醫(yī)院先墊付資金協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]在甲方處接受治療，因乙方暫時(shí)無法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下墊付資金協(xié)議：一、墊付資金的金額及用途（一）墊付資金金額甲方同意為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該墊付金額以甲方實(shí)際發(fā)生并經(jīng)乙方確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)，若實(shí)際費(fèi)用超出此金額，乙方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足超出部分；若實(shí)際費(fèi)用低于此金額，甲方按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。（二）墊付資金用途該墊付資金僅用于乙方在甲方處治療[具體病情]所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等與本次治療直接相關(guān)的費(fèi)用。乙方不得將該墊付資金挪作他用。二、墊付資金的支付方式甲方按照乙方的治療進(jìn)度和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，分期或一次性將墊付資金支付至甲方內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算賬戶。具體支付時(shí)間和方式如下：（一）分期支付若采用分期支付方式，甲方將根據(jù)乙方的治療階段和費(fèi)用需求，分[X]期支付墊付資金。每期支付金額和時(shí)間如下：1.第一期：在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；2.第二期：在乙方完成[具體治療項(xiàng)目]后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；3.……（二）一次性支付若采用一次性支付方式，甲方在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部墊付資金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）支付至甲方內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算賬戶。三、雙方的權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方提供與治療相關(guān)的真實(shí)、完整的資料和信息，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。（2）有權(quán)對(duì)乙方的治療情況進(jìn)行監(jiān)督和管理，確保墊付資金用于乙方的治療。（3）若乙方未按照本協(xié)議約定償還墊付資金，甲方有權(quán)采取法律手段追討墊付資金及相關(guān)費(fèi)用。（4）在乙方康復(fù)出院后，有權(quán)要求乙方配合辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議約定的金額、時(shí)間和方式為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用。（2）為乙方提供優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療服務(wù)，確保治療效果和醫(yī)療安全。（3）保守乙方的隱私和個(gè)人信息，不得向任何第三方泄露乙方的病情和治療情況，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）定期向乙方提供醫(yī)療費(fèi)用清單，詳細(xì)說明墊付資金的使用情況。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)按照甲方的醫(yī)療安排接受治療，享受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。（2）有權(quán)了解墊付資金的使用情況，要求甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單。（3）在治療過程中，有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理的意見和建議。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方提供與治療相關(guān)的資料和信息，不得隱瞞或虛報(bào)病情。（2）積極配合甲方的治療安排，遵守甲方的規(guī)章制度，按時(shí)接受治療和檢查。（3）按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式償還甲方墊付的資金。（4）不得將墊付資金挪作他用，若因乙方挪作他用導(dǎo)致甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（5）在康復(fù)出院后，及時(shí)配合甲方辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。四、償還方式及期限（一）償還方式乙方同意按照以下方式償還甲方墊付的資金：1.一次性償還：乙方應(yīng)在[具體日期]前，一次性償還甲方墊付的全部資金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.分期償還：乙方分[X]期償還甲方墊付的資金，每期償還金額和時(shí)間如下：（1）第一期：在[具體日期]前，償還人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；（2）第二期：在[具體日期]前，償還人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；（3）……（二）償還期限乙方應(yīng)在本協(xié)議約定的償還期限內(nèi)足額償還甲方墊付的資金。若乙方需要提前償還墊付資金，應(yīng)提前[X]個(gè)工作日書面通知甲方。五、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的金額、時(shí)間和方式為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。若因甲方違約導(dǎo)致乙方延誤治療或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式償還甲方墊付的資金，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方將墊付資金挪作他用，甲方有權(quán)要求乙方立即償還全部墊付資金，并按照墊付資金總額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方提供虛假資料或信息，導(dǎo)致甲方錯(cuò)誤墊付資金或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂和履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。（四）通知條款雙方在本協(xié)議中預(yù)留的聯(lián)系方式為有效的通知送達(dá)方式。一方變