宮頸口松弛護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，已婚，G3P0，因“停經(jīng)16+3周，陰道少量褐色分泌物2天”于2025年3月10日入院?；颊吣┐卧陆?jīng)時(shí)間為2024年10月20日，預(yù)產(chǎn)期為2025年7月27日?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傳染病史，無藥物過敏史。否認(rèn)外傷史，2022年因“宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)”行宮頸LEEP刀環(huán)切術(shù)，術(shù)后病理提示切緣陰性，定期復(fù)查宮頸TCT及HPV均正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽性，停經(jīng)6周時(shí)于我院行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，可見胎芽及原始心管搏動(dòng)。停經(jīng)12周時(shí)行NT檢查，結(jié)果為1.2mm，提示低風(fēng)險(xiǎn)。近2天患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，無腹痛、腰酸、腹脹等不適，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診婦科檢查提示宮頸口容指松，宮頸管長(zhǎng)度約2.0cm，遂以“宮頸機(jī)能不全？先兆流產(chǎn)”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。（三）既往孕產(chǎn)史患者既往有2次不良孕產(chǎn)史：2020年停經(jīng)18周時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胎膜早破，隨后自然流產(chǎn)，未行特殊檢查及治療；2023年停經(jīng)17周時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，隨后陰道流血，行超聲檢查提示宮頸管消失，宮頸口擴(kuò)張2cm，診斷為“難免流產(chǎn)”，行清宮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162cm，體重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，內(nèi)見少量褐色分泌物；宮頸居中，大小正常，質(zhì)地軟，宮頸口容1指松，無活動(dòng)性出血，宮頸管長(zhǎng)度約2.0cm；子宮增大如孕16周大小，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。（五）輔助檢查1.超聲檢查（2025年3月10日）：子宮前位，宮體大小約10.5cm×8.2cm×6.5cm，宮腔內(nèi)可見一胎兒回聲，頭臀長(zhǎng)約7.8cm，雙頂徑約3.6cm，股骨長(zhǎng)約2.2cm，胎心搏動(dòng)規(guī)律，心率156次/分。羊水最大深度約4.5cm，羊水指數(shù)約13.0cm。宮頸管長(zhǎng)度約2.0cm，宮頸內(nèi)口寬度約1.5cm，宮頸管呈漏斗狀改變。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。2.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，C反應(yīng)蛋白5.0mg/L。3.孕酮（2025年3月10日）：25.3ng/ml。4.甲狀腺功能（2025年3月10日）：促甲狀腺激素2.3mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.5pmol/L，游離甲狀腺素12.8pmol/L。5.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。6.宮頸TCT+HPV（2025年1月5日，我院門診）：未見上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞，HPV陰性。（六）評(píng)估總結(jié)患者張某，32歲，G3P0，停經(jīng)16+3周，因陰道少量褐色分泌物入院，結(jié)合既往宮頸LEEP刀手術(shù)史及2次中期妊娠流產(chǎn)史，婦科檢查提示宮頸口容指松，宮頸管長(zhǎng)度2.0cm，超聲提示宮頸管漏斗狀改變，目前診斷為“宮頸機(jī)能不全，先兆流產(chǎn)”?；颊吣壳吧w征平穩(wěn)，陰道出血量少，無腹痛等不適，胎兒宮內(nèi)情況良好?；颊呒凹覍賹?duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心再次流產(chǎn)，存在焦慮情緒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：與宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致宮頸口松弛有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心胎兒預(yù)后、再次流產(chǎn)有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與對(duì)宮頸機(jī)能不全的疾病知識(shí)、護(hù)理方法及孕期注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與陰道出血、臥床休息導(dǎo)致活動(dòng)減少、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者妊娠能夠維持至足月（≥37周），順利分娩健康新生兒。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。3.患者及家屬能夠掌握宮頸機(jī)能不全的相關(guān)知識(shí)、孕期護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)維持正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.休息與體位護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，減少子宮對(duì)宮頸的壓力。床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈翻身、坐起及下床活動(dòng)。2.病情觀察：密切觀察患者陰道出血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；監(jiān)測(cè)腹痛、腰酸、腹脹等癥狀變化；每日監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況；定期復(fù)查超聲，觀察宮頸管長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況；監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予黃體酮膠囊口服保胎治療，告知患者藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)；若出現(xiàn)宮縮，遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如利托君），密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如心率、血壓變化、有無心悸、手抖等癥狀。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其顧慮與擔(dān)憂，向其講解宮頸機(jī)能不全的疾病知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解宮頸機(jī)能不全的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療措施；指導(dǎo)患者孕期飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的食物攝入，避免便秘，保持大便通暢；告知患者避免增加腹壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、用力排便、提重物等；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲，避免性生活；告知患者定期產(chǎn)檢的重要性及產(chǎn)檢時(shí)間安排。6.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒；指導(dǎo)患者注意外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，避免盆??；密切觀察患者體溫、陰道分泌物性狀及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，若出現(xiàn)體溫升高、陰道分泌物增多、異味等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。為患者安排安靜、舒適的單人病房，保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，減少外界干擾。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其調(diào)整至左側(cè)臥位，告知臥床休息的重要性及目的。密切觀察患者陰道出血量，入院當(dāng)天陰道褐色分泌物量約5ml，無腹痛、腰酸等不適。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胎心一次，胎心波動(dòng)在150-160次/分，胎動(dòng)正常。每日監(jiān)測(cè)生命體征，體溫維持在36.5-37.0℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓110-120/70-80mmHg。遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查，結(jié)果回報(bào)后及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。遵醫(yī)囑給予黃體酮膠囊100mg口服，每日2次，向患者講解藥物的作用是抑制子宮收縮、維持妊娠，告知其可能出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知護(hù)士。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，患者表示擔(dān)心再次流產(chǎn)，情緒較為焦慮。護(hù)士向其詳細(xì)講解宮頸機(jī)能不全的相關(guān)知識(shí)，介紹目前的治療方案及我院類似病例的成功分娩情況，鼓勵(lì)患者樹立信心，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解孕期飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其多進(jìn)食雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜及水果等食物，避免食用辛辣、刺激性食物，預(yù)防便秘。告知患者避免用力排便、提重物等增加腹壓的動(dòng)作，保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，避免性生活。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-14天）入院第4天，患者陰道褐色分泌物明顯減少，量約1-2ml，無腹痛、腰酸等不適。復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約2.2cm，宮頸內(nèi)口寬度約1.2cm，胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常，胎心155次/分，羊水指數(shù)12.5cm?；颊呓箲]情緒有所緩解，能夠主動(dòng)與護(hù)士交流。繼續(xù)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、腿部肌肉收縮等，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日3次。密切觀察患者病情變化，每日監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)，每2天監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，結(jié)果均正常。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予黃體酮膠囊口服保胎治療，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。加強(qiáng)心理護(hù)理，每周組織患者參加孕期健康教育講座，邀請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生及心理醫(yī)生進(jìn)行授課，內(nèi)容包括孕期保健、宮頸機(jī)能不全的護(hù)理及心理調(diào)適等。鼓勵(lì)患者與其他孕婦交流經(jīng)驗(yàn)，相互支持?；颊弑硎緦?duì)疾病的認(rèn)知程度提高，信心增強(qiáng)。入院第7天，患者陰道褐色分泌物消失，無任何不適癥狀。復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約2.3cm，宮頸內(nèi)口寬度約1.0cm，胎兒各項(xiàng)指標(biāo)正常。責(zé)任護(hù)士告知患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)堅(jiān)持臥床休息及保胎治療。指導(dǎo)患者家屬為其準(zhǔn)備富含膳食纖維的食物，如燕麥、芹菜、香蕉等，患者大便通暢，未出現(xiàn)便秘情況。入院第10天，遵醫(yī)囑減少黃體酮膠囊用量至100mg口服，每日1次。向患者講解減量的原因及注意事項(xiàng)，告知其仍需密切觀察自身癥狀變化。入院第14天，復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約2.5cm，宮頸內(nèi)口寬度約0.8cm，胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，胎心152次/分?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）住院后期護(hù)理（入院第15-28天）入院第15天，患者無陰道出血，無腹痛、腰酸等不適，遵醫(yī)囑改為臥床休息，可適當(dāng)在床上坐起活動(dòng)，但避免下床。繼續(xù)監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)，每日1次，結(jié)果均正常。每3天監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，指標(biāo)維持正常范圍。入院第20天，復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約2.6cm，宮頸內(nèi)口寬度約0.6cm，胎兒雙頂徑約4.5cm，股骨長(zhǎng)約3.0cm，胎心150次/分，羊水指數(shù)13.0cm?；颊呒凹覍賹?duì)病情恢復(fù)情況滿意，情緒穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、凱格爾運(yùn)動(dòng)等，增強(qiáng)盆底肌肉力量，每次運(yùn)動(dòng)10分鐘，每日2次。入院第25天，遵醫(yī)囑停用黃體酮膠囊，告知患者停藥后仍需注意休息，密切觀察自身癥狀?；颊邿o不適反應(yīng)，能夠按照護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行床上活動(dòng)及盆底肌肉訓(xùn)練。加強(qiáng)出院前健康教育，向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，包括繼續(xù)臥床休息至孕20周，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；合理飲食，保持大便通暢；注意個(gè)人衛(wèi)生，避免性生活；定期產(chǎn)檢，每周復(fù)查超聲監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度，若出現(xiàn)陰道出血、腹痛等不適，及時(shí)就診。入院第28天，患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀，復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約2.8cm，宮頸內(nèi)口閉合良好，胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者整理物品，告知其出院后聯(lián)系方式，以便隨時(shí)咨詢。（四）出院后隨訪護(hù)理患者出院后，責(zé)任護(hù)士通過電話、微信等方式進(jìn)行定期隨訪，每周1次。出院1周后，患者電話反饋無陰道出血、腹痛等不適，已能在床上坐起較長(zhǎng)時(shí)間，飲食、睡眠良好，大便通暢。護(hù)士鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持臥床休息，按時(shí)產(chǎn)檢。出院2周后，患者復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約3.0cm，宮頸內(nèi)口閉合，胎兒發(fā)育正常?；颊咭涯茉谑覂?nèi)緩慢行走，活動(dòng)量逐漸增加，無不適癥狀。護(hù)士告知患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，避免增加腹壓的動(dòng)作，定期產(chǎn)檢。出院4周后，患者孕20+3周，復(fù)查超聲提示宮頸管長(zhǎng)度約3.2cm，胎兒各項(xiàng)指標(biāo)正常?；颊咭涯苷＿M(jìn)行日?；顒?dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。護(hù)士告知患者孕中期注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑衅谶\(yùn)動(dòng)，如散步等，每次15-20分鐘，每日1-2次。后續(xù)隨訪中，患者孕期進(jìn)展順利，未出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全相關(guān)并發(fā)癥，于孕38+2周在我院經(jīng)陰道順利分娩一健康女嬰，體重3200g，Apgar評(píng)分10分。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者住院期間，責(zé)任護(hù)士密切觀察陰道出血量、腹痛等癥狀變化，定期監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及超聲指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)，確保了患者病情的穩(wěn)定。2.護(hù)理措施落實(shí)到位：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，如絕對(duì)臥床休息、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等。在臥床休息護(hù)理中，不僅指導(dǎo)患者體位，還協(xié)助其進(jìn)行床上活動(dòng)，預(yù)防了下肢靜脈血栓形成；用藥護(hù)理中，詳細(xì)告知患者藥物的作用及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物相關(guān)并發(fā)癥；心理護(hù)理和健康教育貫穿整個(gè)住院過程，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了其對(duì)疾病的認(rèn)知程度和配合度。3.隨訪護(hù)理持續(xù)有效：患者出院后，通過電話、微信等方式進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)了解患者的病情變化及孕期進(jìn)展，給予針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，確保了患者在出院后仍能得到持續(xù)的護(hù)理支持，為順利妊娠至足月奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足之處1.心理護(hù)理的深度有待加強(qiáng)：雖然在護(hù)理過程中對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但主要集中在緩解焦慮情緒和提供疾病信息方面，對(duì)患者深層的心理需求，如對(duì)未來育兒的擔(dān)憂、家庭角色變化的適應(yīng)等關(guān)注不夠全面，未能進(jìn)行更具個(gè)性化的心理干預(yù)。2.健康教育的形式較為單一：健康教育主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主，缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的參與度不夠高，可能