上消化道大出血試題及答案一、單項選擇題1.上消化道大出血最常見的病因是（）A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌E.胃黏膜脫垂答案：A。解析：消化性潰瘍是上消化道大出血最常見的病因，約占所有病因的50%。主要是因為潰瘍侵蝕周圍血管，導(dǎo)致血管破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血多發(fā)生在肝硬化患者，占病因的20%左右；急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃黏膜脫垂等也可引起上消化道出血，但相對消化性潰瘍來說發(fā)病率較低。2.上消化道出血范圍是（）A.賁門以上出血B.幽門以上出血C.Treitz韌帶以上出血D.空回腸交界處以上出血E.回盲部以上出血答案：C。解析：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。賁門以上出血、幽門以上出血范圍界定不準確；空回腸交界處以上包含了部分下消化道；回盲部以上范圍過大，涵蓋了整個小腸及結(jié)腸部分，不符合上消化道出血的定義。3.上消化道大出血休克時，首先的治療措施是（）A.放置胃管注入止血藥物B.平臥位，下肢抬高并予吸氧C.緊急胃鏡檢查明確出血部位D.積極補充血容量E.靜脈注入奧美拉唑答案：D。解析：上消化道大出血休克時，首要的治療措施是積極補充血容量，以糾正休克引起的組織灌注不足和缺氧。只有先穩(wěn)定生命體征，保證重要臟器的血液供應(yīng)，才能進行后續(xù)的治療。放置胃管注入止血藥物、緊急胃鏡檢查明確出血部位、靜脈注入奧美拉唑等都是在補充血容量基礎(chǔ)上進行的進一步治療措施；平臥位，下肢抬高并予吸氧是一般的急救體位和輔助措施，但不是首要的治療措施。4.患者男性，45歲，有胃潰瘍病史10年。近2個月疼痛加劇且失去節(jié)律性，無嘔吐，服用多種抑酸劑不能緩解。查體：腹部平軟，上腹部輕壓痛，可捫及腫塊，質(zhì)硬。為確診病因應(yīng)首選（）A.大便隱血試驗B.X線鋇餐檢查C.幽門螺桿菌檢查D.胃鏡檢查E.CT檢查答案：D。解析：該患者有胃潰瘍病史，近期疼痛性質(zhì)改變，且可捫及腫塊，高度懷疑胃潰瘍惡變。胃鏡檢查可以直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可取組織做病理檢查，是診斷上消化道疾病的首選方法，對于明確病變的性質(zhì)（如是否惡變）具有重要意義。大便隱血試驗主要用于檢測消化道是否有出血，但不能明確病因；X線鋇餐檢查可以發(fā)現(xiàn)胃的形態(tài)、輪廓等改變，但對于微小病變和早期癌變的診斷價值不如胃鏡；幽門螺桿菌檢查主要用于了解是否有幽門螺桿菌感染，與明確目前病變的性質(zhì)關(guān)系不大；CT檢查對于了解胃周圍組織和器官的情況有一定幫助，但對于胃黏膜病變的診斷不如胃鏡直接和準確。5.上消化道出血伴休克時，首要的治療措施是（）A.禁食B.積極補充血容量C.胃鏡止血D.介入治療E.氣囊管壓迫止血答案：B。解析：上消化道出血伴休克時，患者由于大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，此時首要任務(wù)是積極補充血容量，以維持重要臟器的血液供應(yīng)，糾正休克狀態(tài)。禁食是上消化道出血的一般處理措施，但不是首要的治療措施；胃鏡止血、介入治療、氣囊管壓迫止血等都是在補充血容量、生命體征相對穩(wěn)定后，根據(jù)具體病情選擇的止血方法。6.下列哪項不是判斷上消化道出血是否停止的指標（）A.反復(fù)嘔血B.經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動C.血紅蛋白濃度持續(xù)下降D.腸鳴音恢復(fù)正常E.血尿素氮持續(xù)升高答案：D。解析：反復(fù)嘔血說明出血仍在繼續(xù)；經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，提示血容量未得到有效補充，可能存在繼續(xù)出血；血紅蛋白濃度持續(xù)下降，表明仍有失血；血尿素氮持續(xù)升高，可能是由于繼續(xù)出血導(dǎo)致血液在腸道內(nèi)被吸收分解，使血尿素氮升高。而腸鳴音恢復(fù)正常一般不提示有繼續(xù)出血，相反，腸鳴音活躍可能與出血有關(guān)。7.上消化道出血患者，血壓70/40mmHg，脈搏130次/分，面色蒼白，神志恍惚，四肢厥冷，無尿，估計出血量約為（）A.300～500mlB.500～1000mlC.1000～1500mlD.1500～2000mlE.＞2000ml答案：D。解析：患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)（血壓70/40mmHg，脈搏130次/分，面色蒼白，神志恍惚，四肢厥冷，無尿），一般失血量超過1500ml時會出現(xiàn)明顯的休克癥狀。300-500ml出血量通常不會引起明顯的休克表現(xiàn)；500-1000ml出血量可能會有頭暈、乏力等癥狀，但休克表現(xiàn)不典型；1000-1500ml出血量可能會出現(xiàn)輕度休克表現(xiàn)；＞2000ml失血量會導(dǎo)致更嚴重的休克甚至危及生命。8.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，經(jīng)積極治療后出血停止，為預(yù)防再出血，應(yīng)首選的措施是（）A.應(yīng)用抗酸劑B.口服黏膜保護劑C.長期口服普萘洛爾D.長期靜脈應(yīng)用生長抑素E.反復(fù)內(nèi)鏡下注射硬化劑答案：C。解析：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，預(yù)防再出血的關(guān)鍵是降低門靜脈壓力。普萘洛爾是一種β-受體阻滯劑，可通過減少心輸出量、降低內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈壓力，長期口服可有效預(yù)防再出血。應(yīng)用抗酸劑主要用于治療胃酸相關(guān)疾病，對預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂再出血作用不大；口服黏膜保護劑主要用于保護胃黏膜，對門靜脈高壓導(dǎo)致的靜脈曲張破裂出血預(yù)防效果不佳；長期靜脈應(yīng)用生長抑素主要用于急性出血時的止血治療，不適合長期預(yù)防應(yīng)用；反復(fù)內(nèi)鏡下注射硬化劑是一種治療方法，但不是預(yù)防再出血的首選措施，且多次操作有一定風(fēng)險。9.上消化道出血患者，糞便隱血試驗陽性，提示每日出血量至少為（）A.5mlB.10mlC.50mlD.100mlE.200ml答案：A。解析：當每日出血量在5ml以上時，糞便隱血試驗即可呈陽性。出血量達到50-70ml時可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量達250-300ml時可引起嘔血。10ml、100ml、200ml不符合糞便隱血試驗陽性的最低出血量標準。10.對上消化道大出血患者進行病史采集時，下列哪項最不重要（）A.嘔血的顏色和量B.嘔血的誘因C.近期服用藥物情況D.家族遺傳病史E.既往有無類似發(fā)作史答案：D。解析：在對上消化道大出血患者進行病史采集時，嘔血的顏色和量有助于判斷出血的速度和部位；嘔血的誘因可以提示可能的病因，如是否因飲酒、進食刺激性食物等誘發(fā)；近期服用藥物情況，如是否服用非甾體類抗炎藥等，可能與藥物性胃黏膜損傷出血有關(guān)；既往有無類似發(fā)作史對于判斷病情的復(fù)發(fā)情況和可能的病因也有重要意義。而家族遺傳病史對于上消化道大出血的診斷和治療一般沒有直接關(guān)聯(lián)，相對來說最不重要。二、多項選擇題1.引起上消化道出血的常見病因有（）A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌E.膽道出血答案：ABCDE。解析：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因；食管胃底靜脈曲張破裂多見于肝硬化患者，是常見的上消化道出血原因之一；急性糜爛出血性胃炎可因藥物、應(yīng)激等因素引起胃黏膜損傷出血；胃癌可侵犯胃壁血管導(dǎo)致出血；膽道出血可經(jīng)膽管流入十二指腸，引起上消化道出血。所以以上選項均是引起上消化道出血的常見病因。2.上消化道出血患者出現(xiàn)下列哪些情況提示有繼續(xù)出血或再出血（）A.反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進B.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化C.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高D.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高E.中心靜脈壓不穩(wěn)定答案：ABCDE。解析：反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進，提示出血仍在繼續(xù)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，說明血容量未得到有效補充，可能存在繼續(xù)出血；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高，表明仍有失血；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高，可能是由于繼續(xù)出血導(dǎo)致血液在腸道內(nèi)被吸收分解，使血尿素氮升高；中心靜脈壓不穩(wěn)定，提示血容量不穩(wěn)定，可能有繼續(xù)出血情況。3.上消化道出血的治療措施包括（）A.一般急救措施B.積極補充血容量C.止血措施D.手術(shù)治療E.預(yù)防并發(fā)癥答案：ABCDE。解析：上消化道出血的治療首先要采取一般急救措施，如臥床休息、保持呼吸道通暢等；積極補充血容量是糾正休克的關(guān)鍵；止血措施包括藥物止血、內(nèi)鏡下止血、介入治療等；對于一些經(jīng)保守治療無效或有手術(shù)指征的患者，需要進行手術(shù)治療；同時要預(yù)防并發(fā)癥，如感染、肝性腦病等，以提高患者的預(yù)后。4.下列關(guān)于上消化道出血的護理措施正確的有（）A.絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)B.密切觀察生命體征、神志、尿量等變化C.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液輸血D.給予溫涼、清淡流質(zhì)飲食E.做好心理護理，減輕患者緊張情緒答案：ABCE。解析：上消化道出血患者應(yīng)絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時誤吸；密切觀察生命體征、神志、尿量等變化，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化；迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液輸血，糾正休克；在出血期間應(yīng)禁食，待出血停止后可逐漸給予溫涼、清淡流質(zhì)飲食，而不是在出血時就給予；做好心理護理，減輕患者緊張情緒，有利于患者的恢復(fù)。5.胃鏡檢查在診斷上消化道出血中的作用有（）A.明確出血部位B.判斷出血原因C.進行止血治療D.評估預(yù)后E.發(fā)現(xiàn)早期病變答案：ABCDE。解析：胃鏡檢查可以直接觀察食管、胃、十二指腸等部位的黏膜情況，明確出血部位；通過觀察病變的形態(tài)、特征等，判斷出血原因，如潰瘍、腫瘤等；同時，在胃鏡下可以進行止血治療，如注射止血藥物、電凝止血等；根據(jù)胃鏡下所見病變的情況，還可以評估患者的預(yù)后；此外，胃鏡檢查還能夠發(fā)現(xiàn)早期的病變，有助于早期診斷和治療。三、簡答題1.簡述上消化道出血的臨床表現(xiàn)。答：上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)，同時與患者的年齡及全身狀況有關(guān)。（1）嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，若出血量較少、速度慢也可僅見黑便。幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血液反流入胃引起嘔血。嘔血多呈棕褐色咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當出血量大時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量較大、出血速度較快時，患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快。（3）貧血和血象變化：急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后24-72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。急性出血患者為正細胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。白細胞計數(shù)在出血后2-5小時升高，血止后2-3天恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不升高。（4）發(fā)熱：多數(shù)患者在出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，體溫一般不超過38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常。引起發(fā)熱的原因可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。（5）氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。腸源性氮質(zhì)血癥是指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。一般在出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時達高峰，大多不超出14.3mmol/L，3-4日后降至正常。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。2.簡述上消化道出血的治療原則。答：上消化道出血的治療原則是迅速補充血容量，糾正休克，積極采取有效止血措施，同時進行病因診斷和治療，預(yù)防并發(fā)癥。（1）一般急救措施：患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g應(yīng)禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定。對老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。（2）積極補充血容量：立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細胞，嚴重活動性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。（3）止血措施-藥物止血：①抑制胃酸分泌藥：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑、蘭索拉唑等，H?受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁等，以PPI效果為佳。②血管活性藥物：常用藥物有生長抑素及其類似物，如十四肽生長抑素、八肽奧曲肽等，可減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用藥物。-內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡檢查如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行內(nèi)鏡止血。方法包括注射療法、熱凝止血及機械止血。注射療法是在內(nèi)鏡直視下，向出血部位注射藥物，如腎上腺素、硬化劑等；熱凝止血是利用熱效應(yīng)使組織蛋白凝固而止血，如高頻電凝、激光、微波等；機械止血是采用止血夾等器械直接夾閉出血血管。-氣囊壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50-70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓35-45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。氣囊壓迫止血效果肯定，但患者痛苦大、并發(fā)癥較多，如吸入性肺炎、窒息、食管黏膜壞死、心律失常等，故不作為首選止血措施，目前只在藥物治療無效的緊急情況下暫時使用。-介入治療：對于無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)的患者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）或選擇性血管造影及栓塞治療。TIPS可有效降低門靜脈壓力，控制食管胃底靜脈曲張破裂出血；選擇性血管造影及栓塞治療是通過向出血血管內(nèi)注入栓塞劑，達到止血目的。-手術(shù)治療：對于經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血或反復(fù)出血的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)病因和患者具體情況而定，如胃十二指腸潰瘍出血可行胃大部切除術(shù)；食管胃底靜脈曲張破裂出血可行賁門周圍血管離斷術(shù)等。（4）病因治療：針對不同的病因進行相應(yīng)的治療。如消化性潰瘍患者，在出血停止后應(yīng)給予抗?jié)冎委?，根除幽門螺桿菌；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)采取降低門靜脈壓力等措施預(yù)防再出血；胃癌患者應(yīng)根據(jù)病情選擇手術(shù)、化療、放療等綜合治療。（5）預(yù)防并發(fā)癥：上消化道出血患者可能出現(xiàn)感染、肝性腦病、腎功能衰竭等并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。如對于肝硬化患者，應(yīng)注意預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥等誘發(fā)因素，及時糾正電解質(zhì)紊亂等。四、病例分析題患者，男性，55歲，有肝硬化病史8年，近1個月來腹脹加重，尿量減少。3小時前突然出現(xiàn)嘔血，量約1000ml，伴有黑便。查體：神志清楚，面色蒼白，血壓80/50mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，移動性濁音陽性。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者有肝硬化病史8年，近期腹脹加重、尿量減少提示可能存在腹水，突然出現(xiàn)大量嘔血及黑便，結(jié)合患者的病史，最可能的診斷是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血伴失血性休克。2.為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是什么？答：為明確診斷，應(yīng)首選胃鏡檢查。胃鏡檢查可以直接觀察食管、胃、十二指腸等部位的黏膜情況，明確出血部位和原因，對于診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血具有重要價值，同時在胃鏡下還可以進行止血治療。3.該患者的治療措施有哪些？答：該患者的治療措施如下：（1）一般急救措施：患者應(yīng)絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時誤吸，必要時吸氧。活動性出血期間應(yīng)禁食。嚴密監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮。（2）積極補充血容量：立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，快速輸入平衡液或葡萄糖鹽水等晶體液，同時準備輸血。根據(jù)患者的休克情況，可先快速輸入一定量的液體，使血壓有所回升。輸