唇畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒男性，3歲6個(gè)月，因“左側(cè)上唇裂開3年余”于2025年3月10日收入我院口腔頜面外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)左側(cè)上唇裂開，父母否認(rèn)孕期感染、服藥史及外傷史。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，體重15kg，身高98cm。發(fā)育評(píng)估：大運(yùn)動(dòng)能獨(dú)立跑跳，語言發(fā)育稍遲緩，僅能說簡(jiǎn)單雙音節(jié)詞，吐字不清，認(rèn)知能力與同齡兒童基本一致?；純籂I(yíng)養(yǎng)狀況良好，神志清楚，精神狀態(tài)佳，查體合作。（二）健康史評(píng)估1.現(xiàn)病史：患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)左側(cè)上唇自紅唇至鼻底完全裂開，伴左側(cè)鼻翼塌陷，未予特殊治療。隨年齡增長(zhǎng)，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒進(jìn)食時(shí)易漏食，語言表達(dá)不清，遂來院就診，擬行唇裂修復(fù)術(shù)。入院前無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，無呼吸困難史，大小便正常，睡眠良好。2.既往史：否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)麻疹、水痘等傳染病史，按國(guó)家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。3.家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無類似唇裂、腭裂患者，無遺傳病史。母親孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無接觸放射線、化學(xué)物質(zhì)史，無妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥。（三）身體評(píng)估1.面部外觀：左側(cè)上唇自紅唇緣至鼻底可見一全層裂開，裂隙寬度約8mm，左側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育不良，鼻翼塌陷，鼻小柱偏向右側(cè)，鼻孔不對(duì)稱，左側(cè)鼻孔呈扁平狀。面部皮膚無紅腫、破損，無皮疹及色素沉著。2.口腔情況：口腔黏膜光滑，無潰瘍、充血，牙齦無紅腫、出血。左側(cè)牙槽突可見一V形裂隙，寬度約5mm，未累及腭部。舌體活動(dòng)正常，伸舌居中，味覺正常。乳牙萌出正常，咬合關(guān)系基本正常，無反頜現(xiàn)象。3.其他系統(tǒng)評(píng)估：頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。鼻道通暢，無分泌物，鼻中隔無偏曲。頸部柔軟，無抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，淋巴細(xì)胞比例43%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，尿酸210μmol/L，指標(biāo)正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L，均在正常參考值內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：口腔頜面部CT（2025-03-11）：左側(cè)上唇全層裂，左側(cè)鼻翼軟骨發(fā)育欠佳，左側(cè)牙槽突可見裂隙，未累及腭骨，上頜骨發(fā)育基本正常，下頜骨位置正常，顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)清晰，關(guān)節(jié)間隙正常。胸片（2025-03-10）：雙肺紋理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。心電圖（2025-03-10）：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患兒因唇裂外觀及語言不清，在與同齡兒童玩耍時(shí)偶有被排斥現(xiàn)象，表現(xiàn)出膽小、內(nèi)向，陌生人接觸時(shí)易哭鬧。家長(zhǎng)對(duì)患兒病情高度重視，存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)唇裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后了解較少，渴望獲得詳細(xì)的疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)手術(shù)及治療費(fèi)用，家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度高，治療依從性好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口存在、口腔衛(wèi)生不佳、機(jī)體抵抗力較低有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)：與術(shù)后傷口疼痛影響進(jìn)食、術(shù)前禁食禁飲有關(guān)。3.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、傷口牽拉有關(guān)。4.焦慮：與患兒對(duì)陌生環(huán)境及醫(yī)療操作恐懼、家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏唇裂修復(fù)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。6.有受傷的危險(xiǎn)：與術(shù)后患兒哭鬧、搔抓傷口導(dǎo)致傷口裂開有關(guān)。7.語言溝通障礙：與唇裂畸形導(dǎo)致發(fā)音器官結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患兒手術(shù)切口無紅腫、滲液、化膿等感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃范圍內(nèi)?；純盒g(shù)后進(jìn)食量逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，體重?zé)o明顯下降，維持在14.5kg以上?；純禾弁吹玫接行Ь徑?，哭鬧次數(shù)減少，能安靜休息，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分≤3分。患兒逐漸適應(yīng)住院環(huán)境，哭鬧減少，能配合簡(jiǎn)單的護(hù)理操作；家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能正確認(rèn)識(shí)手術(shù)及預(yù)后。家長(zhǎng)能掌握唇裂術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)、術(shù)后傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥觀察等知識(shí)，掌握率≥90%?；純盒g(shù)后未發(fā)生傷口搔抓、碰撞等情況，傷口愈合良好，無裂開。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）：患兒手術(shù)切口完全愈合，瘢痕不明顯，面部外觀得到明顯改善，鼻翼塌陷有所糾正。患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，達(dá)到同齡兒童正常水平?；純赫Z言表達(dá)能力逐漸提高，能說簡(jiǎn)單短句，吐字清晰度較術(shù)前改善。患兒性格逐漸開朗，能主動(dòng)與他人交流玩耍，社交能力得到提升。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理：為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，放置玩具、圖畫書等熟悉物品，減少陌生感。護(hù)理人員以親切、溫和的態(tài)度與患兒交流，通過撫摸、擁抱、玩游戲等方式建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患兒的恐懼心理。向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹唇裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)方法、成功率、術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項(xiàng)，展示同類患兒術(shù)后恢復(fù)良好的案例圖片和視頻，緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過程，給予患兒更多的關(guān)愛和安慰。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患兒進(jìn)行全身清潔沐浴，重點(diǎn)清潔面部、口唇周圍皮膚，避免皮膚破損。術(shù)晨用生理鹽水清潔鼻腔及口腔，用碘伏對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，范圍包括上唇、鼻底及周圍皮膚。（2）口腔護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)術(shù)前3天開始為患兒進(jìn)行口腔清潔，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齦2-3次，飯后及時(shí)喂少量溫開水清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染。（3）飲食準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，防止麻醉時(shí)嘔吐、誤吸。術(shù)前1天晚餐給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、爛面條等，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物。告知家長(zhǎng)禁食禁飲的重要性及時(shí)間，確?；純簢?yán)格遵守。（4）術(shù)前檢查及用藥：協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉50mg鎮(zhèn)靜，阿托品0.2mg減少呼吸道分泌物。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需物品，如唇弓、無菌紗布、生理鹽水、碘伏、吸痰用物、氧氣裝置等。為患兒準(zhǔn)備寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦傷口。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后將患兒安置在蘇醒室，專人護(hù)理，給予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，直至患兒完全蘇醒，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇顏色、呼吸情況，注意有無呼吸困難、喉頭水腫、嘔吐等異常表現(xiàn)。觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、淤血。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.傷口護(hù)理：（1）傷口保護(hù)：術(shù)后立即用無菌紗布覆蓋傷口，外用唇弓固定，避免患兒搔抓、碰撞傷口。告知家長(zhǎng)唇弓固定的重要性，不可自行取下，如唇弓松動(dòng)或移位及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員調(diào)整。（2）傷口清潔：術(shù)后第1天開始，每日用生理鹽水棉球輕輕擦拭傷口2-3次，去除傷口表面的血痂及分泌物，然后用碘伏進(jìn)行局部消毒。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦傷口，防止傷口裂開。觀察傷口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、化膿等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（3）鼻腔護(hù)理：術(shù)后每日用生理鹽水滴鼻2-3次，保持鼻腔通暢，防止鼻腔分泌物堵塞影響呼吸。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的滴鼻方法，將患兒頭部偏向一側(cè)，滴入生理鹽水1-2滴，片刻后用吸鼻器輕輕吸出鼻腔分泌物。（三）疼痛護(hù)理評(píng)估患兒疼痛程度，采用FLACC疼痛評(píng)分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），每4小時(shí)評(píng)估一次。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患兒疼痛較明顯，評(píng)分多為4-6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5ml，含布洛芬0.1g）口服，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，通?？山抵?-3分。對(duì)于疼痛評(píng)分≤3分的患兒，可通過分散注意力的方法緩解疼痛，如播放患兒喜歡的音樂、講故事、玩玩具等。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患兒創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進(jìn)疼痛緩解。（四）飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、稀牛奶、果汁等，用注射器（去掉針頭）或湯匙小口緩慢喂食，避免使用奶瓶，防止奶嘴摩擦傷口。術(shù)后1-2天給予流質(zhì)飲食，術(shù)后3-5天過渡到半流質(zhì)飲食，如爛面條、雞蛋羹、蔬菜泥等，術(shù)后1周可逐漸恢復(fù)軟食，如軟米飯、饅頭（泡軟）等，術(shù)后2周避免進(jìn)食堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，防止刺激傷口影響愈合。指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握正確的喂食方法，喂食時(shí)將患兒頭部稍抬高，避免食物反流引起嘔吐。每次喂食后用少量溫開水清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。記錄患兒每日進(jìn)食量、飲水量，觀察患兒有無腹脹、腹瀉等消化功能異常情況。監(jiān)測(cè)患兒體重變化，術(shù)后第1天體重較術(shù)前下降0.3kg（14.7kg），術(shù)后3天恢復(fù)至術(shù)前體重（15kg），術(shù)后1周體重增至15.2kg，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢曲松鈉0.5g加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，每日1次，共3天。觀察患兒體溫變化，如體溫超過38.5℃，及時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例50%，無感染跡象。2.傷口裂開：告知家長(zhǎng)及患兒避免哭鬧、大聲喊叫、用力張口等動(dòng)作，防止傷口牽拉裂開。為患兒戴上手套，避免搔抓傷口。保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便增加腹壓。術(shù)后7天傷口拆線，拆線時(shí)動(dòng)作輕柔，拆線后繼續(xù)用唇弓固定2-3天，防止傷口裂開。3.呼吸道梗阻：術(shù)后密切觀察患兒呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物?；純禾K醒后采取半臥位，有利于呼吸和減輕局部腫脹。如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺等情況，立即給予吸氧，清理呼吸道，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。（六）心理護(hù)理與健康宣教術(shù)后繼續(xù)給予患兒心理支持，多鼓勵(lì)、表揚(yáng)患兒，增強(qiáng)其自信心。當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，及時(shí)給予安慰和陪伴，避免因疼痛或不適導(dǎo)致情緒波動(dòng)。向家長(zhǎng)詳細(xì)講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，包括傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛管理、并發(fā)癥觀察等，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊(cè)，讓家長(zhǎng)隨時(shí)查閱。每周組織唇裂患兒家長(zhǎng)座談會(huì)，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士及術(shù)后恢復(fù)良好的患兒家長(zhǎng)分享經(jīng)驗(yàn)，解答家長(zhǎng)的疑問，提高家長(zhǎng)的護(hù)理能力和信心。（七）語言康復(fù)護(hù)理術(shù)后1周開始，指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單的語言訓(xùn)練。從單音節(jié)詞開始，如“爸”“媽”“水”等，逐漸過渡到雙音節(jié)詞和短句。鼓勵(lì)患兒多說話，耐心糾正其發(fā)音，給予及時(shí)的表揚(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患兒說話的積極性。告知家長(zhǎng)語言康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要堅(jiān)持，出院后可帶患兒到專業(yè)的語言康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練，促進(jìn)患兒語言功能的恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患兒及家長(zhǎng)的心理特點(diǎn)，在術(shù)前、術(shù)后均采取了有效的心理干預(yù)措施，如建立良好護(hù)患關(guān)系、展示成功案例、組織家長(zhǎng)座談會(huì)等，有效緩解了患兒的恐懼情緒和家長(zhǎng)的焦慮心理，提高了治療依從性。2.傷口護(hù)理精細(xì)化：采用生理鹽水清潔傷口、碘伏消毒、唇弓固定等措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，術(shù)后未發(fā)生傷口感染和裂開等并發(fā)癥，傷口愈合良好。3.飲食護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患兒術(shù)后恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的飲食計(jì)劃，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到軟食，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂食方法，保證了患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入，術(shù)后體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。4.健康宣教多樣化：通過口頭講解、發(fā)放手冊(cè)、組織座談會(huì)等多種方式向家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容全面、通俗易懂，家長(zhǎng)對(duì)唇裂護(hù)理知識(shí)的掌握率較高，為患兒出院后的家庭護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前評(píng)估不夠全面：在術(shù)前評(píng)估中，對(duì)患兒的語言發(fā)育情況評(píng)估較為簡(jiǎn)單，僅記錄了患兒能說簡(jiǎn)單雙音節(jié)詞，未進(jìn)行詳細(xì)的語言功能評(píng)估，如發(fā)音清晰度、語言理解能力等，不利于術(shù)后語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定。2.疼痛評(píng)估方法存在局限性：采用FLACC疼痛評(píng)分法對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，雖然該方法適用于兒童，但對(duì)于無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的嬰幼兒，評(píng)估結(jié)果可能存在一定的主觀性，未能完全準(zhǔn)確反映患兒的實(shí)際疼痛程度。3.語言康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：術(shù)后1周才開始進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于唇裂患兒而言，語言康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早介入，術(shù)前即可進(jìn)行簡(jiǎn)單的語言刺激，術(shù)后早期開始訓(xùn)練更有利于語言功能的恢復(fù)。4.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然告知家長(zhǎng)出院后帶患兒到語言康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、隨訪方式等，不利于對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)情況的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善術(shù)前評(píng)估內(nèi)容：在今后的唇裂患兒術(shù)前評(píng)估中，增加詳細(xì)的語言功能評(píng)估項(xiàng)目，如采用嬰