尉犁縣人民醫(yī)院.

目錄

第一章醫(yī)療部分............................................14

一、醫(yī)療部分............................................14

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度..........................14

1.什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？....................14

2.十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有哪些？..............14

（二）首診負(fù)責(zé)制度...................................14

1.定義..............................................14

2.基本要求.........................................14

3.首診負(fù)責(zé)制度的核心理念是什么？..................14

4.何謂首診責(zé)任主體？...............................15

5.何謂診療活動的連續(xù)性？...........................15

6.如何界定首位接診醫(yī)師？..........................15

7.何謂門、急診一次就診過程結(jié)束？..................15

8.何謂診療過程中的不同階段？......................16

9.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯？................16

10.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，如何做到首診

負(fù)責(zé)?................................................16

11.如果借用他人信息掛號，是否承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任？17

（三）三級查房制度...................................17

1.定義..............................................17

2.基本要求.........................................17

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3.何謂查房？.......................................17

4.為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房？............18

5.如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限？..........18

6.為什么要設(shè)置不同級別醫(yī)師查房周期？..............19

7.是否每次查房都需要記錄？........................19

8.查房行為規(guī)范包括哪些？..........................20

9.尊重患者包括哪些內(nèi)容？..........................20

10.如何保護(hù)患者隱私？...........................20

（四）會診制度.......................................20

1.定義..............................................20

2.基本要求.........................................21

3.如何理解會診申請的“發(fā)出，”收至『與執(zhí)行時(shí)間？...21

4.請求會診和受邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？.......21

5.會診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素？.......22

6.為什么要求會診請求人員陪同會診？................22

7.會診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？.......22

8.是否允許進(jìn)行電話會診？..........................22

（五）分級護(hù)理制度...................................22

1.定義.............................................22

2.基本要求.........................................23

3.護(hù)理級別的分級方法是什么？......................23

4.特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理的適用情況有哪些？23

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5.住院患者病情和（或）自理能力評估的內(nèi)容有哪些？....24

（六）值班和交接班制度.............................24

1.定義..............................................24

2.基本要求.........................................24

3.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？........................25

4.何謂單獨(dú)值班？...................................25

5.醫(yī)師交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？..............26

6.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？..................26

7.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？......................26

（七）疑難病例討論制度.............................26

1.定義.............................................26

2.基本要求.........................................27

3.疑難病例的范圍有哪些？..........................27

4.疑難病例討論參加人員的要求有哪些？..............27

5.為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格？..............................28

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？.….…28

7.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？....28

8.什么情況下應(yīng)該邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論？

28

（八）急危重患者搶救制度..........................28

1.定義..............................................29

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2.基本要求.........................................29

3.急危重患者范圍有哪些？..........................29

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括哪些？....................3（）

5.急危重患者搶救人員要求有哪些？..................30

6.急危重患者搶救藥品要求有哪些？..................30

7.急危重患者搶救設(shè)備要求有哪些？..................31

8.綠色通道包括哪些內(nèi)容？..........................31

9.急危重癥患者多學(xué)科救治時(shí)的原則是什么？.........31

10.為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)提供的必要幫助包括

哪些？...............................................32

11.對搶救記錄有何要求？..........................32

（九）術(shù)前討論制度.................................32

1.定義.............................................32

2.基本要求.........................................32

3.門診手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？......................33

4.如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？.......33

5.術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？........................33

6.有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記入病歷？.........34

7.術(shù)前討論的結(jié)果由誰簽名？........................34

8.日間手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？......................34

（十）死亡病例討論制度.............................34

1.定義..............................................34

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2.基本要求.........................................34

3.死亡病例討論的時(shí)限要求有哪些？..................35

4.參加死亡病例討論的人員要求有哪些？..............35

5.死亡病例討論內(nèi)容有哪些？........................35

6.死亡討論的記錄內(nèi)容有哪些？......................36

（十一）查對制度...................................36

1.定義.............................................36

2.基本要求.........................................36

3.哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對？..............36

4.如何查對患者身份？..............................36

5.藥劑師調(diào)劑處方時(shí)的查對包括哪些？................37

6.高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對要注意什么？........37

7.病理查對包括哪些內(nèi)容？..........................37

8.醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對包括哪些要點(diǎn)？.........37

（十二）手術(shù)安全核查制度...........................38

1.定義..............................................38

2.基本要求.........................................38

3.手術(shù)安全核查的環(huán)節(jié)有哪些？......................38

4.手術(shù)安全核查的內(nèi)容有哪些？......................38

5.手術(shù)安全核查的意義是什么？......................39

6.國家有關(guān)規(guī)定中對手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容的最主要要點(diǎn)是什么？

39

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7.手術(shù)部位如何識別？..............................40

8.手術(shù)安全核查表如何保管？........................40

（十三）手術(shù)分級管理制度............................41

1.定義.............................................41

2.基本要求.........................................41

3.何為手術(shù)分級？...................................41

4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度的具體考量指標(biāo)有哪些？.....41

5.如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理？................42

6.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)如何分級？..........................42

7.限制類技術(shù)如何執(zhí)行手術(shù)分級管理？................42

8.醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分級授權(quán)流程是什么？................43

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理應(yīng)注意的要點(diǎn)有哪些？.......43

10.醫(yī)療管理部門如何進(jìn)行手術(shù)分級管理督查？......43

11.如何管理緊急狀態(tài)下的越級手術(shù)情況？...........44

12.手術(shù)分級管理與醫(yī)師職稱有何關(guān)系？............44

13.如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案？.................44

（十四）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度......................44

1.定義.............................................44

2.基本要求.........................................45

3.何謂新技術(shù)和新項(xiàng)目？............................45

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是如何規(guī)定的？...........46

5.什么情況下新技術(shù)和新項(xiàng)目可轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)？.....46

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6.醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核內(nèi)容有哪些？46

7.新技術(shù)和新項(xiàng)目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案包括哪些內(nèi)容？

...................................................47

8.如何界定開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍？47

9.新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制的要點(diǎn)包括哪些？.........47

10.如何實(shí)行動態(tài)評估管理？.........................48

11.新技術(shù)和新項(xiàng)目開展中哪些情況需要報(bào)告？........48

12.什么情況下需要中止新技術(shù)和新項(xiàng)目？............49

13.醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單應(yīng)該包括哪些方面？49

（十五）危急值報(bào)告制度..............................50

1.定義.............................................50

2.基本要求.........................................50

3.何謂危急值？.....................................50

4.哪些科室需設(shè)置危急值？..........................51

5.如何合理設(shè)置危急值項(xiàng)目及閾值？..................51

6.危急值報(bào)告制度流程包括哪幾個(gè)環(huán)節(jié)？.............51

7.門、急診患者“危急值”接受程序及處置流程是什么？..53

（十六）病歷管理制度.................................53

1.定義.............................................53

2.基本要求.........................................53

3.病歷管理制度中的醫(yī)療活動全過程具體包括哪些？……54

4.哪些文書需醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，有何具體要求？........54

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5.何謂病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范？

......................................................................................................54

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全的具體要求是什么？..54

7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？55

8.病案借閱的要求有那些?..........................55

9.病案復(fù)印有哪些要求？............................55

10.病歷封存與啟封有哪些要求？.....................56

（十七）抗菌藥物分級管理制度........................57

1.定義.............................................57

2.基本要求.........................................57

3.抗菌藥物分級原則是什么?........................57

4.各級醫(yī)師開具抗菌藥物的權(quán)限是什么？.............58

5.如何在臨床使用特殊使用級抗菌藥物？.............58

6.特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)旖M成人員包括哪些？..59

7.臨床可否越級使用抗菌藥物？......................59

（十八）臨床用血審核制度............................59

1.定義.............................................59

2.基本要求.........................................59

3.臨床用血有哪些程序和環(huán)節(jié)?......................60

4.臨床科室如何落實(shí)臨床用血審核制度？.............60

5.臨床用血量申請及審核有哪些要求？................60

6.如何進(jìn)行血液的發(fā)放與接收的審核？...............61

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7.臨床輸血的“雙人核對制度”指的是什么？...........61

8.輸血前相關(guān)檢測有哪些？..........................61

9.輸血前如何向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)？62

10.輸血治療病程記錄包括哪些主要內(nèi)容？............62

（十九）信息安全管理制度............................62

1.定義.............................................62

2.基本要求.........................................63

二、醫(yī)療部分2...........................................63

1.醫(yī)療安全（不良）事件分哪幾級？....................63

2.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告原則是什么？..............64

3.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告時(shí)限？....................64

4.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程是什么？..............64

5.什么是深靜脈血栓形成（DVT）?....................65

6.DVT主要病因是什么？............................65

7.靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)機(jī)有哪些？....................65

8.靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估對象有哪些？....................66

9.深靜脈血栓預(yù)防措施有哪些？......................66

1（）.進(jìn)入急診綠色通道的范圍有哪些？.................66

11.重點(diǎn)病種有哪些？................................67

12.多學(xué)科綜合診療的適用范圍有哪些？..............67

13.參加多學(xué)科綜合診療人員的資質(zhì)要求是什么？......67

14.多學(xué)科綜合診療的流程是什么？..................67

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15.多學(xué)科綜合診療討論的內(nèi)容有哪些？..............68

16.重大手術(shù)的審批流程是什么？....................68

17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則？............68

18.緊急創(chuàng)傷手術(shù)自接診至開始手術(shù)的時(shí)間要求？.....69

19.失血性休克患者抵達(dá)創(chuàng)傷中心接受輸血的時(shí)間要求？69

20.血?dú)庑卮_診患者完成胸腔閉式引流術(shù)時(shí)間？........69

21.嚴(yán)重腹部損傷患者抵達(dá)醫(yī)院后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)完成CT檢查？69

22.不穩(wěn)定骨折病人抵達(dá)醫(yī)院后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)完成X線檢查？69

23.嚴(yán)重顱腦損傷患者抵達(dá)醫(yī)院后多長時(shí)間內(nèi)應(yīng)完成CT檢查？69

24.病人抵達(dá)創(chuàng)傷中心救治單元多長時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前抽血送檢及交叉配

血？..................................................69

25.血管損傷病人抵達(dá)醫(yī)院后多長時(shí)間內(nèi)通過CTA或其他方式檢查完成

確診？...............................................69

26.患者知情同意是指什么？.........................69

27.臨床醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬主要告知哪些內(nèi)容？.....70

28.知情同意制度中告知的主體是什么？..............70

29.哪些檢查、治療必須履行書面知情同意手續(xù)后方可實(shí)施？70

3().急重癥患者擬行搶救性手術(shù)，患者本人無法履行知情同意又無法與

家屬聯(lián)系時(shí)如何處理？.................................70

31.你們科室的備用藥是怎么管理的？.................70

32.我院患者是如何進(jìn)行隨訪的，醫(yī)院層面？...................71

33.我院患者是如何進(jìn)行隨訪的，科室層面？.........71

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34.危重患者的搶救工作由誰主持？..................71

35.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案內(nèi)容？........71

36.醫(yī)師手術(shù)授權(quán)以什么為依據(jù)？.....................71

37.公共區(qū)域發(fā)生意外事件首診負(fù)責(zé)處置科室？........71

38.我院界定的重大手術(shù)包括哪些？...................71

39.入院記錄的完成時(shí)限如何?.......................72

40.術(shù)前討論適用于哪些情況？.......................72

41.死亡病例討論時(shí)限如何？.........................72

42.非計(jì)劃再次手術(shù)的管理報(bào)告流程如何？............72

43.什么患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估？.................73

44.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的內(nèi)容包括哪些？................73

45.手術(shù)分為幾級？.................................73

46.手術(shù)具體分為哪四級？...........................73

47.危急值的定義如何？.............................73

48.重大手術(shù)審批流程？.............................73

49.醫(yī)療技術(shù)分為哪幾類？...........................74

50.急診分診原則？.................................74

51.決定輸血治療前，應(yīng)申請做哪些輸血前檢查？......74

52.無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血應(yīng)如何處理？74

53.麻醉醫(yī)師分級授權(quán)是何時(shí)開始的？分幾級？.......75

54.患者隱私和具體的隱私資料包含哪些？............75

55.患者獲得知情同意的時(shí)機(jī)、方式、流程有哪些？…..…75

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56.急診患者擬實(shí)施搶救性手術(shù)，患者本人無法行知情同意手續(xù)又無法

與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時(shí)，你該如何處理？..75

57.門診患者抗菌藥物使用率420%，住院患者抗菌藥物使用率46（）%。

....................................................................................................76

58.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%,I類切口（手術(shù)時(shí)間02小時(shí)）

手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率430%。..................76

59.不合理處方4%,單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，病

理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成，若前一例標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告未完

成，新標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷報(bào)告在收到標(biāo)本后45分鐘內(nèi)完成；穿刺、

內(nèi)窺鏡鉗取活檢的小標(biāo)本，自接收標(biāo)本起，＜3個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；

其他類型標(biāo)本自接收標(biāo)本起，05個(gè)工作日發(fā)出病理報(bào)告；自接收標(biāo)本起，

V2個(gè)工作日發(fā)出細(xì)胞病理診斷報(bào)告。..................76

60.我院的護(hù)理核心制度有哪些？（護(hù)理）錯(cuò)誤!未定義書簽。

61.身份識別制度是如何進(jìn)行的？....錯(cuò)誤!未定義書簽。

62.護(hù)理級別分幾等？...............錯(cuò)誤!未定義書簽。

63.特殊藥品存放有哪些要求？......錯(cuò)誤!未定義書簽。

64.輸血中三查十對是？............錯(cuò)誤!未定義書簽。

65.護(hù)理不良事件的定義？..........錯(cuò)誤!未定義書簽。

66.危急值報(bào)告與接收遵循什么原則？..錯(cuò)誤!未定義書簽。

67.護(hù)理不良事件上報(bào)時(shí)限？........錯(cuò)誤!未定義書簽。

68.護(hù)理不良事件上報(bào)的四種方式是？..錯(cuò)誤!未定義書簽。

69.我院護(hù)理人員崗位培訓(xùn)模式？....錯(cuò)誤!未定義書簽。

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70.一級質(zhì)控組織職責(zé)？.............錯(cuò)誤!未定義書簽。

71.我院護(hù)理人員能級管理是如何劃分及管理的？錯(cuò)誤!未定義書簽。

72.什么是三滿意、三貼近？.........錯(cuò)誤!未定義書簽。

73.什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？...........錯(cuò)誤!未定義書簽。

74.優(yōu)質(zhì)護(hù)埋服務(wù)活動主題是？......錯(cuò)誤!未定義書簽。

75.護(hù)理人力資源調(diào)配方案？........錯(cuò)誤!未定義書簽。

76.我院目前已實(shí)行的特色護(hù)理服務(wù)舉措有哪些？錯(cuò)誤!未定義書簽。

77.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)？.............錯(cuò)誤!未定義書簽。

78.我院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作模式有哪些？錯(cuò)誤!未定義書簽。

79.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)申請流程？....錯(cuò)誤!未定義書簽。

80.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動取得的成效有哪些？錯(cuò)誤!未定義書簽。

81.衛(wèi)健委要求向患者公開哪些護(hù)理內(nèi)容？錯(cuò)誤!未定義書簽。

三、公共部分...................................77

四、院感知識應(yīng)知應(yīng)會

第一部分醫(yī)院感染基本知識.....................80

第二部分手衛(wèi)生...............................82

第三部分消毒滅菌...........................83

第四部分隔離的知識.....................84

第五部分職業(yè)暴露與防護(hù)..................86

第六部分重點(diǎn)部位的預(yù)防控制措施..........88

第七部分多重藥菌的基本知識....................90

第八部分醫(yī)療廢物知識要點(diǎn)...............92

第九部分圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用..........95

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第一章醫(yī)療部分

一、醫(yī)療部分

(-)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1.什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安

全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度稱為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有哪些？

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別為首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診

制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重

患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安

全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)

告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、

信息安全管理制度。

(-)首診負(fù)責(zé)制度

1.定義

指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其

他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首

診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

2.基本要求

(1)明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

(2)保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

(3)首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

(4)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代

人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.首診負(fù)責(zé)制度的核心理念是什么？

尉犁縣人民醫(yī)院.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診時(shí)，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)對該患者實(shí)施

明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，

并在患者醫(yī)療記錄上可追溯。首診負(fù)責(zé)制明確了醫(yī)療活動的責(zé)任主體。

4.何謂首診責(zé)任主體？

是指醫(yī)療活動中承擔(dān)相應(yīng)診療義務(wù)和法律責(zé)任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療

機(jī)構(gòu)。

5.何謂診療活動的連續(xù)性？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)涉及醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科是以專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)來完

成各種診療服務(wù)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵照首診負(fù)責(zé)制的要求確保患者在就

醫(yī)過程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰。

診療活動的連續(xù)性具體體現(xiàn)但不限于以下幾點(diǎn)：

(1)對于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同(含監(jiān)護(hù))

或/及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并積極搶救，必要時(shí)呼叫專科人員。

(2)對于普通患者，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)

的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。

6.如何界定首位接診醫(yī)師？

(1)患者完成門急診掛號并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科

室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號患者、患者所掛

就診號與所接觸的醫(yī)師不符或與科室(?？?不符的情況。

(2)急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其

是否掛號，掛號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?/p>

(3)復(fù)合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪科室

主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患

者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。

7.何謂門、急診一次就診過程結(jié)束？

尉犁縣人民醫(yī)院.

就診過程結(jié)束的標(biāo)志有4種情形：

(1)門、急診患者診斷明確，醫(yī)師開具治療醫(yī)囑且患者知曉和接受

處置方案。

(2)因診療需要，醫(yī)師開具住院單，患者辦理完成入院手續(xù)。

(3)門、急診患者診斷不明確，應(yīng)告知患者或其法定代理人后續(xù)診

治方案，做好書面記錄，包括開具的檢查、檢驗(yàn)未完成的情況;預(yù)計(jì)當(dāng)

日工作時(shí)間內(nèi)可完成并取得檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的，應(yīng)由該醫(yī)師完成結(jié)果評

估或書面記錄告知患者如何完成結(jié)果評估。

(4)對于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)確?；颊呒皶r(shí)妥善得到后續(xù)救

治診療支持。

8.何謂診療過程中的不同階段？

患者從進(jìn)院就診，到門、急診診療結(jié)束，或住院治療從住院到出院,

在這個(gè)全程診療過程中，可能涉及門、急診階段和/或住院階段，在門、

急診階段一般由門、急診出診醫(yī)師負(fù)責(zé)，住院階段由所在科室的主管醫(yī)

師負(fù)責(zé)。當(dāng)患者接受各種診療措施時(shí)，由每一個(gè)診療手段的實(shí)施者對這

個(gè)診療階段承擔(dān)首診職責(zé)，該實(shí)施者包括所有醫(yī)務(wù)人員，不限于醫(yī)師。

9.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯？

首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)，并

及時(shí)完成醫(yī)療記錄。

10.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，如何做到

首診負(fù)責(zé)？

如果患者罹患非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診

治，但必須先評估，患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如

果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫

轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。對急危重癥需搶救的患者應(yīng)當(dāng)按照急危重患者搶救制度

尉犁縣人民醫(yī)院.

進(jìn)行診療。

11.如果借用他人信息掛號，是否承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任？

如果就診患者借用他人信息掛號，醫(yī)師有權(quán)拒絕接診，不承擔(dān)首診

負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任。但若患者病情處于急危重癥狀態(tài)，醫(yī)師須按未掛號

患者予以接診并承擔(dān)首診職責(zé)。

(三)三級查房制度

1.定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、

制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

2.基本要求

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度。

三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)

師-住院醫(yī)師。

(2)遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原

則。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，

非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房

2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)查房。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、

保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

(6)開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

3.何謂查房？

查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對住院患者實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整

尉犁縣人民醫(yī)院.

診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查患者，了解、分析

與預(yù)測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，

旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。

4.為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級查房？

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)

任人，所有本科室的診療活動應(yīng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級分層

管理?？浦魅胃鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能

力等要素可組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長制、主任

醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含醫(yī)療組長、主診醫(yī)師和帶組的主

任醫(yī)師等），中間級別和最低級別的醫(yī)師可參照職稱、個(gè)人技術(shù)能力等

因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會批準(zhǔn)并定期調(diào)整。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對本組經(jīng)治患者為確保醫(yī)療質(zhì)量與的診療活動承

擔(dān)責(zé)任安全，醫(yī)療管理部門應(yīng)對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能

要求。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、專

業(yè)設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機(jī)

構(gòu)運(yùn)行需要的三級查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予

以公布，醫(yī)療管理部門應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任。

5.如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限？

醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。

醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療

團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案，一般情況下,

對于門、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門、急診醫(yī)師；對于

住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。

醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有不同但以保證醫(yī)療

質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在專科共同制定。

尉犁縣人民醫(yī)院.

醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限,

每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。

醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是

手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的

實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會診權(quán)、手術(shù)（含介

入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決

策權(quán)限是重疊的。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對本機(jī)構(gòu)各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評價(jià)與

授予工作，有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的工作制度與實(shí)施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個(gè)人能力不同，通過相關(guān)的組織與

評估流程，對不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限,

記入個(gè)人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對各級醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開展定期及不

定期的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

6.為什么要設(shè)置不同級別醫(yī)師查房周期？

患者住院期間，限于病情的個(gè)體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地

出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時(shí)、及時(shí)了

解患者病情變化的基本措施，同時(shí)，醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)知識及行為傾向也

難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免

這類情況發(fā)生的重要手段。

7.是否每次查房都需要記錄？

查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情

穩(wěn)定時(shí)可以每2-3天合并記錄一次，除了上級醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核

病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄記錄在后發(fā)

生的病程記錄之后）和隨意補(bǔ)記（搶救記錄除外）病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記

尉犁縣人民醫(yī)院.

錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的

醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑)應(yīng)當(dāng)在病

程記錄中說明其合理性和必要性。

8.查房行為規(guī)范包括哪些？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾

項(xiàng)：

(1)上級醫(yī)師查房一般有下級醫(yī)師陪同。

(2)查房前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。

(3)首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者做自我介紹。

(4)醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。

(5)查房時(shí)，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。

9.尊重患者包括哪些內(nèi)容？

包括但不限于以下幾項(xiàng)：

(1)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。

(2)尊重患者的診療選擇權(quán)，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患

者或其法定代理人選擇時(shí)參考。

(3)不得有侮辱、歧視性語言。

(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動，以保

護(hù)患者的尊嚴(yán)。

10.如何保護(hù)患者隱私？

檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無關(guān)人員窺視，不可在公開場

合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息?；颊卟∏?、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法

定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關(guān)人員泄露。

(四)會診制度

1.定義

尉犁縣人民醫(yī)院.

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)

助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診

制度。

2.基本要求

(1)按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)

科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

(2)按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診

應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24

小時(shí)內(nèi)完成。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范朋確各類會診的具

體流程。

(4)原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會

診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

(5)前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.如何理解會診申請的“發(fā)出”、“收到”與執(zhí)行時(shí)間？

會診的“發(fā)出”：急會診以電話呼叫為“發(fā)出”；普通會診以電子醫(yī)囑

執(zhí)行時(shí)間為準(zhǔn)。

會診的“收到”：急會診以電話接聽完成為“收到”；普通會診以電子

會診申請到達(dá)為“收到工

執(zhí)行時(shí)間以會診醫(yī)師到達(dá)被會診科室時(shí)間為準(zhǔn)。

如電話通知，急會診的審請單不需送達(dá)應(yīng)邀會診科室。

4.請求會診和受邀會診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)？

普通會診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師或三級查房醫(yī)師中的中級

及以上的醫(yī)師提出修學(xué)科會診的請求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、

醫(yī)療組長、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請機(jī)構(gòu)外專家會診原則上應(yīng)征得

尉犁縣人民醫(yī)院.

科主任同意。非特殊原因，不得越級開展工作。普通會診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門認(rèn)定的醫(yī)師。急會診的請求醫(yī)師和受

邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。

5.會診單格式及填寫規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素？

會診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成，住院號/就診卡號、姓名、性

別、年齡、簡要病情及診療情況、會診目的、申請人簽名、申請時(shí)間（時(shí)

間記錄到分）、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時(shí)間（時(shí)間記錄

到分）。

6.為什么要求會診請求人員陪同會診？

會診是一個(gè)短時(shí)間完成的診療協(xié)商過程，為便于受邀會診醫(yī)師盡快

并準(zhǔn)確了解會診患者的病情，請求會診人員應(yīng)向受邀會診醫(yī)師介紹患者

基本情況和診療過程，并清晰、準(zhǔn)確表明會診目的、會診要求，以便提

高會診效率。急會診請求方必須全程陪同。

會診請求人員陪同會診，也是對受邀會診醫(yī)師的尊重。

7.會診意見或建議執(zhí)行如何在病程記錄中體現(xiàn)？

會診請求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會診意見或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記

錄，對未執(zhí)行的會診意見或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。

8.是否允許進(jìn)行電話會診？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場親自診查患者，不允許以電話

形式進(jìn)行會診。若遇有緊急搶救，會診醫(yī)師一時(shí)無法在10分鐘內(nèi)到達(dá)

現(xiàn)場時(shí)，可以在電話中先進(jìn)行病情交流，隨后再到現(xiàn)場會診。

（五）分級護(hù)理制度

1.定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別

護(hù)理的制度。

尉犁縣人民醫(yī)院.

2.基本要求

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服

務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

(2)原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級

護(hù)理4個(gè)級別。

(3)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)

理級別。

(4)患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

3.護(hù)理級別的分級方法是什么？

患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分,確定自理能力的等級。

依據(jù)病情等級和(或)自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者

護(hù)理級別。

4.特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理的適用情況有哪些？

護(hù)理級別由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評定。

特級護(hù)理:適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病

情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。

一級護(hù)理:適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可

能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能

力重度依賴的患者。

二級護(hù)理:適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自

理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的

患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

三級護(hù)理:適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或

尉犁縣人民醫(yī)院.

無須依賴的患者。

5.住院患者病情和(或)自理能力評估的內(nèi)容有哪些？

住院患者的病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評定，分為病危/搶救、病重/病情

不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)評定。

患者自理能力采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進(jìn)

食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地

行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)

總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個(gè)

等級?；颊咝氯朐?、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對患者進(jìn)

行自理能力評分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。

(六)值班和交接班制度

1.定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過

程連續(xù)性的制度。

2.基本要求

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)

理部門以及提供診療支持的后勤部門朋確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)

行。

(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值

班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培

訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人

數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗

位和時(shí)間。

(4)當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

尉犁縣人民醫(yī)院.

醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的

地點(diǎn)休息。

(5)各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

(6)四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

(7)值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病歷。

(8)交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字

確認(rèn)。

3.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？

“本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含區(qū)域注冊)的執(zhí)

業(yè)醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、對口幫扶醫(yī)師等按照國家醫(yī)師注冊相關(guān)規(guī)定不需做

注冊變更的經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理

參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間前的3個(gè)月原則上不安排單獨(dú)值班。

非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件:①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②

在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊；③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格

后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。

屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申

請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的加強(qiáng)培訓(xùn)

階段，具體培訓(xùn)時(shí)間由本機(jī)構(gòu)確定。

4.何謂單獨(dú)值班？

單獨(dú)值班是獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)的各類值班崗位的工作，即由具

備崗位資質(zhì)的個(gè)人，獨(dú)立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對其決策和處

理的工作負(fù)責(zé)。

當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理

部門認(rèn)定許可的進(jìn)修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他

醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。

尉犁縣人民醫(yī)院.

5.醫(yī)師交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？

醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對需要交班的患者病情及診療情況

進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班

醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）以體現(xiàn)

交接班時(shí)間可追溯。

需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評估后病

情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、

檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的

患者特點(diǎn)，再增列其他的交班內(nèi)容。

急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評估，

必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并

將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到值班記錄冊當(dāng)中。

值班人員應(yīng)在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄

中。

6.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？

值班崗位職責(zé)應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置往往帶

有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手

術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時(shí)，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知

當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部門后方可參加。

7.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎？

正常工作時(shí)間，值班醫(yī)師參加門診工作應(yīng)報(bào)科主任或病區(qū)主任或上

級醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。

（七）疑難病例討論制度

1.定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的

尉犁縣人民醫(yī)院.

病例進(jìn)行討論的制度。

2.基本要求

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于

出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有

明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手

術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

(2)疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則

上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外

人員參加。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)

專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

(4)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3.疑難病例的范圍有哪些？

疑難病例的范圍包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：

(1)入院3天診斷不明或者住院1周療效較差的病例；

(2)住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變

的病例；

(3)院內(nèi)感染病例；

(4)疑難重大手術(shù)病例；

(5)病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例；

(6)出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥

(7)非計(jì)劃再次手術(shù)或再次住院病例

(8)科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

4.疑難病例討論參加人員的要求有哪些？

尉犁縣人民醫(yī)院.

疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。原則上由科主

任或副主任醫(yī)師以上級別專業(yè)技術(shù)人員主持，全科人員參加，必要時(shí)邀

請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加討論成員中至少2人具有主治

及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5.為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主

治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格？

疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過程所需要的醫(yī)療技

術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的

疑難病例討論會必須由具備較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)師參加。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量保障疑難病例討論內(nèi)

容的全面性和科學(xué)性。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人（其

他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言

人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案），主持人審核簽字。討

論結(jié)論記入病歷。

7.什么情況下由醫(yī)療管理部門人員主持疑難病例討論？

患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學(xué)科

共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持。

8.什么情況下應(yīng)該邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病

例討論？

解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍應(yīng)邀請相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參

加疑難病例討論，確保能夠?yàn)榛颊咧贫ㄏ鄬θ娴脑\療方案。

（A）急危重患者搶救制度

尉犁縣人民醫(yī)院.

1.定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)

行規(guī)范的制度。

2.基本要求

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限

于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出

現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

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