大便顏色異常的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：68歲，婚姻狀況：已婚，民族：漢族，職業(yè)：退休工人，入院時(shí)間：2025年9月15日09:30，入院科室：消化內(nèi)科，住院號：20250915008。患者因“反復(fù)黑便3天，伴頭暈、乏力1天”入院?；颊呒凹覍賹Σ∏橹?，積極配合治療護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于3天前無明顯誘因出現(xiàn)大便顏色改變，呈柏油樣，質(zhì)稀，每日2-3次，每次量約100-150g，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，未予重視。1天前上述癥狀加重，大便次數(shù)增至每日4次，量約200g/次，同時(shí)出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后明顯，伴心慌、出冷汗，無暈厥。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診查糞便常規(guī)+潛血示：黑色軟便，潛血試驗(yàn)（++++），血常規(guī)示：血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，門診以“上消化道出血”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，小便量減少，體重較前減輕約2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：患者有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史；吸煙30年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒史，量少；否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：105/65mmHg，SpO?：96%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈貧血貌，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸指檢：未觸及腫塊，指套退出時(shí)可見黑色柏油樣便附著，潛血試驗(yàn)陽性。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年9月15日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，單核細(xì)胞比例3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積25.5%，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.糞便常規(guī)+潛血（2025年9月15日門診）：黑色軟便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0-2/HP，潛血試驗(yàn)（++++）。3.生化檢查（2025年9月15日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，白球比1.28，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。4.凝血功能（2025年9月15日入院后）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。5.胃鏡檢查（2025年9月16日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉良好。胃底黏膜充血水腫，可見散在糜爛點(diǎn)；胃體黏膜充血，蠕動可；胃角形態(tài)正常；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，可見一處約0.8cm×1.0cm大小的潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，活檢2塊，質(zhì)軟，易出血；幽門圓，開閉良好。十二指腸球部及降部未見異常。病理診斷：（胃竇）慢性非萎縮性胃炎伴急性活動，潰瘍形成。6.腹部B超（2025年9月15日入院后）：肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好。胰腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。脾臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。雙腎大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者存在上消化道出血，表現(xiàn)為柏油樣黑便，伴頭暈、乏力、心慌等貧血及血容量不足表現(xiàn)；血紅蛋白82g/L，提示中度貧血；腸鳴音活躍，提示胃腸道蠕動加快；白蛋白32g/L，略低于正常，提示營養(yǎng)狀況稍差。2.心理評估：患者因突然出現(xiàn)黑便及身體不適，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、睡眠欠佳。3.社會支持評估：患者家屬陪伴在旁，對患者關(guān)心體貼，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，社會支持系統(tǒng)完善。4.知識缺乏評估：患者及家屬對大便顏色異常與上消化道出血的關(guān)系認(rèn)識不足，對疾病的病因、治療及護(hù)理知識了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.排便異常：柏油樣黑便與胃竇潰瘍出血有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。3.活動無耐力：與中度貧血導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏上消化道出血的病因、治療及護(hù)理相關(guān)知識。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收不良及出血有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者排便顏色逐漸恢復(fù)正常，潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，出血停止。2.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無脫水及休克表現(xiàn)。3.患者活動耐力逐漸提高，頭暈、乏力癥狀緩解，能完成日?；顒?。4.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬能掌握上消化道出血的相關(guān)知識，主動采取健康的生活方式。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白、血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、排便情況、皮膚黏膜色澤及末梢循環(huán)，準(zhǔn)確記錄出入量，定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)等。2.止血與擴(kuò)容護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物、抑酸藥物，建立靜脈通路，合理安排輸液順序，必要時(shí)輸血治療。3.休息與活動護(hù)理：根據(jù)患者病情指導(dǎo)休息與活動，出血期間絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。4.心理護(hù)理：與患者及家屬加強(qiáng)溝通，耐心解釋病情及治療方案，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解上消化道出血的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、飲食原則及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃，從禁食到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡，保證營養(yǎng)攝入。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測患者入院后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘記錄一次，待生命體征穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)，有無煩躁、嗜睡等變化。重點(diǎn)觀察排便情況，每次排便后查看大便顏色、性質(zhì)、量，并及時(shí)留取標(biāo)本送檢糞便常規(guī)+潛血。觀察皮膚黏膜色澤，尤其是瞼結(jié)膜、口唇、甲床等部位，判斷貧血改善情況。監(jiān)測末梢循環(huán)，觸摸手足溫度、濕度，觀察有無發(fā)紺。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、糞便量等。入院當(dāng)日下午14:00復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白80g/L，與入院時(shí)基本持平；18:00復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白81g/L，無明顯下降，提示出血速度減緩。2025年9月16日晨復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，較前略有上升。生化檢查示：尿素氮7.8mmol/L，較前下降，提示腎功能無進(jìn)一步損害。（二）止血與體液復(fù)蘇護(hù)理1.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液擴(kuò)容，另一條用于輸注止血、抑酸等藥物。選用18G靜脈留置針，確保輸液通暢。2.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用奧美拉唑鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，q12h，抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合；注射用矛頭蝮蛇血凝酶1KU靜脈注射，st，協(xié)助止血；氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，qd，預(yù)防出血加重。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥時(shí)間、劑量，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如奧美拉唑鈉可能引起的頭痛、惡心等，氨甲環(huán)酸可能引起的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.補(bǔ)液與輸血護(hù)理：根據(jù)患者血壓、心率、尿量及血常規(guī)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療。入院后先快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，后給予羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml擴(kuò)容，隨后根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。因患者血紅蛋白82g/L，中度貧血，無休克表現(xiàn)，暫未給予輸血治療，密切觀察病情變化，若出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降或休克癥狀，及時(shí)申請輸血。24小時(shí)內(nèi)共補(bǔ)液1500ml，尿量約800ml，尿色淡黃，末梢循環(huán)改善，手足轉(zhuǎn)暖。（三）休息與活動護(hù)理出血期間指導(dǎo)患者絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時(shí)發(fā)生窒息。告知患者臥床休息的重要性，減少體力消耗，避免加重出血。協(xié)助患者完成日常生活活動，如進(jìn)食、飲水、洗漱、翻身等，避免患者自行活動。保持病室安靜、整潔，溫度適宜，光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。2025年9月16日患者大便顏色較前變淺，由柏油樣轉(zhuǎn)為棕黑色，潛血試驗(yàn)（+++），生命體征穩(wěn)定，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微活動，如四肢屈伸運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2-3次。9月17日患者大便顏色轉(zhuǎn)為黃褐色，潛血試驗(yàn)（+），可協(xié)助患者床邊坐起，逐漸過渡到床邊站立、緩慢行走，活動量循序漸進(jìn)，避免突然改變體位引起體位性低血壓?；颊呋顒舆^程中密切觀察有無頭暈、心慌、乏力等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。（四）心理護(hù)理患者入院時(shí)精神緊張，焦慮情緒明顯，護(hù)士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予安慰和鼓勵。向患者詳細(xì)解釋病情，告知胃竇潰瘍出血經(jīng)過積極治療后預(yù)后良好，減輕患者對病情的擔(dān)憂。向患者介紹治療方案、護(hù)理措施及醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，增強(qiáng)患者的信任感。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的孤獨(dú)感。在護(hù)理過程中，態(tài)度和藹，操作輕柔，及時(shí)滿足患者的需求，讓患者感受到關(guān)心和重視。通過與患者及家屬的溝通交流，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療護(hù)理。9月17日患者自述睡眠質(zhì)量改善，情緒穩(wěn)定。（五）飲食護(hù)理根據(jù)患者出血情況給予飲食指導(dǎo)。入院后至出血停止前（9月15日-9月16日晨）給予禁食，告知患者禁食的目的是避免食物刺激胃腸道黏膜，加重出血。禁食期間通過靜脈補(bǔ)液保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入。9月16日晨患者大便顏色變淺，潛血試驗(yàn)（+++），遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每2-3小時(shí)一次，告知患者避免飲用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物及刺激性飲料?；颊哌M(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，大便顏色繼續(xù)變淺。9月17日患者大便轉(zhuǎn)為黃褐色，潛血試驗(yàn)（+），改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條、蒸蛋羹等，少量多餐，每日5-6次，注意食物溫度適宜，不宜過燙或過涼。9月19日患者大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，改為軟食，如軟米飯、饅頭、魚肉、煮熟的蔬菜等，避免辛辣、油膩、生冷、堅(jiān)硬及粗纖維食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。同時(shí)根據(jù)患者糖尿病病情，合理控制碳水化合物的攝入，監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整飲食?；颊呤秤饾u恢復(fù)，進(jìn)食量逐漸增加，未出現(xiàn)胃腸道不適。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解上消化道出血的常見病因，如消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎等，結(jié)合患者病情重點(diǎn)介紹胃竇潰瘍的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。告知患者大便顏色異常（如柏油樣便、鮮紅色便）是消化道出血的重要信號，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如奧美拉唑鈉需長期服用，告知患者不可自行停藥或增減劑量，服藥期間可能出現(xiàn)頭痛、惡心等不適，如癥狀明顯及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥、降糖藥，監(jiān)測血壓、血糖變化，保持血壓、血糖穩(wěn)定，避免因血壓、血糖波動加重病情。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者遵循上述飲食原則，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。避免食用對胃腸道有刺激的食物，戒煙戒酒。告知患者飲食與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系，如不注意飲食易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)，引起再次出血。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動。保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，學(xué)會自我調(diào)節(jié)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查胃鏡、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，了解潰瘍愈合情況及貧血改善情況。如出現(xiàn)黑便、嘔血、頭暈、乏力、心慌等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.窒息的預(yù)防與護(hù)理：患者如出現(xiàn)嘔血，立即協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸道通暢。密切觀察患者呼吸、意識狀態(tài)，如有窒息跡象，立即給予負(fù)壓吸引、吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。2.感染的預(yù)防與護(hù)理：保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防口腔感染和壓瘡。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。3.血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：患者臥床期間，協(xié)助患者進(jìn)行四肢屈伸運(yùn)動、翻身拍背，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的跡象，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征、排便情況、貧血指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。如通過觀察大便顏色逐漸變淺、血紅蛋白水平略有上升，判斷出血速度減緩，治療有效。2.靜脈通路管理到位：建立兩條靜脈通路，合理安排輸液順序，確保止血、抑酸、補(bǔ)液等藥物及時(shí)準(zhǔn)確輸注，為患者的病情穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)。3.飲食過渡合理：根據(jù)患者出血情況及大便潛血試驗(yàn)結(jié)果，循序漸進(jìn)地調(diào)整飲食，從禁食到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，避免因飲食不當(dāng)加重病情，同時(shí)兼顧患者糖尿病病情，保證營養(yǎng)攝入。4.心理護(hù)理有效：針對患者的焦慮情緒，及時(shí)給予心理支持和安慰，與患者及家屬保持良好溝通，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還不夠，如對胃竇潰瘍的發(fā)病機(jī)制、藥物作用的詳細(xì)機(jī)制等講解不夠透徹，