護(hù)理申請記錄表標(biāo)準(zhǔn)模板一、引言在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系中，護(hù)理申請記錄表是連接患者需求、醫(yī)護(hù)協(xié)作與護(hù)理資源調(diào)配的核心工具。其標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計不僅能規(guī)范護(hù)理服務(wù)流程、減少信息誤差，更能為患者安全高效的護(hù)理服務(wù)提供制度性保障。本文結(jié)合臨床實踐與管理規(guī)范，梳理出兼具實用性與規(guī)范性的護(hù)理申請記錄表模板，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理團(tuán)隊及相關(guān)從業(yè)者參考使用。二、護(hù)理申請記錄表核心構(gòu)成（一）患者基本信息區(qū)記錄患者身份與診療背景，為護(hù)理服務(wù)提供基礎(chǔ)依據(jù)：姓名：__________性別：□男□女年齡：________歲床號：________（住院患者填寫，門診/居家可標(biāo)注“門診”“居家”）病歷號/就診號：________（建議填寫簡化標(biāo)識，實際按機(jī)構(gòu)規(guī)范補(bǔ)充）診斷（主要/次要）：________________________聯(lián)系地址/緊急聯(lián)系人：________________________（二）申請基本信息區(qū)明確申請發(fā)起的時間、類型與責(zé)任主體：申請日期：____年____月____日申請類型：□入院護(hù)理□出院延續(xù)護(hù)理□特殊護(hù)理（如造口、壓瘡護(hù)理）□臨時護(hù)理需求□其他（請注明：________）申請科室/發(fā)起部門：________（門診科室/住院病區(qū)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）申請人（醫(yī)護(hù)人員/患者家屬）：________聯(lián)系電話：________（僅填寫必要號碼，保護(hù)隱私）（三）護(hù)理需求與評估區(qū)1.護(hù)理需求描述詳細(xì)說明患者需護(hù)理服務(wù)的原因、具體需求（可附癥狀描述、功能狀態(tài)等）：需求背景：________________________（如“術(shù)后第3天，需傷口換藥+管路維護(hù)”“高齡獨居，需居家生活照料+用藥指導(dǎo)”）具體護(hù)理項目：□生活護(hù)理（如進(jìn)食、翻身、清潔）□?？谱o(hù)理（如透析、糖尿病護(hù)理）□康復(fù)護(hù)理□心理護(hù)理□其他（請注明：________）2.護(hù)理評估（醫(yī)護(hù)人員填寫）基于患者病情、自理能力等評估護(hù)理風(fēng)險與服務(wù)重點：自理能力等級：□完全自理□部分自理□不能自理護(hù)理風(fēng)險評估：□跌倒風(fēng)險□壓瘡風(fēng)險□感染風(fēng)險□其他（請注明：________）護(hù)理計劃（初步）：________________________（如“每日2次傷口換藥，監(jiān)測生命體征，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉”）（四）醫(yī)護(hù)人員相關(guān)信息區(qū)記錄參與護(hù)理服務(wù)的人員資質(zhì)與分工：責(zé)任護(hù)士：________職稱：________簽名：________主管醫(yī)師（如需）：________簽名：________護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊（可附成員名單/分工）：________________________（五）審批與反饋區(qū)明確申請的審批流程與服務(wù)后反饋機(jī)制：科室審批意見：________（如“同意申請，按計劃執(zhí)行”“需調(diào)整護(hù)理方案，原因：________”）審批人簽名：________日期：________護(hù)理服務(wù)完成反饋（服務(wù)后填寫）：服務(wù)日期：____年____月____日服務(wù)內(nèi)容完成情況：________________________患者/家屬滿意度：□非常滿意□滿意□一般□不滿意（可附簡要說明：________）服務(wù)人員簽名：________（六）附件與備注區(qū)補(bǔ)充相關(guān)醫(yī)療文書、特殊要求等：附件清單：□檢驗報告□影像資料□護(hù)理記錄單□其他（請注明：________）備注：________________________（如“患者對酒精過敏，護(hù)理操作需改用碘伏”“家屬要求每日15:00后探視，護(hù)理操作避開該時段”）三、填寫規(guī)范與要求（一）準(zhǔn)確性原則患者信息、診斷、護(hù)理需求等需與病歷/實際情況一致，避免模糊表述（如“傷口情況”應(yīng)細(xì)化為“腹部術(shù)后切口，長約5cm，滲血少量”）。醫(yī)護(hù)簽名需為本人手寫，日期精確到“日”，確保責(zé)任可追溯。（二）完整性原則除特殊情況（如“聯(lián)系地址”患者拒絕提供），所有必填項需填寫，若某欄無內(nèi)容，標(biāo)注“無”或“/”，避免空白引發(fā)歧義。護(hù)理評估與計劃需結(jié)合患者個體情況，體現(xiàn)針對性（如“高齡糖尿病患者”的護(hù)理計劃應(yīng)包含血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等專項內(nèi)容）。（三）時效性原則申請日期需為發(fā)起申請的當(dāng)日，護(hù)理服務(wù)反饋需在服務(wù)完成后24小時內(nèi)填寫，確保信息同步更新。若患者病情、護(hù)理需求發(fā)生變化，需及時修訂表格或重新發(fā)起申請。（四）規(guī)范性原則字跡清晰可辨，使用藍(lán)色/黑色鋼筆填寫；電子表格需通過機(jī)構(gòu)指定系統(tǒng)錄入，禁止隨意修改格式。選項類內(nèi)容以“√”勾選，禁止使用“×”或其他符號，避免解讀混亂。四、使用場景與價值（一）適用場景1.住院患者：新入院時申請基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后申請?？谱o(hù)理、病情變化時申請臨時護(hù)理支持等。2.門診/居家患者：慢性病管理（如糖尿病、高血壓）的延續(xù)護(hù)理申請、出院患者居家康復(fù)護(hù)理申請、特殊人群（如孕產(chǎn)婦、高齡老人）的上門護(hù)理申請等。3.機(jī)構(gòu)協(xié)作：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上級醫(yī)院申請疑難病例護(hù)理會診、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)等。（二）核心價值1.對患者：保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性與專業(yè)性，減少因信息傳遞誤差導(dǎo)致的護(hù)理風(fēng)險（如過敏史遺漏引發(fā)的用藥/操作失誤）。2.對醫(yī)護(hù)人員：規(guī)范工作流程，明確護(hù)理責(zé)任與計劃，提升團(tuán)隊協(xié)作效率（如多科室協(xié)作時，表格可作為統(tǒng)一的信息溝通載體）。3.對管理方：便于護(hù)理資源的合理調(diào)配（如根據(jù)申請量優(yōu)化護(hù)士排班）、服務(wù)質(zhì)量的追溯與考核（如通過反饋區(qū)數(shù)據(jù)評估護(hù)理效果）。五、注意事項（一）隱私保護(hù)患者聯(lián)系方式、家庭地址等敏感信息需加密管理（電子表格設(shè)置權(quán)限，紙質(zhì)表格單獨存檔），僅限必要人員查閱。（二）動態(tài)更新患者病情、護(hù)理需求變化時，需由責(zé)任護(hù)士或醫(yī)師發(fā)起“護(hù)理申請變更單”，與原表格關(guān)聯(lián)存檔，確保信息鏈完整。（三）存檔管理紙質(zhì)表格需按“患者姓名-申請日期”編號，存入患者病歷或護(hù)理部檔案；電子表格需備份至機(jī)構(gòu)服務(wù)器，防止數(shù)據(jù)丟失。（四）版本迭代模板需根據(jù)臨床新需求（如新增“安寧療護(hù)”護(hù)理類型）、政策調(diào)整（如醫(yī)保護(hù)理服務(wù)目錄更新）定期修訂，建議每年由護(hù)理部牽頭評估優(yōu)化。六、結(jié)語標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理申請記錄表是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)精細(xì)化管理的重要抓手。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身?？铺厣⒎?wù)范