［普外科］普外科74種常見(jiàn)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)中注意事

項(xiàng)、術(shù)后處理

雞眼切除術(shù)

［適應(yīng)證］

雞眼為皮膚角質(zhì)層增生呈圓錐形向真皮層伸入的腫物，好發(fā)生

在足底、趾側(cè)受壓部位。一般小的雞眼可用藥物敷貼治愈。對(duì)位于

足跖負(fù)重部位，行走劇痛，經(jīng)藥物治療無(wú)效者，或?qū)野l(fā)感染者，在

炎癥消退后均應(yīng)行手術(shù)切除。

對(duì)于不能直接縫合的大雞眼，則不應(yīng)用單純切除術(shù)，以免造成

切口不能縫合，殘留痛性瘢痕，更影響功能。應(yīng)積極采用非手術(shù)治

療；如無(wú)效，再行切除術(shù)及皮瓣修復(fù)術(shù)。

趾（指）關(guān)節(jié)部位及手指掌面的雞眼，切除后易形成瘢痕，影

響活動(dòng)或指端觸覺(jué)，宜采用非手術(shù)療法。

跖、趾骨畸形或突起所引起的雞眼，須在畸形矯正或骨突切除

后，才考慮作雞眼切除術(shù)。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.清洗局部皮膚。病變附近皮膚及趾（指）甲有真菌病者，應(yīng)

先予治療后再行手術(shù)。

2.熱水浸泡，除去表層厚皮。

［麻醉］

局麻（用1%普魯卡因，以雞眼為中心作局部菱形浸潤(rùn)麻醉，或

直接注入雞眼根部皮下組織內(nèi)）。

［手術(shù)步驟］

沿雞眼兩側(cè)作梭形皮膚切口，切至皮下后，用組織鉗將皮瓣提

起，可見(jiàn)雞眼呈黃白色圓錐狀，質(zhì)堅(jiān)硬，與周?chē)M織分界明顯。沿

雞眼周?chē)g性分離直至根部，如近根部斷裂，可用刀尖剔出，不可

殘留，以免再發(fā)。出血點(diǎn)勿需結(jié)扎，縫合切口即可出血。用大彎三

角針縫合切口。

［術(shù)后處理］

1.術(shù)后10?14日拆線，過(guò)早拆線易使切口裂開(kāi)。

2.傷口保持清潔，避免過(guò)早負(fù)重行走，以免裂開(kāi)。

腱鞘囊腫切除術(shù)

［適應(yīng)證］

囊腫較大，影響關(guān)節(jié)功能，非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，應(yīng)手術(shù)

切除。

［麻醉］

局麻。

［手術(shù)步驟］

沿皮紋作橫切口。用小拉鉤拉開(kāi)切口，縱行切開(kāi)皮下筋膜，注

意避開(kāi)附近的神經(jīng)分支和血管（如樓側(cè)應(yīng)注意槎神經(jīng)淺支和樓動(dòng)脈

掌深支），顯露囊腫表面，作鈍性或銳性分離，分離囊腫四周直達(dá)

底部。用剪刀分離基底部，切除整個(gè)囊腫。如囊腫蒂部與關(guān)節(jié)囊相

通，在切除囊腫后應(yīng)將關(guān)節(jié)囊縫合；如無(wú)法縫合，則可任其敞開(kāi)。

如囊腫壁與腱鞘緊密相連，可作大部分切除，保留緊貼腱鞘的部

分，慎勿損傷腱鞘或肌腱。如分破腱鞘，亦宜任其敞開(kāi)，不要縫

合，以免造成狹窄。取出囊腫后，結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合皮膚。

［術(shù)后處理］

術(shù)后保持傷口清潔。如無(wú)特殊情況，于術(shù)后7?10日拆線。

頸部淋巴結(jié)切除術(shù)

頸部主要淋巴結(jié)，在領(lǐng)下淋巴結(jié)群、頜下淋巴結(jié)群和頸淋巴結(jié)

群等兒組。

1.亥頁(yè)下淋巴結(jié)群在下頜舌骨肌淺面，收集下唇中部和口底部

淋巴液，注入頜下及頸深淋巴結(jié)。

2.頜下淋巴結(jié)群約有3?5個(gè)，位于頜下腺淺部，收集面部、

鼻、上唇、頰、下唇外側(cè)部和舌前部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。

3.頸淋巴結(jié)群又分頸淺淋巴結(jié)群和頸深淋巴結(jié)群兩組：

⑴頸淺淋巴結(jié)群主要沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的后緣及其淺面

排列，收集來(lái)自耳下部及腮腺部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。

⑵頸深淋巴結(jié)群在頸內(nèi)靜脈周?chē)?，是頭、頸部淋巴管匯合處，

其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）發(fā)生癌腫或炎

癥時(shí)，頸總動(dòng)脈分叉平面（即頸內(nèi)靜脈和面總靜脈所形成的分叉

處）的淋巴結(jié)最早被侵犯；胃和食管下段癌腫，則常轉(zhuǎn)移至左頸內(nèi)

靜脈、鎖骨下靜脈角鄰近的淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)最后流入頸淋巴

干，左側(cè)極大多數(shù)直接流入胸導(dǎo)管，而右側(cè)與鎖骨下及支氣管縱隔

淋巴干匯合成右淋巴導(dǎo)管，或直接流入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

［適應(yīng)證］

1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需作病理

組織學(xué)檢查以明確診斷者。

2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無(wú)其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)

期抗結(jié)核治療無(wú)效，與周?chē)鸁o(wú)粘連，無(wú)急性感染與破潰者。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.采取淋巴結(jié)作病理檢查者，應(yīng)詳細(xì)全面體格檢查及必要的特

殊檢查；疑為轉(zhuǎn)移癌者，應(yīng)尋找原發(fā)病灶。預(yù)先作好切口標(biāo)記。

2.對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)前應(yīng)先用抗結(jié)核藥物1周。

［麻醉］

局麻。

［手術(shù)步驟］

以前斜角肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。

1.體位仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過(guò)伸，頭上仰

并轉(zhuǎn)向健側(cè)。

2.切口根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神

經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。

前斜角肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)，采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫

指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，作一長(zhǎng)3?4cm的橫切口。

3.切除淋巴結(jié)切斷頸闊肌，向中線拉開(kāi)（或部分切斷）胸鎖

乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌。于鎖骨上三角內(nèi)將頸橫動(dòng)、靜脈分支結(jié)

扎，鈍性分離位于斜角肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出

入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

L頸部淋巴結(jié)周?chē)酁樯窠?jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)作細(xì)致

的鈍性分離，以免損傷。

2.鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜

脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘦。

3.淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周?chē)嘤姓?/p>

連。若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量

切除腺體。對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開(kāi)皮膚，然后將淋巴結(jié)及

其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，把傷口開(kāi)放，換

藥處理。

［術(shù)后處理］

1.注意防止出血、感染。

2.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療一。

3.病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)作進(jìn)一步治療（如根治性

手術(shù)等）。

毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤切除術(shù)

［適應(yīng)證］

1.血管瘤發(fā)生在易引起出血、感染（如唇部海綿狀血管瘤）或

有礙功能的部位者。

2.血管瘤生長(zhǎng)迅速，且因條件限制，不能冷凍或用硬化劑注射

等治療者。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.要周密考慮、充分估計(jì)血管瘤的范圍大小及與鄰近重要組織

器官的關(guān)系，制定好相應(yīng)的治療方案。

2.對(duì)較大的海綿狀血管瘤，可酌情先行硬化劑注射，使其體積

縮小硬化后，再作切除手術(shù)。

3.血管瘤切除后，估計(jì)創(chuàng)緣不能直接縫合，需要植皮或作鄰位

皮瓣修復(fù)者，術(shù)前應(yīng)供好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

4.較大、較深的血管瘤，術(shù)前應(yīng)備血。

［麻醉］

L局麻、神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。

2.小兒可在基礎(chǔ)麻醉下輔加上述麻醉。

［手術(shù)步驟］

切口應(yīng)稍大些，也可作梭形切口，以便充分顯露血管瘤周?chē)M

織。從血管瘤周?chē)＝M織內(nèi)進(jìn)行鈍性和銳性分離。逐一分離、結(jié)

扎、切斷穿透筋膜層的分支和進(jìn)入瘤體的主要血管，仔細(xì)將腫瘤徹

底切除。注意勿損傷瘤體，以免引起出血，增加手術(shù)困難。逐層縫

合切口。皮膚有缺損者應(yīng)同時(shí)植皮或作皮瓣修復(fù)。傷口加壓包扎，

肢體適當(dāng)固定。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.血管瘤切除務(wù)必徹底，才能預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)中應(yīng)隨時(shí)估計(jì)病變

情況，如發(fā)現(xiàn)血管瘤范圍廣泛或已穿入深層組織和體腔，與原定治

療方案出入較大，應(yīng)即停止，準(zhǔn)備條件后再作手術(shù)，或改作其他療

法。否則，既不能徹底切除，又有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)。

2.海綿狀血管瘤的管壁很薄，易被分破引起出血。預(yù)防的主要

方法是，皮膚切開(kāi)不要過(guò)深，免傷瘤體；要在瘤體周?chē)＝M織中

分離，容易識(shí)別和結(jié)扎進(jìn)入瘤體的血管。一旦分破引起出血時(shí)，用

細(xì)針線縫扎即可止血；如用止血鉗鉗夾，反會(huì)引起更多的出血。

［術(shù)后處理］

預(yù)防感染和注意局部出血。

皮脂腺囊腫切除術(shù)

皮脂腺囊腫無(wú)感染時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

局部皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈。

［麻醉］

局麻。

［手術(shù)步驟］

以囊腫為中心作梭形切口，將皮瓣連同囊腫一并切除；如囊腫

較小，可作一直切口。切開(kāi)皮下組織后，用組織鉗翻起一端皮瓣，

輕輕提起腫物，再用組織剪（或止血鉗）沿囊腫邊緣分離，使之完

全游離；囊腫底部的纖維條索，用止血鉗鉗夾、剪斷后結(jié)扎，即可

完整切除囊腫。傷口沖洗、止血后，分層縫合切口，稍微加壓包

扎。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.在分離囊腫時(shí)，應(yīng)緊靠包膜外面，環(huán)繞其周?chē)M(jìn)行；若僅在

一處分離，容易穿破囊壁。

2.如不慎穿破囊壁，應(yīng)擦去流出的內(nèi)容物，用止血鉗夾住破

口，再行分離。如囊腫分破后無(wú)法鉗夾，可在排出囊腫內(nèi)容物后，

再將囊壁完全切除，以防復(fù)發(fā)。

3.如囊腫壁與周?chē)M織粘連很緊，難以切除，可刮出囊腫內(nèi)容

物，然后用純石炭酸或5%碘酊涂擦囊壁內(nèi)側(cè)面，將其上皮破壞，使

以后肉芽組織生長(zhǎng)，減少再發(fā)機(jī)會(huì)。

4.如囊腫已化膿，切開(kāi)引流后也可用同法處理。

［術(shù)后處理］

術(shù)后6?7日拆線。

脂肪瘤切除術(shù)

［適應(yīng)證］

表淺脂肪瘤影響功能、勞動(dòng)和美觀者，可考慮手術(shù)。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

清洗局部皮膚。

［麻醉］

局麻。

［手術(shù)步驟］

沿皮紋切開(kāi)脂肪瘤的表面皮膚。用彎止血鉗沿瘤體包膜分離腫

瘤，鉗夾及結(jié)扎所有見(jiàn)到的血管。脂肪瘤多呈多葉狀，形態(tài)不規(guī)

則，應(yīng)注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組織。用組織鉗提起瘤

體分離基底，切除腫瘤。止血后，分層縫合切口。

［術(shù)后處理］

切口敷料要妥善包扎。術(shù)后6?7日拆線

腹壁切口疝修復(fù)術(shù)

腹壁切口疝的發(fā)生，常受以下因素的影響：切口有無(wú)感染，切

口有無(wú)張力，切口位置，縫線類(lèi)型，縫合技巧等。這些因素大部分

可設(shè)法避免和糾正，以預(yù)防切口疝的發(fā)生。

發(fā)生切口疝后，如無(wú)特殊禁忌情況，原則上宜及早手術(shù)修復(fù)。

因時(shí)間愈長(zhǎng)，疝囊增大，腹壁周?chē)∪庥?，手術(shù)成功機(jī)會(huì)也就相

應(yīng)減少。另一方面，切口疝多為切口感染的后遺癥，切口愈合后短

期內(nèi)瘢痕尚有充血水腫，甚至尚有隱匿的感染存在，過(guò)早進(jìn)行修復(fù)

手術(shù)也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修復(fù)為妥。如

病人有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)等疾病不宜手術(shù)時(shí)，則可使用疝帶治療。

［術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉］

除與其他疝修復(fù)術(shù)相似處，還應(yīng)注意術(shù)前加強(qiáng)腹股鍛煉，消除

增加腹內(nèi)壓力的因素等。

［手術(shù)步驟］

手術(shù)切口需根據(jù)切口疝的位置、大小而定。因需將原切口瘢痕

一并切除，故常采用梭形切口?，F(xiàn)以上腹部經(jīng)腹直肌切口疝為例：

對(duì)有皮膚覆蓋的切口疝，可在切開(kāi)皮膚瘢痕后銳性分離。對(duì)僅

有瘢痕覆蓋的切口疝，則可在皮膚和瘢痕結(jié)締組織交界處切開(kāi)，顯

露出切口疝外層覆蓋的纖維結(jié)締組織，即所謂假性疝囊，將假性疝

囊四周的結(jié)締組織充分分離，使之與鄰近的腹壁皮膚和皮下組織分

開(kāi)。一般兩側(cè)需超出2?3cm,以減少縫合時(shí)的張力。用止血鉗提起

兩側(cè)腹直肌前鞘的筋膜組織，向外拉開(kāi)，沿假性疝囊基部邊緣切開(kāi)

腹直肌前鞘。再次腹直肌向前側(cè)拉開(kāi)，繼續(xù)向深部銳性分離假性疝

囊、直至顯露疝囊頸和兩側(cè)的腹直肌后鞘和腹膜。

先在疝內(nèi)容物與疝囊無(wú)粘連處切開(kāi)疝囊，再沿假性疝囊頸部與

正常腹膜組織交界處環(huán)形剪開(kāi)。切開(kāi)時(shí)要注意避免損傷內(nèi)容，大網(wǎng)

膜粘連可以結(jié)扎、切斷。完全切除假性疝囊，將疝內(nèi)容物送回腹

腔。檢查下面的腹內(nèi)臟器無(wú)粘連和損傷后，用7-0號(hào)絲線間斷褥式

縫合腹直肌后鞘和腹膜。用4-0或7-0號(hào)絲線間斷縫合腹直?。ㄩg

距1?1.5cm即可）。再用7-0號(hào)絲線重疊縫合（間斷褥式縫合和間

斷縫合）腹直肌前鞘。最后縫合皮下組織和皮膚。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.術(shù)中應(yīng)盡量減少損傷組織，徹底止血，減少切口張力，保證

切口愈合，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.疝囊外組織很薄，切開(kāi)皮膚時(shí)要注意避免損傷疝內(nèi)容物。

3.如果遇到巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收縮，

缺損較大，往往修復(fù)縫合有張力。這時(shí)，應(yīng)在開(kāi)始分離過(guò)程中保留

切口兩緣腹直肌前、后鞘間瘢痕組織的連續(xù)性，待修復(fù)縫合時(shí)，把

兩側(cè)前鞘做翻轉(zhuǎn)鞘膜瓣以修復(fù)后鞘缺損。

［術(shù)后處理］

切口疝修復(fù)術(shù)后，特別要注意防治各種增高腹內(nèi)壓力的因素，

必要時(shí)胃腸減壓2?3日。切口拆線時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)

腹股溝直疝修復(fù)術(shù)

腹股溝直疝常發(fā)生在老年人，多為腹壁的薄弱所造成，與由先

天性缺損所致的腹股溝斜疝不同，故在修復(fù)時(shí)一，應(yīng)注意加強(qiáng)局部腹

壁。

［手術(shù)步驟］

1.顯露直疝外突部皮膚切口應(yīng)比斜疝修復(fù)術(shù)稍偏內(nèi)側(cè)。切開(kāi)

腹外斜肌腱膜，向上拉開(kāi)聯(lián)合肌腱，向下拉開(kāi)精索，即可顯露出直

疝的外突部和附近組織結(jié)構(gòu)。

2.環(huán)形切開(kāi)疝基底部腹橫筋膜分離并拉開(kāi)精索后，先向內(nèi)上

方提起直疝突出部分，在其下緣用刀環(huán)形切開(kāi)疝基底部的腹橫筋

膜。再向外下方拉開(kāi)直疝，同樣切開(kāi)疝基底部?jī)?nèi)上緣的腹橫筋膜，

直疝是從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角向外突出的，故切開(kāi)基底部

外側(cè)時(shí)，要避免損傷腹壁下動(dòng)脈。待整個(gè)基底部環(huán)形切開(kāi)后，用止

血鉗向上提起切開(kāi)的腹橫筋膜遠(yuǎn)端緣，這部分腹橫筋膜即被外翻呈

杯狀，并將其剝離。

3.分離疝囊分離腹膜外脂肪，顯出直疝疝囊。用止血鉗夾住

疝囊頂部提起，沿疝囊壁將疝囊與膀胱作銳性分離，最后將疝囊完

全分出。這樣，既可估計(jì)其范圍大小，又可穩(wěn)妥地切開(kāi)疝囊進(jìn)行處

理。

4.切開(kāi)疝囊無(wú)論是進(jìn)行斜疝修復(fù)或是直疝修復(fù)，都必須切開(kāi)

疝囊。如果輕度提起疝囊不予切開(kāi)，僅在疝囊頸部簡(jiǎn)單結(jié)扎，既不

能達(dá)到高位結(jié)扎的目的，又可能誤傷內(nèi)臟。切開(kāi)并提起疝囊，仔細(xì)

檢查疝囊與周?chē)M織的關(guān)系；特別要注意腹壁下動(dòng)脈在直疝疝囊頸

的外側(cè)，而骼內(nèi)動(dòng)脈分出的閉合的臍支則常在直疝疝囊頸的內(nèi)側(cè)。

5.切除疝囊、縫合囊頸將疝內(nèi)容物放回腹腔，清理疝囊后，

在靠近疝囊頸部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊頸一般較寬，不易行內(nèi)

荷包縫合或單純縫扎，故常行間斷縫合關(guān)閉?？p合宜使用4-0號(hào)絲

線，第1層是間斷褥式縫合，第2層是間斷8形縫合。

直徑小于3cm,基底寬的直疝囊，可以不切開(kāi)腹橫筋膜和疝

囊，只在隆起處的腹橫筋膜上縫合一排內(nèi)翻縫合，使隆起的部分折

疊內(nèi)翻后，再按Halsted法修復(fù)加強(qiáng)腹股溝管后壁。

6.修復(fù)腹股溝管縫合腹股溝后壁時(shí)，先用4-0號(hào)絲線間斷縫

合腹橫筋膜。然后將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。重疊縫合腹外斜

肌腱膜，將精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后縫合皮下組織和皮

膚。

［術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理］

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)

腹腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)

腹腔膿腫主要系指兩側(cè)骼窩、腸間及腸管與腹壁間的膿腫。

［適應(yīng)證］

腹腔內(nèi)膿腫經(jīng)全身抗感染治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，局部炎癥范圍有擴(kuò)大

趨勢(shì)者，應(yīng)作切開(kāi)引流。

［麻醉］

參閱膈下膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

［手術(shù)步驟］

1.體位仰臥位。

2.切口取膿腫所在部位局部炎癥反應(yīng)最為明顯處，或炎性包

塊處選擇腹部切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織、分開(kāi)肌層。這種病人的

腸管可能與腹膜粘連，因此在切開(kāi)腹膜時(shí)應(yīng)特別注意，以免損傷腸

管形成腸瘦。

3.引流切開(kāi)腹膜，找到炎性包塊，先用紗布?jí)|在其周?chē)?/p>

塞，隔離保護(hù)。然后，用手指鈍性分離進(jìn)入膿腔，并分開(kāi)纖維隔。

切忌用刀、剪等銳器分離膿腔壁，以免損傷附近的腸管。吸盡膿液

后，膿腔內(nèi)放置1?2條香煙引流。切口較大者，可作部分縫合。香

煙引流的周?chē)糜图啿家鳌?/p>

［術(shù)后處理］

參閱膈下膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

膈下膿腫切開(kāi)引流術(shù)

［膈下間隙的應(yīng)用解剖］

膈下間隙為橫膈膜以下，橫結(jié)腸及其系膜以上和兩側(cè)壁層腹膜

之間的間隙。膈下間隙被肝臟分為肝上及肝下間隙；又進(jìn)一步被鐮

狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等分隔為右肝上前、右肝上后、右肝

下間隙（又稱(chēng)Morison囊）及左肝上、左肝下前、左肝下后等間

隙；位于冠狀韌帶兩層之間為腹膜外間隙，在右肝后裸區(qū)與膈之

間。因此，隔下間隙共有7個(gè)，6個(gè)在腹膜內(nèi)，1個(gè)在腹膜外；4個(gè)

在肝上，3個(gè)在肝下。

膈下間隙感染后發(fā)生膿腫，稱(chēng)為膈下膿腫。膿腫多見(jiàn)于右肝上

后間隙及右肝上前間隙，但其他區(qū)也可發(fā)生。各個(gè)間隙的手術(shù)途徑

不完全相同，但手術(shù)應(yīng)遵循的共同原則是盡量避免污染漿膜腔。通

常采用的途徑有：胸膜外腹膜外途徑（后側(cè)腹膜外、前側(cè)腹膜外途

徑），經(jīng)胸腔途徑和經(jīng)腹腔途徑。

股疝修復(fù)術(shù)

股疝占整個(gè)腹外疝的5%,好發(fā)于中年以上的女性。股疝發(fā)生嵌

頓的機(jī)會(huì)較多，所以宜及早手術(shù)修復(fù)。股疝的診斷常較困難，甚至

發(fā)生誤診。如術(shù)前未能檢查出來(lái)而按腸梗阻進(jìn)行剖腹探查術(shù)，會(huì)造

成術(shù)中困難。故凡遇成年腸梗阻病人，特別是女性病人，應(yīng)在術(shù)前

常規(guī)檢查股部，以免遺漏。施行股疝修復(fù)術(shù)的原則與腹股溝斜疝修

復(fù)術(shù)基本相同，主要是高位結(jié)扎疝囊，修復(fù)閉合股管。術(shù)中應(yīng)避免

損傷鄰近組織特別是膀胱、小腸和閉孔動(dòng)脈等。

［手術(shù)方法的選擇］

股疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)途徑有經(jīng)股部和經(jīng)腹股溝兩種，二者各有優(yōu)

缺點(diǎn)。

經(jīng)股部手術(shù)可直接進(jìn)入疝囊，術(shù)中操作簡(jiǎn)便，但顯露較差，特

別當(dāng)疝囊較大時(shí)不易高位結(jié)扎，股疝嵌頓時(shí)不易解除嵌頓，發(fā)生腸

壞死時(shí)也不易行腸切除術(shù)。

經(jīng)腹股溝手術(shù)雖然顯露途徑比較間接，但顯露較好?，并可向下

延長(zhǎng)作縱行切口，以利顯露疝囊，對(duì)較大的疝囊或嵌頓性股疝較易

處理，必要時(shí)還可改行下腹縱行切口。

經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù)

［術(shù)前準(zhǔn)備］

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。

［麻醉］

局麻、腰麻或硬膜外麻醉。

［手術(shù)步驟］

1.切口在腹股溝韌帶下方2?3cm處，以股管位置為中點(diǎn)，作

也韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm。如屬嵌頓性疝，宜在股管部位作

縱行切口，并根據(jù)術(shù)中情況向上延長(zhǎng)，擴(kuò)大顯露范圍。

2.顯露疝囊切開(kāi)皮膚和皮下組織后，在腹股溝韌帶下方的卵

圓窩處分開(kāi)覆于疝囊表面的脂肪結(jié)締組織（包括篩筋膜、股中隔和

腹膜外脂肪組織等），顯露疝囊。用兩把小彎止血鉗夾起疝囊后將

囊壁切開(kāi)。用止血鉗夾住疝囊壁的切緣，將囊壁切口張開(kāi)、提起，

即可見(jiàn)疝囊內(nèi)的腹內(nèi)臟器（小腸或大網(wǎng)膜等）。在疝囊頸外下方可

見(jiàn)大隱靜脈，應(yīng)注意避免損傷。

3.高位結(jié)扎疝囊將疝內(nèi)容物送回腹腔，用4號(hào)絲線高位縫扎

疝囊頸，然后剪去多余的疝囊。

4.修復(fù)股管修復(fù)股管的方法有兩種：一是將腹股溝韌帶縫于

恥骨肌筋膜上，一是將腹股溝韌帶縫于恥骨韌帶上。用4號(hào)絲線間

斷縫合3?4針，等全部縫好后，再一一結(jié)扎?？p合時(shí)要避開(kāi)大隱靜

脈和股靜脈，以免損傷。同時(shí)，注意縫線不要縫得太近血管，以免

壓迫大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處。

5.縫合仔細(xì)止血后，縫合股管下口周?chē)慕钅?、皮下組織和

皮膚。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.因?yàn)楣绅拮愿骨煌馔粫r(shí)壓迫篩筋膜，使疝囊外各層組織發(fā)生

變異，當(dāng)手術(shù)顯露疝囊（特別是經(jīng)股部途徑）時(shí)，易將疝囊內(nèi)腸神

壁誤認(rèn)為疝囊壁而切開(kāi)。所以，術(shù)中辨認(rèn)疝囊遇到困難時(shí)，可改用

經(jīng)腹股溝手術(shù)途徑，先切開(kāi)腹腔，再辨認(rèn)疝囊壁。

2.閉孔動(dòng)脈的起源常有異常變化，當(dāng)手術(shù)需要切開(kāi)陷窩韌帶以

松解股環(huán)時(shí)，應(yīng)另作腹股溝部斜切口顯露韌帶。異常血管應(yīng)先行結(jié)

扎后再切開(kāi)陷窩韌帶。

3.股疝疝囊內(nèi)緣常與膀胱靠近，特別是術(shù)前未排空膀胱者，分

離疝囊時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱。

4.股疝疝囊附近還有骼外與股動(dòng)、靜脈、腹壁下動(dòng)脈、大隱靜

脈等，應(yīng)注意避免損傷。

5.股疝修復(fù)是否成功，很大程度上取決于疝囊頸是否得到高位

結(jié)扎。用經(jīng)股部途徑修復(fù)時(shí)，必須特別仔細(xì)將疝囊分離到頸部以上

結(jié)扎、切斷。遇有大的復(fù)發(fā)性股疝，最好采用經(jīng)腹股溝途徑修復(fù)，

或采用經(jīng)腹股溝與股部聯(lián)合縱行切口的途徑修復(fù)，較為方便可靠。

［術(shù)后處理］

后側(cè)腹膜外膈下膿腫切開(kāi)引流術(shù)

［適應(yīng)證］

右肝上后間隙膿腫、右肝下間隙膿腫以及腹膜外間隙膿腫均可

采用右后側(cè)腹膜外切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)于左肝下后間隙膿腫，可采用左

后側(cè)腹膜外膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

［麻醉］

局麻或全麻。

［手術(shù)步驟］

1.體位左側(cè)臥位，健側(cè)在下，稍向前斜15°左右。用沙袋墊

起腰部，在第1腰椎棘突處作一標(biāo)志。

2.切開(kāi)從胸12腰1椎棘突平面之間向腋后線作一斜行或弧行

切口。切開(kāi)皮膚、皮下組織、拉開(kāi)背闊肌和下后鋸肌（必要時(shí)可以

切斷），顯露并在骨膜下切除部分第12肋骨。在剝離骨膜時(shí)，注意

肋骨上緣和內(nèi)面，以免損傷胸膜。切除肋骨后，在平第1腰椎棘突

平面切開(kāi)第12肋骨內(nèi)面骨膜，縫扎肋間血管，顯露深層的膈肌，將

膈肌在脊柱的附著部切開(kāi)，即為腎周?chē)灸业纳蠀^(qū)。將腎周?chē)?/p>

肪作鈍性分離，即見(jiàn)腎包膜的后壁。

3.引流用手指探查膿腫部位，如為肝上間隙，膿腫偏上，可

用手指將腹膜從膈面剝下，向上分離；如為肝下腎前，可在腎上極

之前向下分離。然后，再試驗(yàn)穿刺，如抽得膿液，即可沿穿刺針切

開(kāi)。切開(kāi)后用止血鉗分離膿腔，再以示指伸入膿腔分開(kāi)纖維隔，以

利充分引流。膿腔內(nèi)放入2?3條香煙引流，如膿腔較大，則可用軟

膠管引流。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)胸膜破裂，有空氣進(jìn)入胸腔，可先用紗布?jí)鹤。?/p>

然后縫合裂口。如無(wú)呼吸困難或氣胸不嚴(yán)重，可不予處理，術(shù)后胸

腔內(nèi)氣體會(huì)被吸收；如果呼吸有困難，則應(yīng)予處理。

［術(shù)后處理］

1.氣胸的處理如胸膜損傷，術(shù)后有氣胸，氣體較多，又有呼

吸困難者，應(yīng)抽出氣體。

2.余同前側(cè)腹膜外引流術(shù)

滑疝修復(fù)術(shù)

腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內(nèi)臟本身構(gòu)成時(shí)，即為滑疝。

其發(fā)生率雖低，但如果處理不當(dāng)，常損傷內(nèi)臟或造成復(fù)發(fā)。手術(shù)

時(shí)，除了要完成一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)步驟外，還需將脫出

的內(nèi)臟送回腹腔。對(duì)腹股溝滑疝常用的修復(fù)方法有腹腔外和經(jīng)腹腔

兩種。

腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)（Bevan）

此法適用于一般滑疝，脫出腸神長(zhǎng)5cm以上，但不超過(guò)10cm

者。對(duì)有較長(zhǎng)腸神脫出超過(guò)10cm以上的滑疝，用此法修復(fù)會(huì)引起腸

折曲而致梗阻或影響血運(yùn)，應(yīng)采用經(jīng)腹腔法修復(fù)。

［手術(shù)步驟］

L顯露、切開(kāi)疝囊皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”相

同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側(cè)即是臟器的腹膜反

折?？v行切開(kāi)疝囊前壁后，如見(jiàn)到疝內(nèi)容物和由結(jié)腸（或其他內(nèi)

臟）構(gòu)成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。

2.剪開(kāi)結(jié)腸兩邊的腹膜將精索從疝囊上分離后拉開(kāi)。鋪開(kāi)疝

囊壁，把疝內(nèi)容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構(gòu)成疝囊后壁的結(jié)

腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結(jié)腸旁邊的腹膜，在離結(jié)腸邊

緣2cm處剪開(kāi)結(jié)腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部。提起脫出的

結(jié)腸，在結(jié)腸后面輕輕分離至內(nèi)環(huán)以上。

3.重建結(jié)腸系膜撤除止血鉗，用手提結(jié)腸，在結(jié)腸后面把兩

側(cè)的腹膜切開(kāi)緣拉攏縫合，形成一片新的結(jié)腸系膜，再縫合剩余的

疝囊切開(kāi)緣。

4.高位縫扎疝囊頸將結(jié)腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結(jié)扎，

切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包縫合，然后自?xún)?nèi)而外

順次結(jié)扎，將疝囊向內(nèi)翻入。

5.修復(fù)腹股溝管用4號(hào)絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精

索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝管，最后縫合皮下組織

及皮膚。

經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)（LaRoque-Moschcowitz）

此法適用于滑脫腸管超過(guò)10cm以上的巨大滑疝。多用于左側(cè)。

［手術(shù)步驟］

1.顯露并切開(kāi)疝囊按“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”的切口及顯

露。分離、拉開(kāi)精索后，將疝囊前壁切開(kāi)線沿距腸壁1.5cm處延長(zhǎng)

至疝囊頸部，仔細(xì)分離脫出的結(jié)腸周?chē)?，但切勿損傷其血管。

2.另作腹膜切口再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開(kāi)，充分顯露

出腹內(nèi)斜肌。然后在骼腹下神經(jīng)走向上方逐層切開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫

肌和腹膜。

3.自腹膜切口提出疝內(nèi)容物切開(kāi)腹膜后，術(shù)者一手示指自下

方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內(nèi)容物。雙手配合操

作，將滑出的內(nèi)容物(部分乙狀結(jié)腸)送回腹腔，并自上方切口提

出。

4.重建乙狀結(jié)腸系膜當(dāng)滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔

時(shí)，即可看到原來(lái)在中所示疝囊前壁切開(kāi)時(shí)的兩端方向已完全上下

顛倒過(guò)來(lái)。切除乙狀結(jié)腸系膜的多余部分，將兩側(cè)殘留的游離緣用

細(xì)絲線間斷縫合。

5.還納疝內(nèi)容物將乙狀結(jié)腸送回腹腔。一般情況下，并不需

要與壁層腹膜固定。

6.縫合腹膜、修復(fù)腹股溝管用中號(hào)絲線分層縫合腹膜、腹橫

肌和腹內(nèi)斜肌，完全閉合骼腹下神經(jīng)上方的切開(kāi)部分。然后修復(fù)內(nèi)

環(huán)口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)修復(fù)腹股溝

管，縫合皮下組織及皮膚。

腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)(Zimmerman)

隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步，利用腹橫筋膜和修復(fù)內(nèi)環(huán)口的重

要性日益受到重視。而高位結(jié)扎疝囊原則已不被過(guò)分強(qiáng)調(diào)。這一新

觀點(diǎn)已被許多學(xué)者迅速應(yīng)用于滑疝的修復(fù)。Zimmerman等1967年提

出了一種簡(jiǎn)單技術(shù)修復(fù)滑疝。比LaRoque和Bevan兩種方法大為簡(jiǎn)

化，收到相當(dāng)滿意的效果。

［手術(shù)步驟］

1.切口、顯露內(nèi)環(huán)同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。顯露疝囊后與

精索剝離達(dá)內(nèi)環(huán)口水平。在前側(cè)切開(kāi)疝囊，切除多余的疝囊，不必

剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進(jìn)行腹膜化。

2.縫合疝囊用7-0號(hào)絲線僅作一單純的外荷包縫合，然后縮

緊外荷包縫合打結(jié)。助手扶持疝囊殘端，術(shù)者用剝離子仔細(xì)把精索

從疝囊后壁鈍性剝開(kāi)，達(dá)內(nèi)環(huán)口以上。

3.修復(fù)內(nèi)環(huán)口把疝囊殘端返納進(jìn)內(nèi)環(huán)口的腹膜外間隙。按常

規(guī)用7-0號(hào)絲線間斷修復(fù)內(nèi)環(huán)口及腹橫筋膜裂隙。其余可按

Bassini法修復(fù)。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.滑疝的疝囊可大可小，也可沒(méi)有，因此在未找到疝囊前切口

不可開(kāi)大，以免傷及內(nèi)臟。對(duì)辨認(rèn)確有困難者，應(yīng)按經(jīng)腹腔滑疝修

復(fù)術(shù)切開(kāi)上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。

2.分離結(jié)腸時(shí),除應(yīng)避免分破腸壁外，還應(yīng)注意在疝囊后面有

脫出結(jié)腸的供應(yīng)血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時(shí)，尤

應(yīng)注意。

3.滑疝術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除了因術(shù)中未能確認(rèn)，未做恰當(dāng)處理

外，還可由于內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復(fù)，未將結(jié)腸分離

至內(nèi)口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。

4.脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機(jī)會(huì)。

5.脫出的乙狀結(jié)腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，

造成感染或腸瘦。

6.疝囊內(nèi)側(cè)緣分離或切開(kāi)前應(yīng)試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦

膀胱被誤切開(kāi)，應(yīng)立即縫合，并放留置導(dǎo)尿管，引流至拆線后拔

除。

［術(shù)后處理］

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。

絞窄性腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)

腹股溝斜疝發(fā)生絞窄后，除了局部腸管壞死外，更嚴(yán)重的是引

起腸梗阻和全身水電解質(zhì)的平衡失調(diào)，必須緊急手術(shù)治療。

手術(shù)前要施行胃腸減壓，迅速補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，必要時(shí)輸

血。麻醉時(shí)必須提防反射性嘔吐造成致命性窒息。

［手術(shù)步驟］

L顯露、切開(kāi)疝囊手術(shù)切口可按一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)切口

向下延長(zhǎng)2?3cm,以便于顯露。切開(kāi)時(shí)不要切得過(guò)深，因疝囊外各

層因疝內(nèi)容物腫脹壓迫而變薄，容易切入疝囊，誤傷疝內(nèi)容物。

2.松解內(nèi)環(huán)狹窄切開(kāi)疝囊后，盡快松解內(nèi)環(huán)的狹窄，以解除

腸神的絞窄。此時(shí)，可在疝囊頸前外側(cè)的狹窄內(nèi)環(huán)和疝內(nèi)容物之間

小心置入有槽探針或止血鉗，然后沿槽或在略張開(kāi)的鉗翼間切開(kāi)內(nèi)

環(huán)，以免損傷疝內(nèi)容物和附近臟器。在此同時(shí)，需注意勿使壞死的

腸段滑入腹腔。

3.處理絞窄腸神絞窄解除后，應(yīng)將整個(gè)疝囊內(nèi)的絞窄壞死腸

段連同近、遠(yuǎn)端部分正常腸神提出切口，嚴(yán)格保護(hù)切口免受污染，

再行檢查和處理絞窄腸神。腸神的活力可依據(jù)色澤、溫度、彈性、

蠕動(dòng)、腸系膜血管搏動(dòng)和疝囊內(nèi)液體顏色、氣味等情況來(lái)判斷，絞

窄解除，經(jīng)溫鹽水紗布?jí)|熱敷或暫時(shí)放回腹腔內(nèi)5?10分鐘后，存

活的腸管顏色應(yīng)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、腸壁有彈性和硬度，腸管漿膜恢復(fù)光澤

和滑潤(rùn)，刺激腸管能產(chǎn)生腸蠕動(dòng)，腸系膜血管恢復(fù)搏動(dòng)。

如經(jīng)上述處理仍有懷疑時(shí)，對(duì)老年病人寧可切除該腸神為妥；

而對(duì)嬰兒或兒童應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度，可先放回腹腔，術(shù)后嚴(yán)密觀察。

4.修復(fù)腹股溝管將腸管處理完畢后，即可按“腹股溝斜疝修

復(fù)術(shù)”進(jìn)行修復(fù)、縫合。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.切開(kāi)皮膚時(shí)，可在腫塊外的切口上端先顯露腹外斜肌腱膜，

然后在腱膜外上方向下分離、切開(kāi)，以免損傷疝內(nèi)容物。

2.切開(kāi)狹窄的內(nèi)環(huán)時(shí)，應(yīng)在內(nèi)環(huán)上緣靠外側(cè)由內(nèi)向外切開(kāi)，以

免損傷內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹壁下血管。

3.腸神的活力有疑問(wèn)時(shí)，切不可僥幸放回腹腔，尤其是老年

人。如病人情況允許，應(yīng)作腸切除吻合術(shù)。

［術(shù)后處理］

L術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓；小兒應(yīng)按時(shí)擴(kuò)肛直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。根據(jù)

病情補(bǔ)液、輸血。

2.腹脹嚴(yán)重時(shí)可用理氣通腸藥物及針灸治療（見(jiàn)“腹壁切口裂

開(kāi)縫合術(shù)”的術(shù)后處理一節(jié)）。

3.術(shù)后注意觀察。如腹部有腸梗阻和腹膜炎癥狀，以及對(duì)腸神

活力有懷疑而又已放回腹腔者，尤應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)重新剖腹探

查。

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。

經(jīng)腹股溝股疝修復(fù)術(shù)

［術(shù)前準(zhǔn)備］

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。

［麻醉］

同經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù)。

［手術(shù)步驟］

1.切口與腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的切口相同。

2.顯露疝囊先在腹股溝管上段將腹外斜肌腱膜近端切一小

口，再向下剪開(kāi)，至子宮圓韌帶導(dǎo)出外環(huán)處時(shí)，用鏡子保護(hù)后剪斷

外環(huán)，注意勿損傷骼腹股溝神經(jīng)，再向深部分離出子宮圓韌帶，用

紗布條套過(guò)并將它拉向外下方，即可顯露并切開(kāi)腹橫筋膜。分開(kāi)腹

膜外脂肪，在股管處可見(jiàn)到股疝的腹膜外突部分（疝囊）。用兩把

小彎止血鉗夾起腹膜后將其切開(kāi)，從腹膜切口將疝內(nèi)容物輕輕拉回

腹腔并檢查。如疝內(nèi)容物被嵌頓不易拉出時(shí)，必須切開(kāi)陷窩韌帶以

擴(kuò)大股環(huán)。切開(kāi)時(shí)，先將鉗夾腹膜的止血鉗拉向外側(cè)，用左手示指

插在股疝疝囊頸部的腹膜和隱窩韌帶之間；如有異常起源的閉孔動(dòng)

脈應(yīng)先結(jié)扎，再切開(kāi)陷窩韌帶。經(jīng)此處理，拉出腸管仍有困難時(shí),

應(yīng)部分切開(kāi)或Z形切開(kāi)股環(huán)前壁的腹股溝韌帶，進(jìn)一步松解股環(huán)。

檢查腸管，如未壞死，即可將其放回腹腔，處理疝囊；如已壞死，

則應(yīng)自腹股溝韌帶上方提出壞死腸神，施行腸切除吻合術(shù)。操作時(shí)

要仔細(xì)，避免術(shù)野污染。

3.高位切除疝囊從腹股溝韌帶淺面經(jīng)皮下潛行分離疝囊后，

將腹膜切口張開(kāi)，用大止血鉗向下探入股疝疝囊，找出疝囊下端。

在囊外分開(kāi)疝囊周?chē)尺B，用左手示指將疝囊下端上推。再用止血

鉗夾住疝囊底部，邊拉出邊分離，將整個(gè)疝囊自腹膜切口提出，使

疝囊向外翻轉(zhuǎn)。沿疝囊頸最高處切除疝囊，用4-0號(hào)絲線間斷褥式

縫合疝囊頸部的腹膜，在高位切除疝囊的操作中，要注意避免損傷

術(shù)野外側(cè)的骼外血管。

4.修復(fù)股管自骼外靜脈內(nèi)側(cè)0.5cm至恥骨峭處，將恥骨韌帶

和腹股溝韌帶用4號(hào)絲線間斷縫合，最內(nèi)側(cè)1針可將陷窩韌帶縫

±o縫合時(shí)需用左手示指保護(hù)骼外靜脈，以免損傷。第1針縫線不

要太近靜脈，以免引起大隱靜脈和股靜脈回流障礙。然后，縫合切

開(kāi)的腹橫筋膜。

5.縫合仔細(xì)止血后，將子宮圓韌帶放回原處，逐層縫合腹外

斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

［術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理］

經(jīng)腹切開(kāi)引流術(shù)

［適應(yīng)證］

膿腫比較表淺，在恥骨上可以觸到或直腸指診不易捫清膿腫位

置，或需要進(jìn)行探查時(shí)，要考慮經(jīng)此途徑引流。

［麻醉］

局麻或腰麻。

［手術(shù)步驟］

平臥位，在恥骨上作正中縱切口，長(zhǎng)約5cm?7cm。切開(kāi)腹壁

后，應(yīng)先找到膀胱或子宮，將其向前下方推開(kāi)，以紗布保護(hù)好盆

腔。探查時(shí)沿直腸的前壁向下順行至直腸膀胱（或子宮）凹，以血

管鉗分開(kāi)膿腔壁，即有膿液流出，吸凈膿液，放置1?2根香煙引流

或軟膠管至膿腔底部，由切口處引流。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.術(shù)前排尿，使膀胱空虛，必要時(shí)可導(dǎo)尿。

2.開(kāi)腹后，如見(jiàn)有小腸與膿腫壁粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，以免損傷

腸壁。

3.膿腫切開(kāi)后，應(yīng)以手指探入膿腔，輕輕分離纖維粘連，吸凈

膿液，不必沖洗膿腔，以免污染腹腔。

［術(shù)后處理］

術(shù)后注意引流通暢，一般需引流5?7日，過(guò)早拔除引流條，有

發(fā)生殘余膿腫的可能。

經(jīng)陰道盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)

［適應(yīng)證］

適用于已婚婦女直腸觸診包塊不顯著而后穹窿突出明顯者。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

同經(jīng)直腸盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

［麻醉］

局麻。

［手術(shù)步驟］

1.體位截石位。

2.消毒、留置導(dǎo)尿充分沖洗陰道，用1：1000新潔爾滅消毒

會(huì)陰，放置導(dǎo)尿管。以陰道擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)陰道，用「1000新潔爾滅

消毒陰道；然后用子宮頸鉗向上提起宮頸后唇，進(jìn)行穿刺。

3.穿刺在后穹窿用長(zhǎng)針頭試驗(yàn)穿刺。抽得膿液后保留針頭，

將有槽探針沿穿刺針插入膿腔。

4.切開(kāi)拔出針頭，用尖刃刀沿探針槽切開(kāi)膿腔。用血管鉗或

手指探入切口內(nèi)擴(kuò)大傷口，分開(kāi)纖維隔，放出膿液。

5.放置引流按膿腔大小，放入1?2條香煙引流，自陰道引

出。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.產(chǎn)后、孕期、經(jīng)期婦女，應(yīng)避免經(jīng)此途徑引流。

2.術(shù)前排空膀胱、通便。

3.其余參考經(jīng)直腸切開(kāi)引流術(shù)。

［術(shù)后處理］

同經(jīng)直腸盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

徑直腸盆腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.術(shù)前1?2日改進(jìn)低渣飲食。

2.手術(shù)前夜灌腸通便，手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸。

3.術(shù)前排尿。

［麻醉］

1.肛門(mén)周?chē)致椤?/p>

2.鞍麻或全麻。

［手術(shù)步驟］

1.體位截石位，臀部盡量靠近或略超出手術(shù)臺(tái)的邊緣。

2.留導(dǎo)尿管會(huì)陰部及直腸粘膜1：1000新潔爾滅液消毒后，

放置置導(dǎo)尿管，排空膀胱。

3.擴(kuò)肛復(fù)查和確定直腸前膿腫的部位和范圍，然后用手指擴(kuò)

張肛門(mén)，使括約肌松馳。

4.膿腫穿刺放入肛門(mén)鏡，顯露膿腫在直腸前壁上的隆起部

位，用長(zhǎng)穿刺針在隆起部試驗(yàn)穿刺。當(dāng)抽得膿液后，將穿刺針頭留

于膿腔內(nèi)作引導(dǎo)，用有槽探針順穿刺針插入膿腔，然后拔出針頭。

5.切開(kāi)用尖刃刀沿有槽探針切開(kāi)直腸前壁，排出膿液。再用

彎止血鉗擴(kuò)大切口，伸入手指分開(kāi)膿腔內(nèi)的纖維隔，并囑病人增加

腹壓或壓下腹部，以便排盡膿液。

6.置入引流排盡膿液后，于膿腔內(nèi)放入香煙引流。

［術(shù)中注意事項(xiàng)］

1.切開(kāi)膿腫前必須先試驗(yàn)穿刺，抽出的液體須與小腸液區(qū)別。

膿液一般均勻，黃色，有臭味，鏡檢見(jiàn)膿細(xì)胞；小腸液一般不均

勻，有塊狀物，稍有臭味，顏色不一，有部分清凍樣物，鏡檢無(wú)膿

細(xì)胞或可見(jiàn)蛔蟲(chóng)卵。

2.膿腫與直腸前壁之間有腸管存在，試驗(yàn)穿刺抽得物為腸內(nèi)容

物時(shí)，不可采用本法引流。應(yīng)改用經(jīng)腹腔膿腫切開(kāi)引流術(shù)。

3.經(jīng)直腸切開(kāi)時(shí)，切開(kāi)方向應(yīng)盡量向上前方，不可完全向前。

要避免在直腸壁上作橫切口。引流的位置要低，切口應(yīng)夠大，以使

引流通暢。

4.探入膿腔時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷周?chē)K器。血管鉗插入方向應(yīng)

基本上與直腸壁相平行，探入不宜過(guò)深，以免膿腔壁向腹內(nèi)破裂而

引起感染擴(kuò)散。

5.膿液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。

6.男性病人經(jīng)直腸行盆腔膿腫切開(kāi)，手術(shù)擴(kuò)大引流后，應(yīng)從導(dǎo)

尿管向膀胱內(nèi)注入200?300ml生理鹽水。若有注入液自引流口流

出，說(shuō)明有膀胱損傷，應(yīng)在放置引流后進(jìn)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。原因器械

及敷料應(yīng)全部更換，手術(shù)在恥骨上腹膜外進(jìn)入膀胱。一般在膀胱三

角區(qū)和輸尿管間崎部可找到損傷處，用腸線間斷縫合損傷的肌層和

粘膜；膀胱內(nèi)留置一蕈狀或傘狀導(dǎo)尿管，最后關(guān)閉膀胱及腹壁。

［術(shù)后處理］

1.術(shù)后1?2日給流質(zhì)或低渣飲食。

2.術(shù)后1?2日采半坐位以利引流；術(shù)中如有膀胱損傷進(jìn)行修補(bǔ)

者，術(shù)后應(yīng)取頭低足高或俯臥位，3?4日后改為平臥位。

3.術(shù)后3?4日內(nèi)保持引流；一般在排便時(shí)引流管常脫出，不必

再放。但引流條在24小時(shí)內(nèi)脫掉將影響引流，或雖未脫掉但引流不

暢時(shí)，應(yīng)在局部消毒后，作肛門(mén)指診，用手指或血管鉗沿切口探

入，擴(kuò)大腸壁引流口，使殘余膿液排出，并再次放入引流條。如引

流口比較大，也可不再放引流條。

剖腹探查術(shù)

［適應(yīng)證］

1.腹部損傷

⑴有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內(nèi)容，或X線檢查

有氣腹者。

⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。

⑶胃腸道有出血或胃管內(nèi)抽出血液者。

⑷腹壁損傷在清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)損傷已深及腹腔者。

⑸腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。

2.急性彌漫性腹膜炎

⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無(wú)局限傾向者。

⑵雖然腹膜刺激征不明顯，但經(jīng)腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)

病后病情惡化迅速者。

⑶急性腹膜炎在非手術(shù)治療過(guò)程中，出現(xiàn)下列情況者：病情未

見(jiàn)好轉(zhuǎn)；病情有所加重；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不

斷增高；有休克趨勢(shì)。

下列原因引起的腹膜炎，應(yīng)采用非手術(shù)治療：急性水腫性胰腺

炎無(wú)并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。

3.急性上消化道出血

⑴合并休克，非手術(shù)治療病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者。

⑵急性上消化道出血，經(jīng)三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但

放松三腔管壓迫后又有出血者。

⑶急性上消化道出血，在非手術(shù)治療下時(shí)好時(shí)犯，治療效果不

穩(wěn)定者。

⑷過(guò)去曾有多次類(lèi)似出血史者。

4.腹部腫塊

⑴腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關(guān)檢查未能判明腫塊的

性質(zhì)、部位及范圍。

⑵腹部腫塊經(jīng)短期治療觀察，情況未見(jiàn)改善。

⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能

行有關(guān)檢查，且急待解決者。

⑷腹部腫塊病情突變，無(wú)法進(jìn)行應(yīng)有的檢查者。

凡疑有下列情況，不應(yīng)手術(shù)，應(yīng)反復(fù)檢查，查明情況后再行處

理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿

潴留；大塊糞結(jié)石；晚期癌腫腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；或

慢性淋巴結(jié)炎。

5.急性腸梗阻

⑴急性腸梗阻，有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。

⑵急性腸梗阻，合并休克。

⑶急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)療法治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至有所

加重者。

⑷急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)犯，效果不穩(wěn)定。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.脫水的病人應(yīng)快速輸注生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)平衡失

調(diào)。

2.失血病人除輸注生理鹽水外，尚需快速補(bǔ)充全血、血漿、右

旋糖酎等擴(kuò)容劑。

3.病程長(zhǎng)者宜適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。

4.胃腸減壓，消除腹脹，以利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。

5.使用抗生素防治感染。

6.鎮(zhèn)靜、止痛，使病人精神安寧。

7.備血。

8.腹部外傷①合并休克時(shí)，快速輸血；無(wú)休克時(shí)也應(yīng)輸液。

輸血、輸液以經(jīng)上肢靜脈為妥，以防萬(wàn)一下腔靜脈損傷時(shí)流入腹

腔。②開(kāi)放性外傷有腸道脫出時(shí)，應(yīng)用濕紗布保護(hù)，不宜送回腹

腔。③槍傷只有入口時(shí)一，應(yīng)作X線攝片，明確子彈、彈片所在部

位，以判斷彈道所經(jīng)之處有何臟器可能受傷。

9.急性彌漫性腹膜炎①病因不明時(shí)作好下列檢查：血清淀粉

酶；腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查；陰道后穹窿穿刺液檢查；X射線

檢查；心電圖檢查。②一般均有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂，

應(yīng)予積極糾正。③禁用灌腸。

10.急性上消化道出血①術(shù)前檢查：肝功能測(cè)定；鋼餐透視，

了解食管有無(wú)曲張靜脈；B超檢查肝、脾及膽囊情況；血小板計(jì)數(shù)

及出、凝血時(shí)間；纖維胃鏡檢查。②進(jìn)行短時(shí)期非手術(shù)治療：除采

用輸血外，靜脈給予止血藥物及血管收縮劑；應(yīng)用三腔管壓迫止

血；通過(guò)胃腸減壓管沖洗胃腔，對(duì)胃出血病變有良好止血效果。

11.腹部腫塊①術(shù)前檢查：胃腸鎖餐透視；靜脈或逆行腎盂造

影；B超檢查；CT檢查；內(nèi)窺鏡檢查；有關(guān)腹腔動(dòng)脈造影。②腸道

準(zhǔn)備：術(shù)前2日用無(wú)渣飲食，服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸；口服新霉

素，每日2?4g,共2?3日；③上腹部腫塊要放胃管，下腹部包塊

要插導(dǎo)尿管，使胃及膀胱排空，以免妨礙探查。

12.急性腸梗阻①術(shù)前檢查血清鉀、鈉、氯，二氧化碳結(jié)合

力，X線腹部平片等。②重點(diǎn)在糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

［麻醉］

病情較好時(shí)，可用連續(xù)硬膜外麻醉；如血壓偏低，情況較差

的，可用全麻；病人一般情況差或有休克者，用局部麻醉較為安

全。

［手術(shù)步驟］

1.體位平臥位。

2.切口選擇一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。

腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切

口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時(shí)向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴(kuò)

大。對(duì)胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切

口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，

以免術(shù)后切口感染或裂開(kāi)。

急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3

在臍上，下2/3在臍下。切口的長(zhǎng)度以能容手進(jìn)入腹腔為適宜，然

后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長(zhǎng)。

急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切

口。必要時(shí)作橫形擴(kuò)大切口或胸腹聯(lián)合切口。

腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可能涉及的臟器

來(lái)決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊

可能涉及肝臟時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備作胸腹聯(lián)合切口。

腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。

3.切開(kāi)腹膜時(shí)的觀察切至腹膜外時(shí)，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出

血?？赏高^(guò)腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改

變。切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體逸出，腹腔內(nèi)有無(wú)積液，辨別積

液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說(shuō)明有實(shí)質(zhì)性臟器

或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體

或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，

則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十

二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹

膜結(jié)核；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)

障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此

外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對(duì)抗生素的敏感

情況。

4.清除腹腔內(nèi)血液及滲液進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹

內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí),應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用

手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門(mén)、脾破裂時(shí)壓迫胰尾

部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查

和操作。

5.探查清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探

查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來(lái)定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最

后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細(xì)致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃

后壁、胃小彎部、賁門(mén)附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。

⑴一般腹腔探查次序如下：

肝臟：用手在顯露的肝面上滑動(dòng)，觸摸其韌度，配合視診，探

查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石。

食管裂孔：對(duì)上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是

必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉

拉向右上方，用手將胃賁門(mén)推向左下方，即可顯露賁門(mén)部。而后用

右手指觸診有無(wú)腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，注意有無(wú)腫瘤及炎

癥病灶；并注意肝左葉有無(wú)腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶。

脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一

定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)一，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)

也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾曲有無(wú)腫瘤等

病變。

胃：用右手觸診自賁門(mén)至幽門(mén)的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及

淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開(kāi)胃結(jié)腸韌

帶，對(duì)胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查。

十二指腸：沿幽門(mén)向右，探查十二指腸球部有無(wú)潰瘍病變。穿

透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周?chē)心撎蜐B出液。

膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無(wú)粘連、水腫、化膿、壞

疽，腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔(Winslow

孔)內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無(wú)結(jié)石，周?chē)袩o(wú)腫大的淋巴結(jié)、

粘連或腫塊壓迫。

胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸

胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊。于切開(kāi)的胃結(jié)

腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降部，以顯露胰頭

部。

小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶

(Treitz韌帶)后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸

起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸

系膜有無(wú)血液循環(huán)障礙等情況。檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)將檢查過(guò)的腸段送

回腹腔。

闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時(shí)要特別注意闌尾。先找到回盲

部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見(jiàn)到闌尾。然后，探查升結(jié)

腸，并注意右腎和右輸尿管有無(wú)病變。

橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜

有無(wú)壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查

可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無(wú)腫

瘤、狹窄或梗阻。

降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無(wú)狹窄、梗阻、腫

塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管。

膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查

子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時(shí)，必須檢查附件。

⑵腹部外傷探查原則：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血

來(lái)源，控制出血，然后由出血臟器開(kāi)始有步驟地探查其它各臟器。

如腹腔內(nèi)無(wú)出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸

道，然后再探查各實(shí)質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、

膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最

后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。

⑶急性腹膜炎探查的注意點(diǎn)：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病

區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴(yán)重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜

和腸系膜上有皂化點(diǎn)是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水

腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。

⑷急性上消化道出血探查的步驟：

1）首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進(jìn)入

腹腔后，檢查有無(wú)腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無(wú)食管靜脈

曲張存在。再?gòu)奈赣拈T(mén)部沿胃大小彎向賁門(mén)探查有無(wú)潰瘍，這是判

斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍?cè)谖负蟊凇?/p>

賁門(mén)和胃底部，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手從胃后壁探查。穿

透胃后壁進(jìn)入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門(mén)

部詳查到賁門(mén)部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化

出血的常見(jiàn)原因之一。

2）當(dāng)上述探查陰性時(shí)，應(yīng)即探查膽道。膽道有出血時(shí)，常具有

脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內(nèi)獲得血液或血

性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時(shí)不宜過(guò)深，以免

誤入門(mén)靜脈，造成判斷錯(cuò)誤。

3）潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其

他部位。因此，如膽道探查陰性，應(yīng)探查全部十二指腸。方法為在

十二指腸降部外側(cè)切開(kāi)腹膜，分離進(jìn)入降部后側(cè)；通過(guò)切開(kāi)橫結(jié)腸

系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可

到達(dá)水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無(wú)潰

瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。

4）近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結(jié)核、腫瘤、憩室、異

位胰等）。有時(shí)也是上消化道大出血的原因，不能遺漏。

5）上述檢查均為陰性時(shí)，應(yīng)切開(kāi)胃前壁探查胃內(nèi)。胃前壁的切

口應(yīng)大些，如胃內(nèi)有大量積血，應(yīng)迅速吸盡排空，用牽引器將胃壁

切口拉開(kāi)，使胃內(nèi)大部分清晰可見(jiàn)。如探查時(shí)出血尚未停止，即可

見(jiàn)出血處不斷涌出鮮血。若不能直視到出血點(diǎn)時(shí)一，可先判明出血來(lái)

自賁門(mén)還是幽門(mén)方向，以便進(jìn)一步向上或向下檢查出血所在。食管

靜脈曲張出血，可見(jiàn)血液不斷自賁門(mén)流入胃內(nèi)，可見(jiàn)賁門(mén)處粘膜下

曲張靜脈粗如小指，與肛道內(nèi)痔相似。還應(yīng)注意賁門(mén)部有無(wú)嘔吐引

起的裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門(mén)伸入食管下端檢查，可以測(cè)到

一些線索。胃內(nèi)除潰瘍外，引起出血病變還有出血性胃炎、應(yīng)激性

潰瘍及動(dòng)脈硬化引起的小動(dòng)脈破裂。

6）食管下端及胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，可通過(guò)幽門(mén)探查十二指腸有

無(wú)病變。用手指經(jīng)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸內(nèi)，用另指在外作對(duì)合檢查。

也可用一膠皮導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)插入十二指腸內(nèi)，吸盡積血，然后逐段

抽吸以確定出血部位，明確部位后再切開(kāi)十二指腸前壁尋找出血病

變。亦可通過(guò)幽門(mén)插入纖維膽道鏡進(jìn)行檢查。

7）異位胰是易被發(fā)現(xiàn)的出血原因之一。異位胰位于粘膜下，外

表略高于四周，色澤較淡、質(zhì)軟，在出血停止時(shí)易被忽視，因此須

細(xì)致尋找。

⑸腹部腫塊探查的方法：探查的目的是在于明確腫塊的性質(zhì)和

來(lái)源，腫塊與周?chē)K器或組織的關(guān)系及能否被切除。在進(jìn)行局部探

查之前，可根據(jù)需要作附近或有關(guān)部位的探查，避免把注意力一下

集中于局部，而忽略四周的重要變化。惡性腫瘤要查明肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)

移，直腸前及腹膜有無(wú)轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)已有多處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤時(shí)，不

應(yīng)再行局部深入的探查。

若包塊體積大，涉及范圍廣，一時(shí)無(wú)法查清來(lái)源、與有關(guān)臟器

的關(guān)系及能否被切除，但可很快查明腫塊的活動(dòng)性、系囊性抑或?qū)?/p>

質(zhì)性；通過(guò)穿刺了解其實(shí)質(zhì)是硬（纖維組織為主）、是軟（漿液狀

可由粗針吸出）；與周?chē)M織間有無(wú)一定間隙；腫塊本質(zhì)與四周血

運(yùn)是否豐富；附近有否重要組織與之相連，如右上腹部的肝十二指

腸韌帶，中上腹部的腸系膜上動(dòng)脈，中腹部的腹主動(dòng)脈及下腔靜

脈，兩側(cè)的輸尿管，下腹部的骼動(dòng)脈。上述組織在探查中應(yīng)避免損

傷。

查明上述情況后，可決定是否需要進(jìn)一步探查。進(jìn)一步探查要

從無(wú)重要組織的邊緣部分開(kāi)始，逐漸擴(kuò)大并接近深部及內(nèi)側(cè)。如遇

下列情況，腫塊不能切除：腫塊包繞腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，無(wú)法分

離；包圍腸系膜上動(dòng)、靜脈，無(wú)法分離；包圍肝十二指腸韌帶或侵

及肝門(mén)無(wú)法分離；腫塊大部分侵入周?chē)贡?，沒(méi)有間隙可以分離。

探查遇到粗大管形組織時(shí)，要判明是不是血管。在不能認(rèn)清較

大血管是否系供應(yīng)腫塊的血管時(shí)，要先用手指擠壓或無(wú)損傷鉗鉗夾

暫時(shí)阻斷，以觀察有關(guān)腸道血運(yùn)或遠(yuǎn)端血運(yùn)，確無(wú)影響時(shí)再予切斷

結(jié)扎為妥。

若腫塊侵及輸尿管或骼血管，在必要和具備下列條件時(shí)可考慮

徹底切除：對(duì)側(cè)腎臟正常，輸尿管缺損部分能用腸管代替，有相等

大小的人造血管可以代替骼動(dòng)脈。

在分離腫塊時(shí)，應(yīng)將最困難、最危險(xiǎn)、是沒(méi)有把握的部分留待

最后處理。這樣，即使腫塊大部分已經(jīng)分離而最后發(fā)現(xiàn)不能切除

時(shí)一，也可中止手術(shù)，否則腫塊不能切除而重要組織又已被損傷，可

使手術(shù)處于困難境地。

體積較大的腫塊，常常在探查分離過(guò)程中，逐漸認(rèn)清與周?chē)K

器或組織的關(guān)系，逐步明確切除的可能性。往往直到分離完畢，取

下腫塊時(shí)，才明確包塊的來(lái)源。

有的腫塊在顯露后即能明確性質(zhì)，無(wú)需探查，如胰腺假性囊

腫、肝囊腫、膽囊積水等，可根據(jù)病情，作必要的手術(shù)處理。

有時(shí)腫塊性質(zhì)已經(jīng)明確，四周也無(wú)粘連，仍需探查以決定能否

切除，如肝癌要探查對(duì)側(cè)肝葉及各個(gè)肝門(mén)均為陰性時(shí)，方能切除。

⑹急性腸梗阻的探查須知：

1）剖開(kāi)腹膜時(shí)，如見(jiàn)有少量草黃色清液，可因腸腔膨脹，淋巴

及靜脈回流受阻所致；若腹腔內(nèi)有血性并帶臭味的液體，應(yīng)考慮絞

窄性腸梗阻的存在；若腹腔內(nèi)有氣體，并有糞便及蛔蟲(chóng)，可判定腸

壞死穿孔無(wú)疑。

剖腹后，尋找梗阻病變的部位，其標(biāo)志是：腸管膨脹越重、色

澤改變愈明顯之處；膨脹及塌陷腸管的交界處。尋找時(shí)應(yīng)在切口周

圍敷以溫鹽水紗布?jí)|后，輕輕將腸管逐段提出切口之外，向膨脹及

變色越來(lái)越明顯處探查，直至找到主要病變所在。腸壁可由于炎癥

而變脆，易被撕裂，故操作宜輕柔，不要強(qiáng)拉，對(duì)絞窄壞死的腸段

更應(yīng)小心。當(dāng)病變主要部位固定于腹腔內(nèi)不能顯露或提出切口之外

時(shí)，應(yīng)先將近端膨脹的腸段減壓，以利進(jìn)一步探查。因探查而提出

于切口之外的腸段不宜過(guò)多，以免因腸內(nèi)液體量過(guò)大，牽拉系膜壓

于切口邊緣，嚴(yán)重阻礙靜脈回流，腸壁可因此變?yōu)樽虾谏?。?yīng)快速

作腸減壓術(shù)，吸出腸內(nèi)積液。

2）因粘連而引起梗阻時(shí)，要先分離粘連。分離粘連時(shí)應(yīng)用銳

器，勿損傷腸管漿膜層，手指鈍性分離容易分破腸壁。

3）因扭轉(zhuǎn)、套迭而成團(tuán)的腸神，最好用手捧出切口之外再行處

理。切勿將變脆的腸壁撕裂。閉神內(nèi)腸液若流入腹腔，?？裳杆佼a(chǎn)

生嚴(yán)重休克。

4）發(fā)現(xiàn)系腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)迅速以相反方向予以復(fù)位，應(yīng)辨清方向

及扭轉(zhuǎn)度數(shù)，以免加重扭轉(zhuǎn)或復(fù)位不徹底。

5）病變解除后，因腸段血運(yùn)暫時(shí)受阻而疑有壞死可能時(shí)，應(yīng)采

用溫可卡因水濕紗布?jí)|多次包敷，腸系膜作普魯卡因封閉（腸系膜

根部注射0.25%普魯卡因100?200ml）等方法，3?5分鐘后再觀察

色澤的改變、蠕動(dòng)的恢復(fù)，以及供應(yīng)腸管的動(dòng)脈是否跳動(dòng)。除非恢

復(fù)正常，若有可疑，即應(yīng)切除。

6）凡有結(jié)腸膨脹時(shí)，應(yīng)疑及結(jié)腸梗阻，可先觀察盲腸、橫結(jié)腸

中段及乙狀結(jié)腸。病變應(yīng)在膨脹腸段與正常腸段之間。若在盲腸與

橫結(jié)腸中段之間，要探查升結(jié)腸及肝曲橫結(jié)腸；在橫結(jié)腸與乙狀結(jié)

腸之間時(shí)，要探查脾曲橫結(jié)腸及降結(jié)腸。

7）探查中除應(yīng)多考慮常見(jiàn)的梗阻病因外，也不應(yīng)忽視罕見(jiàn)病

因，如膈疝嵌頓、腸管壁疝的嵌頓，以及各種內(nèi)疝的嵌頓等。

8）找到病變，見(jiàn)到病變遠(yuǎn)端正常腸段和膨脹腸段到病變處為止

時(shí)，探查才可告終。

6.處理病變

⑴對(duì)于腹部損傷病人，查明損傷部位、范圍和程度后，即應(yīng)予

以處置。脾破裂行脾縫合修補(bǔ)或切除；肝破裂行縫合修補(bǔ)、楔狀切

除或半肝切除，如病人情況不允許作肝切除術(shù)而其他方法又不能止

血時(shí)，可施行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；腸破裂行單純修補(bǔ)或切除術(shù)；嚴(yán)重結(jié)

腸損傷則宜先行腸外置術(shù)。

⑵對(duì)于腹膜炎病人，消除炎癥來(lái)源是治療的主要方面。如闌尾

炎、美克耳（Meckel）憩室炎應(yīng)盡量切除；膽囊炎、膽管炎應(yīng)行造

屢引流；胃腸穿孔應(yīng)行縫合修補(bǔ)或切除。如為原發(fā)性腹膜炎應(yīng)盡量

吸出膿液，清拭腹腔，于下腹部放置香煙引流。

⑶上消化道出血，應(yīng)根據(jù)出血的原因，進(jìn)行縫扎或切除，以達(dá)

止血的目的。

1）不能切除的潰瘍出血，單純縫扎不能保證不再出血，應(yīng)盡可

能使?jié)冝鸪谖改c之外，并以周?chē)M織覆蓋潰瘍，再加胃大部切

除術(shù)，以保證不再出血。

2）食管靜脈曲張破裂出血行胃底部血管結(jié)扎術(shù)，近期效果不肯

定，應(yīng)加行脾切除術(shù)或胃橫斷術(shù)。

3）膽道出血行膽總管引流術(shù)以后沖洗止血，但效果不肯定。如

膽囊內(nèi)有大量積血，應(yīng)在引流膽總管的同時(shí)切除膽囊，結(jié)扎肝動(dòng)

脈。

4）賁門(mén)或高位小彎潰瘍出血，須作上端胃切除術(shù)，應(yīng)將腹部切

口改為胸腹聯(lián)合切口，切開(kāi)膈肌，切除病變，將胃提至胸腔內(nèi)，與

食管下端吻合。

若探查陰性，而盲目行胃大部切除術(shù)是不足取的，因?yàn)楸頊\性

潰瘍、出血性胃炎等病變常遍及全胃，切除部分胃體并不能制止出

血。如病變不在切除范圍之內(nèi)，更起不到止血作用，盲目切除徒增

病人不必要的負(fù)擔(dān)，促使原已危重的病情更加惡化。必要時(shí)可作迷

走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門(mén)成形術(shù)，再觀察療效。

⑷對(duì)于腹部腫塊的處理，實(shí)際上分離腫塊的過(guò)程，就是切除的

過(guò)程。探查分離完畢，即可取下腫塊或切除已經(jīng)明確的病變，或明

確腫塊不能切除而中止手術(shù)。

對(duì)于與腫塊相連的周?chē)M織，在探查分離過(guò)程中受損傷時(shí)，應(yīng)

按能補(bǔ)則補(bǔ)，不能補(bǔ)則切除的原則進(jìn)行處理。如膽總管、輸尿管受

損而不能端端吻合時(shí)，可用一段游離的腸段代替。如血管受損不能

端端吻合時(shí)，可用人造血管代替。

⑸對(duì)腸梗阻病人應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的病因作相應(yīng)的處理，如粘連松

解，套迭返納，扭轉(zhuǎn)復(fù)位，內(nèi)疝返納和修補(bǔ)，引起梗阻的腫瘤切除

或明確的壞死腸段切除。

因多次手術(shù)所致嚴(yán)重廣泛粘連性腸梗阻，應(yīng)在分離粘連解除梗

阻后，考慮行小腸折疊術(shù)。

因全小腸扭轉(zhuǎn)而全部小腸壞死是最難處理的。如確已壞死，只

有切除才能暫時(shí)挽救生命，再根據(jù)存活的小段腸管作倒轉(zhuǎn)術(shù)、或人

工括約肌手術(shù)。

為保證修補(bǔ)和切除吻合的腸管愈合良好，應(yīng)考慮腸管內(nèi)減壓，

近上端的可將胃腸減壓管通過(guò)幽門(mén)，從上引到需要減壓的腸管內(nèi)；

近下端的可由盲腸插入一胃腸減壓管，通過(guò)回盲瓣引到需要減壓的

腸管內(nèi)，以保證局部不致膨脹而破裂成瘦。小腸內(nèi)所有蛔蟲(chóng)，應(yīng)通

過(guò)減壓處取出，或推擠到結(jié)腸內(nèi)，以防因蛔蟲(chóng)活動(dòng)而鉆破吻合部

位。

7.清潔腹腔臟器損傷處理后，應(yīng)盡量將腹腔內(nèi)的積血、腸

液、糞便、組織碎塊、異物等清除干凈，然后用等滲鹽水沖洗腹

腔，直至沖洗鹽水澄清為止，并盡可能將水吸凈。沖洗時(shí)應(yīng)注意膈

下、結(jié)腸旁溝及盆腔等處，勿使污液積存。腹腔污染不重者，可用

鹽水沖洗腹腔。若腹腔已形成膿腫，或炎癥已經(jīng)局限，在膿液吸盡

后不再用鹽水沖洗，以免將感染擴(kuò)散。

關(guān)于腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素問(wèn)題，如果腹腔污染輕，或無(wú)空腔臟器

損傷，可不必灌注抗生素。但若腹腔內(nèi)污染較重，或有空腔臟器損

傷，尤其有結(jié)腸損傷時(shí)，腹腔內(nèi)手術(shù)結(jié)束后可用低濃度的抗生素溶

液置入腹腔，如頭抱類(lèi)或氨基糖氟類(lèi)，溶于生理鹽水中灌入腹腔，

或用1%甲硝哇溶液沖洗腹腔。

腹膜炎病人清除病原后，如病情允許，應(yīng)盡量做到吸盡膿液，

清潔腹腔。腹腔沖洗及腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素問(wèn)題，參照上述原則進(jìn)

行。

8.腹腔引流下列情況的腹部外傷病人，必須放置腹腔引流：

①肝臟損傷；②脾切除術(shù)后；③膽道損傷；④空腔臟器傷，尤其是

腹膜外空腔臟器破裂；⑤傷處滲血不止；⑥縫合處愈合可能不良，

或有可能形成瘦者。

對(duì)腹膜炎病人，手術(shù)后大多數(shù)需行腹腔引流，其適應(yīng)證是：①

無(wú)法切除的炎癥性病灶，如闌尾穿孔未能切除者；②病灶已經(jīng)切

除，但因周?chē)M織有明顯炎癥改變，縫合不牢，可能漏液者；③腹

膜后有感染者（包括切開(kāi)胰或十二指腸者）；④腹膜內(nèi)已有限局性

膿腫形成者；⑤胃腸道吻合而吻合口疑有滲漏可能者。

較大而與周?chē)姓尺B的腫塊切除后，該部也應(yīng)放置引流為妥。

引流條可根據(jù)損傷的器官、腹腔流出液體性質(zhì)和污染的程度而

定。對(duì)有可能形成大量消化液排出的膽汁瘦、小腸瘦、胰瘦，可在

膈下、肝下或盆腔放置雙套管持續(xù)吸引，或用較大口徑的軟膠管作

引流；對(duì)傷口滲血、污染較少、病源已作處理的腹膜炎，可用香煙

引流。

引流條應(yīng)在腹壁另戳創(chuàng)口引出，不宜通過(guò)原傷口或探查切口引

出。

引流口要足夠大，引流條要用縫線固定于腹壁上，或用安全針

固定，以免脫出或滑入腹腔內(nèi)。

9.切口縫合一般均應(yīng)一期縫合切口。切口有輕度污染者可用

生理鹽水沖洗干凈后縫合。切口污染較重者，創(chuàng)口沖洗后于腹膜外

或皮下，或兩處均置膠皮片引流，再縫合切口。

對(duì)貧血、低蛋白血癥、腹內(nèi)有感染的、年老、危重病人，估計(jì)

術(shù)后愈合不良者，可加作腹膜外切口減張縫合，以免術(shù)后傷口裂

口。

［術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理］

L腹部外傷合并休克，疑有腹腔內(nèi)較大出血時(shí)，要立即剖腹探

查，腹內(nèi)大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血壓必趨更降。此

時(shí)，應(yīng)加速輸血，清除積血，判明出血點(diǎn)，壓迫止血。迅速、準(zhǔn)確

的止血，是搶救的關(guān)鍵。在控制出血中，顯露很重要，必要時(shí)迅速

擴(kuò)大切口，分離周?chē)M織；對(duì)小出血點(diǎn)不要求逐一鉗夾結(jié)扎，可留

待以后處理。應(yīng)首先抓住控制主要出血部位。止血關(guān)鍵在于看清出

血部位及出血速度。應(yīng)用吸引器吸引，用大紗布?jí)|拭，很快清除積

血，看清出血點(diǎn)，正確止血。

在探查空腔臟器外傷性穿孔時(shí)，要仔細(xì)全面，切勿遺漏，否則

會(huì)導(dǎo)致全盤(pán)失敗。局部負(fù)壓引流，對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。

2.對(duì)急性腹膜炎病人，切口選擇要適當(dāng)，否則會(huì)造成探查困

難。剖腹后，應(yīng)迅速找出病變部位，不宜忽上忽下，徒使感染擴(kuò)

散。腹腔內(nèi)的膿液不但影響腸管蠕動(dòng)的恢復(fù)，而且被吸收后將加重

全身中毒，同時(shí)也易形成殘余膿腫及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，故在術(shù)中

應(yīng)盡量吸凈。腹腔內(nèi)異物如食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)等更應(yīng)除去。至于腹腔

內(nèi)是否用生理鹽水沖洗，要根據(jù)不同情況處理。如膿液廣泛存在于

腹腔內(nèi)，可給予沖洗，然后吸凈沖洗液，尤應(yīng)注意兩側(cè)膈下間隙、

兩側(cè)骼窩最低處、和直腸膀胱陷凹及腸間，勿使液體殘留。如膿液

局限于腹腔某部位，則忌用生理鹽水沖洗，以免使感染擴(kuò)散。

3.上消化道出血病人，術(shù)前短期非手術(shù)治療可使病情穩(wěn)定，有

利于探查手術(shù)；倉(cāng)促手術(shù)，可使手術(shù)因病情惡化而被迫中止。探查

時(shí)要有序、仔細(xì)和耐心，越是困難越要鎮(zhèn)定，才能不遺漏病變，達(dá)

到手術(shù)止血的目的。若發(fā)現(xiàn)病變而未見(jiàn)出血，可輕輕撥除凝血塊，

以觀察出血情況。在撥除凝血塊后，經(jīng)常有大量出血，應(yīng)即以手指

壓迫出血點(diǎn)，迅速縫扎出血。同時(shí)加快輸血，并考慮是否需要其他

輔助手術(shù)。切忌盲目進(jìn)行切除手術(shù)，尤其在探查不徹底時(shí)常會(huì)有害

無(wú)益。如全部探查均為陰性，不要立即結(jié)束手術(shù)，應(yīng)快速輸血提高

血壓，稍加等待，以觀察血壓提高后是否重見(jiàn)出血。

4.腹部腫塊探查分離前，要估計(jì)腫塊能否切除，腹腔余地有無(wú)

轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。分離腫塊時(shí)一定要先外側(cè)后內(nèi)側(cè)，先易后難，在適當(dāng)?shù)?/p>

間隙內(nèi)進(jìn)行，容易而較少出血。在離斷任何組織時(shí)，一定要辨認(rèn)是

何組織，切忌盲目切斷，而損傷其間可能包有的重要內(nèi)容。特別要

注意管形組織，特別是較大的管形組織。沒(méi)有把握時(shí)不要切斷大血

管，以致造成不可挽回的損傷。對(duì)腫塊性質(zhì)不明者，可先