病毒性肝炎慢性淤膽型護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“皮膚、鞏膜黃染伴瘙癢2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴全身皮膚瘙癢，瘙癢夜間明顯，影響睡眠，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、乏力，未予重視。1周前上述癥狀加重，皮膚黃染顏色加深，呈暗黃色，瘙癢加劇，搔抓后皮膚出現(xiàn)破損，遂來我院就診。門診查肝功能：總膽紅素（TBil）286.5μmol/L，直接膽紅素（DBil）210.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）76.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）152U/L，堿性磷酸酶（ALP）680U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）520U/L；乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝表面抗體（抗-HBs）陰性，乙肝e抗原（HBeAg）陰性，乙肝e抗體（抗-HBe）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性；乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×103IU/mL；腹部B超示：肝臟形態(tài)大小正常，肝內(nèi)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽囊壁毛糙，膽汁透聲差，胰腺、脾臟未見明顯異常。門診以“病毒性肝炎（乙型）慢性淤膽型”收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。長(zhǎng)期居住于農(nóng)村，無煙酒不良嗜好，配偶及子女均體健，家族中無類似疾病患者。（二）入院時(shí)評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高172cm，體重65kg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚可見多處搔抓痕跡，部分皮膚破損，有少量滲液。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？魄闆r：鞏膜重度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點(diǎn)。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：入院后復(fù)查肝功能：TBil302.1μmol/L，DBil225.6μmol/L，IBil76.5μmol/L，ALT178U/L，AST145U/L，ALP710U/L，GGT550U/L，白蛋白（ALB）38.5g/L，球蛋白（GLB）32.0g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）62%，淋巴細(xì)胞比例（L%）30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）135g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）150×10?/L；尿常規(guī)：尿膽紅素（+++），尿膽原（+）；糞常規(guī)：糞膽原減少；甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL；丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性；肝臟彈性成像示：肝硬度值7.8kPa。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因皮膚黃染、瘙癢明顯，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒?；颊呶幕潭容^低，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為黃疸是“不治之癥”。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但同樣缺乏疾病知識(shí)，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、搔抓有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂與皮膚瘙癢、焦慮情緒有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏病毒性肝炎慢性淤膽型的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、膽道感染、電解質(zhì)紊亂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚瘙癢癥狀減輕或消失，皮膚破損處愈合，無新的皮膚破損出現(xiàn)。2.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。3.患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)/天。4.患者及家屬能掌握病毒性肝炎慢性淤膽型的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。5.患者未發(fā)生肝功能衰竭、膽道感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日觀察患者皮膚黃染的程度、范圍變化，以及皮膚瘙癢的部位、程度，皮膚破損的愈合情況。使用皮膚評(píng)估量表對(duì)患者皮膚狀況進(jìn)行評(píng)分，記錄評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.瘙癢護(hù)理：指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，剪短指甲，必要時(shí)戴棉質(zhì)手套，防止皮膚破損加重。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，水溫控制在37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴后涂抹溫和、無刺激的潤(rùn)膚劑，如維生素E乳膏，保持皮膚滋潤(rùn)，減輕瘙癢。室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%，避免環(huán)境過熱、過干加重皮膚瘙癢。遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定10mg口服，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。若瘙癢劇烈，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，或給予靜脈輸注甘草酸二銨注射液150mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，以減輕皮膚炎癥反應(yīng)，緩解瘙癢。3.破損皮膚護(hù)理：對(duì)于已出現(xiàn)的皮膚破損處，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，然后用碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，每日換藥2次。觀察破損處皮膚有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象，若出現(xiàn)感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（二）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。尊重患者的隱私和意愿，對(duì)待患者態(tài)度和藹、親切，讓患者感受到關(guān)心和重視。2.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解病毒性肝炎慢性淤膽型的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，糾正患者的認(rèn)知誤區(qū)，讓患者了解黃疸是可以治療的，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。發(fā)放疾病知識(shí)宣傳手冊(cè)，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。3.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸、冥想、聽舒緩的音樂等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。定期與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理措施。（三）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜。避免在患者睡眠期間進(jìn)行不必要的操作和治療，減少噪音干擾。調(diào)整床單位，保持床鋪舒適、平整。2.改善睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定作息時(shí)間，避免白天睡眠過多，適當(dāng)增加白天的活動(dòng)量。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免吸煙。睡前可給予溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，幫助入睡。3.緩解瘙癢對(duì)睡眠的影響：加強(qiáng)皮膚瘙癢護(hù)理，如睡前給予溫水擦浴、涂抹潤(rùn)膚劑、遵醫(yī)囑使用止癢藥物等，減輕瘙癢癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量。若患者因瘙癢難以入睡，及時(shí)給予對(duì)癥處理。（四）病情觀察與護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，若體溫升高，提示可能存在感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并給予處理。2.黃疸觀察：密切觀察患者皮膚、鞏膜黃染的程度、范圍變化，每周復(fù)查肝功能，觀察TBil、DBil、ALT、AST、ALP、GGT等指標(biāo)的變化，評(píng)估病情進(jìn)展情況。若黃疸逐漸減輕，肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，說明治療有效；若黃疸加重，肝功能指標(biāo)惡化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。3.消化道癥狀觀察：觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀。若出現(xiàn)腹痛，注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者清淡飲食，少量多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無肝功能衰竭的早期表現(xiàn)，如意識(shí)改變、行為異常、煩躁不安、嗜睡等；有無膽道感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、腹痛、黃疸加重等；有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，如乏力、心律失常、肌肉抽搐等。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生給予處理。（五）用藥護(hù)理1.抗病毒藥物護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予恩替卡韋片0.5mg口服，每日1次，抗病毒治療。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者藥物的作用機(jī)制、常見的不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、惡心、腹瀉等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查HBV-DNA，評(píng)估抗病毒治療效果。2.保肝退黃藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，保護(hù)肝細(xì)胞；給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)膽汁排泄，降低膽紅素。輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。3.其他藥物護(hù)理：對(duì)于使用的抗組胺藥物、止癢藥物等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全。（六）飲食護(hù)理1.飲食原則：給予患者低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，避免飲酒。根據(jù)患者的食欲情況，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食量，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。2.具體飲食指導(dǎo)：蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/kg體重，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生。維生素選擇新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、肥肉等脂肪含量高的食物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。若患者食欲減退，可給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、粥、爛面條等，逐漸過渡到普通飲食。（七）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解病毒性肝炎慢性淤膽型的疾病知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及預(yù)防措施等，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行停藥或增減劑量。強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物長(zhǎng)期服用的重要性，定期復(fù)查肝功能、HBV-DNA等指標(biāo)，以便醫(yī)生調(diào)整治療方案。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。4.飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食原則和具體飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括肝功能、HBV-DNA、乙肝五項(xiàng)、腹部B超等，復(fù)查時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，以后每6個(gè)月復(fù)查1次，若出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.皮膚護(hù)理措施到位：針對(duì)患者皮膚瘙癢、破損的問題，采取了一系列有效的護(hù)理措施，如避免搔抓、溫水擦浴、涂抹潤(rùn)膚劑、使用止癢藥物等，患者皮膚瘙癢癥狀逐漸減輕，皮膚破損處愈合良好，無新的皮膚破損出現(xiàn)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。2.心理護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者的心理狀態(tài)和文化程度，采用通俗易懂的語言進(jìn)行疾病知識(shí)宣教和心理疏導(dǎo)，給予患者情感支持和家庭支持，患者的焦慮情緒得到明顯緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。3.病情觀察細(xì)致：密切觀察患者的病情變化，包括黃疸、生命體征、消化道癥狀及并發(fā)癥等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，報(bào)告醫(yī)生給予處理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。（二）護(hù)理不足1.健康教育方式不夠豐富：目前主要采用口頭宣教和發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式進(jìn)行健康教育，形式較為單一，患者及家屬的接受程度和記憶效果可能不夠理想。2.對(duì)患者睡眠質(zhì)量的評(píng)估不夠全面：雖然采取了改善睡眠的護(hù)理措施，但主要通過患者的主觀感受來評(píng)估睡眠質(zhì)量，缺乏客觀的評(píng)估指標(biāo)，如睡眠監(jiān)測(cè)等，可能影響睡眠護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。3.與患者家屬的溝通不夠深入：在護(hù)理過程中，雖然與患者家屬有溝通，但溝通內(nèi)容主要集中在患者的病情和治療護(hù)理方面，對(duì)家屬的心理狀態(tài)和需求關(guān)注不夠，沒有給予家屬足夠的心理支持。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康教育方式：采用多種形式進(jìn)行健康教育，如組織健康講座、觀看教學(xué)視頻、開展小組討論等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和參與度。同時(shí)，根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定個(gè)性化的健康教育方案，確?；颊呒凹覍倌芨玫卣莆占膊≈R(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。2.完善睡眠質(zhì)量評(píng)估方法：采用客觀的睡眠評(píng)估指標(biāo)，如使用睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠深度、睡眠中斷次數(shù)等，結(jié)合患