壓35mmHg。結論：風濕性心臟瓣膜病，主動脈瓣重度關閉不全，左心室擴大，左心功能不全（NYHA分級Ⅲ級）。2.心電圖（2025年3月10日，入院時）：竇性心律，心率92次/分，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?、V?導聯ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。3.實驗室檢查（2025年3月10日，入院時）：（1）血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白120g/L，血小板計數180×10?/L。（2）生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L，谷草轉氨酶（AST）40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，尿酸350μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.5mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。（3）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。（4）BNP（腦鈉肽）：1200pg/mL（正常參考值＜100pg/mL）。（5）凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.0s，國際標準化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原2.5g/L。4.胸部X線片（2025年3月10日，入院時）：心影呈“主動脈型”擴大，左心室段延長，心尖下移；肺紋理增多、增粗，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。（五）護理評估總結患者為老年女性，有風濕熱病史30年，此次因風濕性主動脈瓣重度關閉不全導致左心功能不全入院。目前存在的主要問題包括：活動后胸悶、氣促明顯，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫；心界擴大，主動脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音；心臟超聲提示左心室擴大、LVEF降低；BNP顯著升高，胸部X線片示肺淤血?；颊咄瑫r患有高血壓，長期服藥控制。營養(yǎng)狀況中等，睡眠差，食欲減退，對疾病認知不足，家庭支持良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.心輸出量減少與主動脈瓣重度關閉不全導致左心室射血功能下降有關。2.氣體交換受損與左心功能不全導致肺淤血有關。3.體液過多與心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。4.活動無耐力與心輸出量減少、組織供氧不足有關。5.睡眠形態(tài)紊亂與夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶有關。6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、胃腸道淤血有關。7.知識缺乏與對風濕性主動脈瓣關閉不全的疾病知識、治療及護理方法不了解有關。8.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。（二）護理目標1.患者心輸出量改善，血壓、心率維持在正常范圍，胸悶、氣促癥狀減輕。2.患者氣體交換功能改善，呼吸困難緩解，雙肺底濕性啰音減少或消失，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者體液平衡恢復，雙下肢水腫減輕或消退，體重恢復至發(fā)病前水平。4.患者活動耐力逐漸提高，能耐受日?；顒樱瑹o明顯不適。5.患者睡眠質量改善，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作次數減少或消失，睡眠時間充足。6.患者營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復，體重穩(wěn)定或略有增加。7.患者及家屬能掌握風濕性主動脈瓣關閉不全的疾病知識、治療及護理方法，能正確配合治療和護理。8.患者焦慮情緒緩解，能積極面對疾病，配合治療。（三）護理措施計劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率變化，每2小時測量1次，必要時隨時監(jiān)測。觀察患者胸悶、氣促、呼吸困難的程度，記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時間。監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。觀察雙下肢水腫的消退情況，每日測量體重、腹圍，記錄24小時出入量。定期復查心電圖、心臟超聲、BNP、血常規(guī)、生化等檢查，及時了解病情變化。2.休息與活動指導：急性期囑患者絕對臥床休息，取半臥位或高枕臥位，減少回心血量，減輕心臟負擔。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上翻身、坐起開始，過渡到床邊站立、室內行走，再到室外活動?；顒訌姸纫曰颊邿o胸悶、氣促為宜，避免劇烈運動和過度勞累。3.氧療護理：根據患者血氧飽和度情況給予氧療，一般采用鼻導管吸氧，氧流量2-4L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察氧療效果，及時調整氧流量。4.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。（1）利尿劑：如呋塞米20mgivq12h，螺內酯20mgpobid。用藥后觀察患者尿量變化，監(jiān)測血鉀、血鈉水平，防止電解質紊亂。指導患者進食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。（2）血管擴張劑：如硝酸甘油5mgiv泵入，起始劑量5μg/min，根據血壓調整劑量，維持收縮壓在100-120mmHg。用藥期間密切監(jiān)測血壓變化，防止低血壓發(fā)生。（3）正性肌力藥物：如多巴酚丁胺20mgiv泵入，劑量2-5μg/（kg·min），改善心肌收縮力。觀察患者心率、血壓變化，注意有無心律失常等不良反應。（4）降壓藥物：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓變化，根據血壓調整劑量。（5）抗凝藥物：如華法林2.5mgpoqd，預防血栓形成。定期監(jiān)測INR，維持在2.0-3.0之間，觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等。5.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內。少食多餐，避免暴飲暴食，防止加重心臟負擔。鼓勵患者進食富含鉀、鈣的食物，如新鮮蔬菜、水果、牛奶等。避免辛辣、刺激性食物，戒煙限酒。6.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內溫度適宜、光線柔和。指導患者睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動。對于夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，可給予高枕臥位或半臥位，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。7.心理護理：主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬講解疾病的治療過程和預后，消除其焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。8.健康教育：向患者及家屬講解風濕性主動脈瓣關閉不全的病因、臨床表現、治療方法及護理要點。指導患者正確服藥，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應。指導患者合理飲食、適當休息與活動，避免誘發(fā)因素。告知患者定期復查的重要性，出院后定期復查心電圖、心臟超聲、BNP等檢查。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）患者入院時精神萎靡，胸悶、氣促明顯，雙下肢中度凹陷性水腫，BNP1200pg/mL，胸部X線片示雙肺淤血。立即將患者安置在心血管內科監(jiān)護病房，給予半臥位，鼻導管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在93%-95%。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、生化、心肌酶譜等檢查，建立靜脈通路，給予呋塞米20mgiv，1小時后患者尿量約300mL，雙下肢水腫略有減輕。監(jiān)測生命體征：T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP125/60mmHg。入院當日下午，患者出現夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳白色泡沫痰。立即給予高流量吸氧5L/min，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mgiv，硝酸甘油5mgiv泵入（起始劑量5μg/min），呋塞米40mgiv。30分鐘后患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度升至96%。夜間每2小時巡視患者1次，觀察患者睡眠情況，患者共入睡約5小時，期間未再出現陣發(fā)性呼吸困難。3月11日，患者胸悶、氣促癥狀較前減輕，雙下肢水腫消退至膝下1cm，尿量約2000mL/24h。復查血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L。遵醫(yī)囑調整硝酸甘油泵入劑量至8μg/min，血壓維持在115/55mmHg。給予螺內酯20mgpobid，華法林2.5mgpoqd。指導患者床上翻身、坐起，活動時無明顯不適。飲食方面，患者食欲略有改善，進食少量低鹽流質飲食。3月12日，患者精神狀態(tài)好轉，胸悶、氣促癥狀明顯減輕，雙肺底濕性啰音減少。生命體征：T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP120/60mmHg，血氧飽和度97%。雙下肢水腫消退至踝部，體重較入院時下降1.5kg。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油泵入，改為口服單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd。指導患者床邊站立，每次5-10分鐘，每日2次，無不適反應。（二）病情穩(wěn)定期護理（3月13日-3月18日）3月13日-3月15日，患者病情逐漸穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀基本消失，夜間能平臥入睡，睡眠時間達7-8小時。雙下肢水腫完全消退，體重恢復至入院前水平。生命體征平穩(wěn)，BP維持在110-125/55-65mmHg，心率75-85次/分，血氧飽和度96%-98%。復查BNP降至600pg/mL，胸部X線片示雙肺淤血較前明顯吸收?；颊呋顒幽土χ饾u提高，能室內行走50-100米，無明顯不適。飲食方面，患者食欲恢復，能進食低鹽半流質飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以內。3月16日-3月18日，患者活動量進一步增加，能室外行走200-300米，速度較慢，無胸悶、氣促。遵醫(yī)囑復查心電圖示竇性心律，左心室肥厚伴勞損較前改善，ST-T段壓低減輕至0.05-0.1mV。復查凝血功能INR2.2，在目標范圍（2.0-3.0）內。用藥方面，繼續(xù)口服呋塞米20mgqd，螺內酯20mgbid，單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd，硝苯地平緩釋片20mgbid，華法林2.5mgqd。期間密切觀察藥物不良反應，患者未出現低鉀血癥、低血壓、出血等不良反應。此階段加強健康教育，向患者及家屬詳細講解疾病知識、用藥注意事項、飲食及活動指導。通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，患者及家屬對疾病的認知程度明顯提高，能正確說出常用藥物的作用及不良反應，掌握了低鹽飲食的具體方法和適當活動的要點。（三）出院前護理（3月19日-3月20日）3月19日，患者一般情況良好，無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界較入院時縮小，心率78次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音仍存在，但較前減弱。復查心臟超聲示LVEDD60mm，LVESD45mm，LVEF50%，較入院時明顯改善。BNP降至300pg/mL?；颊吣塥毩⑼瓿扇粘；顒?，如穿衣、洗漱、進食等，活動后無不適。3月20日，為患者辦理出院手續(xù)。出院前再次給予詳細的出院指導：1.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。華法林需定期復查INR（出院后1周、2周、1個月各復查1次，穩(wěn)定后每3個月復查1次），保持INR在2.0-3.0之間。如出現牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等出血癥狀，或出現頭暈、乏力、心慌等不適，及時就醫(yī)。2.飲食指導：繼續(xù)堅持低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，每日食鹽攝入量＜2g，避免腌制食品、肥肉、動物內臟等。少食多餐，避免暴飲暴食。3.活動指導：出院后逐漸增加活動量，以不引起胸悶、氣促為宜。避免劇烈運動、重體力勞動和過度勞累?？蛇x擇散步、太極拳等輕度運動方式，每次運動時間15-30分鐘，每日1-2次。4.生活指導：保持規(guī)律作息，避免熬夜。注意保暖，預防呼吸道感染。戒煙限酒，保持心情舒暢，避免情緒激動。5.復查指導：出院后1個月、3個月、6個月復查心電圖、心臟超聲、BNP等檢查，如有不適及時就診?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒛芙邮艹鲈褐笇В粝侣撓捣绞揭员汶S訪。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：入院初期患者出現夜間陣發(fā)性呼吸困難，護士能及時發(fā)現并報告醫(yī)生，配合醫(yī)生給予緊急處理，如高流量吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜、硝酸甘油擴血管、呋塞米利尿等，有效緩解了患者的癥狀，防止了病情進一步惡化。2.用藥護理規(guī)范到位：嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應。對于利尿劑，準確記錄尿量，監(jiān)測電解質變化，及時發(fā)現并預防低鉀血癥；對于血管擴張劑，密切監(jiān)測血壓，防止低血壓發(fā)生；對于抗凝藥物，定期監(jiān)測INR，確保用藥安全。3.個性化護理方案：根據患者的病情變化和個體差異，制定了個性化的護理方案。在休息與活動方面，根據患者的心功能情況逐漸增加活動量，避免過度勞累；在飲食方面，根據患者的食欲和病情，給予低鹽、低脂、易消化飲食，保證營養(yǎng)攝入。4.健康教育形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等多種形式對患者及家屬進行健康教育，提高了患者及家屬的疾病認知程度和自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了良好基礎。（二）護理不足1.心理護理深度不夠：雖然在護理過程中給予了患者心理支持和安慰，但未能深入了解患者焦慮情緒的具體原因，如對手術的擔憂（患者后續(xù)可能需要行主動脈瓣置換術）等，心理干預措施不夠針對性。2.康復訓練指導不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，雖然指導了患者進行適當的活動，但缺乏系統(tǒng)的康復訓練計劃，如運動強度、運動時間、運動頻率的具體量化標準不夠明