壓力性損傷的分期和處理一、壓力性損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)壓力性損傷是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織缺血缺氧而發(fā)生的損傷或壞死，常見于臥床、坐輪椅等活動(dòng)受限人群。根據(jù)國(guó)際最新分類標(biāo)準(zhǔn)（EPUAP/NPIAP），可分為以下6個(gè)階段：1、1期壓力性損傷皮膚完整但出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，與周圍正常皮膚界限清晰。通常發(fā)生在骨隆突部位（如骶尾部、髖部、足跟），局部皮膚溫度可能升高或降低，觸感變軟或變硬。此階段損傷僅累及表皮層，未出現(xiàn)皮膚破損。2、2期壓力性損傷表皮或真皮層部分缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色或紅色，無腐肉。也可能表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰（直徑小于5毫米的小水皰或直徑大于5毫米的大水皰）。此階段損傷未累及皮下脂肪層，周圍無明顯炎癥浸潤(rùn)。3、3期壓力性損傷全層皮膚缺失，可見皮下脂肪暴露，但未累及筋膜、肌肉、肌腱或骨骼。創(chuàng)面基底可能有腐肉（黃色、棕褐色或綠色的壞死組織），但未覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。部分病例可見竇道（深部組織的潛行性空腔）或隧道（與皮膚表面平行的腔隙），但深度不超過皮下脂肪層。4、4期壓力性損傷全層皮膚及皮下組織缺失，累及筋膜、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊或骨骼。創(chuàng)面基底通常有腐肉或焦痂（黑色、棕褐色的干性壞死組織），常伴有竇道或隧道?？梢姳┞兜墓趋馈⒓‰旎蚣∪?，局部可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染跡象（如膿性分泌物、異味、紅腫熱痛）。5、不可分期壓力性損傷全層皮膚缺失，創(chuàng)面基底被腐肉或焦痂完全覆蓋，無法判斷損傷實(shí)際深度。腐肉表現(xiàn)為濕潤(rùn)、松軟的壞死組織，焦痂表現(xiàn)為干燥、硬韌的壞死組織。此階段需清除腐肉或焦痂后，才能明確具體分期。6、深部組織損傷（可疑深部組織損傷）局部皮膚完整，呈紫色或深紫色，或有血皰（內(nèi)含深色血液）。損傷區(qū)域皮膚溫度較周圍低（發(fā)涼）或高（發(fā)熱），觸感堅(jiān)硬或松軟。此階段提示皮下軟組織已發(fā)生深部損傷，可能迅速進(jìn)展為全層組織缺失。二、各期壓力性損傷的處理措施（1）1期壓力性損傷處理關(guān)鍵目標(biāo)是去除壓力源、改善局部血液循環(huán)，防止損傷進(jìn)展。①減壓措施：每2小時(shí)為患者翻身1次（使用翻身卡記錄），坐輪椅者每15-30分鐘變換坐姿；骨隆突部位墊軟枕或使用減壓坐墊（如凝膠墊、泡沫墊），避免直接接觸床面。②皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚（水溫38-40℃），避免用力摩擦；保持皮膚干燥，出汗或大小便污染后及時(shí)擦干；禁用酒精或刺激性清潔劑（可能加重皮膚干燥）。③觀察記錄：每4小時(shí)檢查受壓部位皮膚顏色、溫度、硬度變化，記錄紅斑范圍及壓之是否褪色。④營(yíng)養(yǎng)支持：增加蛋白質(zhì)攝入（每日1.2-1.5克/公斤體重），補(bǔ)充維生素C（每日100-200毫克）和鋅（每日15-20毫克），促進(jìn)皮膚修復(fù)。（2）2期壓力性損傷處理重點(diǎn)是保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染，促進(jìn)表皮再生。①水皰處理：小水皰（直徑≤5毫米）保持完整，表面覆蓋透明敷料（如聚氨酯薄膜敷料），減少摩擦；大水皰（直徑＞5毫米）用無菌注射器從低位抽吸水皰液（保留皰皮），抽液后覆蓋非粘性敷料（如硅膠敷料）。②潰瘍處理：用生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）清洗創(chuàng)面（避免用力擦拭），去除滲液及壞死組織，然后使用水膠體敷料（如透明貼）或藻酸鹽敷料（吸收滲液能力強(qiáng)），每3-5天更換1次。③避免剪切力：翻身時(shí)保持床面平整，避免拖、拉、拽等動(dòng)作；抬高床頭不超過30度（防止身體下滑產(chǎn)生剪切力）。（3）3期壓力性損傷處理需控制感染、清除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。①清創(chuàng)治療：對(duì)于腐肉較多的創(chuàng)面，可采用自溶性清創(chuàng)（使用水膠體敷料覆蓋，利用創(chuàng)面滲液軟化腐肉）；若腐肉堅(jiān)硬或合并感染，需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)（用無菌器械剪除壞死組織）。②感染控制：觀察創(chuàng)面是否有膿性分泌物、異味、周圍皮膚紅腫（炎癥范圍超過創(chuàng)面邊緣2厘米），必要時(shí)取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素（如局部用莫匹羅星軟膏，嚴(yán)重時(shí)口服或靜脈給藥）。③敷料選擇：滲液較多時(shí)使用藻酸鹽敷料（吸收滲液后形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)）；滲液較少時(shí)使用銀離子敷料（具有抗菌作用），每2-3天更換1次。④體位管理：避免創(chuàng)面受壓，可使用氣墊床（壓力均勻分布）或交替充氣床墊（定時(shí)充氣放氣，促進(jìn)血液循環(huán)）。（4）4期壓力性損傷處理需多學(xué)科協(xié)作（包括外科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科），重點(diǎn)是控制感染、促進(jìn)組織修復(fù)，必要時(shí)手術(shù)治療。①深度清創(chuàng)：由外科醫(yī)生評(píng)估后，進(jìn)行銳器清創(chuàng)（徹底清除壞死組織、感染灶及暴露的失活骨骼/肌腱），或采用酶學(xué)清創(chuàng)（局部使用膠原酶軟膏，分解壞死組織）。②創(chuàng)面覆蓋：清創(chuàng)后若肉芽組織良好（紅色、顆粒狀、觸之易出血），可使用生物敷料（如豬皮移植）或人工真皮（促進(jìn)表皮生長(zhǎng)）；若創(chuàng)面較大，需考慮皮瓣移植手術(shù)（將鄰近健康皮膚及皮下組織轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面）。③全身支持：監(jiān)測(cè)血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×10?/L提示感染）、白蛋白（＜30克/升需靜脈補(bǔ)充白蛋白）、血糖（控制在7-10毫摩爾/升，避免高血糖影響愈合）。④疼痛管理：評(píng)估疼痛程度（使用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），中重度疼痛（≥4分）時(shí)給予止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合曲馬多），換藥前30分鐘用藥效果更佳。（5）不可分期壓力性損傷處理首要步驟是明確損傷深度，需先處理覆蓋的腐肉或焦痂。①焦痂處理：若焦痂干燥、無滲液、周圍無紅腫（提示為穩(wěn)定焦痂），可暫時(shí)保留（起到天然屏障作用）；若焦痂濕潤(rùn)、有滲液或周圍紅腫（提示感染），需及時(shí)清創(chuàng)（手術(shù)或酶學(xué)方法）。②腐肉處理：使用含銀離子的水膠體敷料（抑制細(xì)菌生長(zhǎng)）或海藻酸鈣敷料（吸收滲液并軟化腐肉），每1-2天更換1次，待腐肉軟化后逐步清除。③評(píng)估深度：清創(chuàng)后觀察創(chuàng)面基底，若暴露脂肪為3期，暴露肌肉/骨骼為4期，根據(jù)實(shí)際分期調(diào)整后續(xù)處理方案。（6）深部組織損傷處理需密切觀察進(jìn)展，同時(shí)采取減壓和改善微循環(huán)措施。①持續(xù)減壓：使用高規(guī)格減壓裝置（如空氣懸浮床，壓力＜32毫米汞柱），避免任何形式的局部受壓。②改善循環(huán)：局部按摩（輕柔打圈按摩周圍正常皮膚，避免直接按壓損傷部位）；使用溫水浸泡（水溫37-38℃，每次10-15分鐘，每日2次）促進(jìn)血液循環(huán)。③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)檢查皮膚顏色變化（紫色是否加深或范圍擴(kuò)大）、是否出現(xiàn)水皰或破潰，若48小時(shí)內(nèi)無改善或加重，按2期或3期處理。三、全程管理要點(diǎn)1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用Braden量表（包含感知、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力6個(gè)維度，總分6-23分）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：總分≤18分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需每日評(píng)估；總分≤12分提示極高風(fēng)險(xiǎn)，需每8小時(shí)評(píng)估1次。2、預(yù)防為主對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群（如脊髓損傷、昏迷、糖尿病患者），入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，立即采取預(yù)防措施（如使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）。3、記錄規(guī)范每次處理后詳細(xì)記錄創(chuàng)面情況（大小用長(zhǎng)×寬×深測(cè)量，單位厘米；顏色描述為紅色/黃色/黑色；滲液量分為少量/中量/大量），并拍攝創(chuàng)面照片（需遮擋患者隱私部位）。4、患者教育向照顧者講解翻身技巧（30度側(cè)臥位最佳）、皮膚觀察方法