腹膜炎急性期管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02急性期治療原則03藥物治療方案04手術(shù)治療指征05監(jiān)測與護(hù)理06康復(fù)與隨訪01腹膜炎概述01腹膜炎概述PART定義與病因腹膜炎是指腹膜（覆蓋腹腔內(nèi)臟器的漿膜層）因感染、化學(xué)刺激或物理損傷引發(fā)的急性或慢性炎癥，常表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征及全身炎癥反應(yīng)。多由腹腔內(nèi)器官穿孔（如消化性潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔）、腸梗阻缺血壞死、腹部外傷或術(shù)后感染引起，細(xì)菌（如大腸桿菌、鏈球菌）通過破損處侵入腹膜腔。常見于肝硬化腹水患者，因腸道菌群移位通過腸壁直接感染腹膜，病原體以革蘭陰性菌為主。包括膽汁、胰液、血液等無菌性物質(zhì)泄漏導(dǎo)致的化學(xué)性腹膜炎，或系統(tǒng)性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）引發(fā)的自身免疫性腹膜炎。腹膜炎癥反應(yīng)繼發(fā)性病因原發(fā)性病因（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）非感染性病因臨床表現(xiàn)典型癥狀突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛，定位明確（如穿孔部位）或彌漫性，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及心動過速；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克（如膿毒性休克）。01體格檢查腹肌緊張、壓痛及反跳痛（腹膜刺激征三聯(lián)征），腸鳴音減弱或消失；老年或免疫低下者癥狀可能不典型，僅表現(xiàn)為意識模糊或輕度腹脹。全身反應(yīng)白細(xì)胞計數(shù)顯著升高（>12×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平增高，代謝性酸中毒及多器官功能障礙（如急性腎損傷）。特殊類型表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎起病隱匿，伴低熱、盜汗及腹水；術(shù)后腹膜炎可能被鎮(zhèn)痛藥掩蓋，需警惕持續(xù)發(fā)熱或引流液渾濁。020304診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查腹部X線可見膈下游離氣體（提示空腔臟器穿孔）；CT掃描能明確炎癥范圍、膿腫形成及原發(fā)病灶（如闌尾增粗、腸壁增厚）。腹腔穿刺檢查穿刺液為膿性、渾濁或血性，白細(xì)胞計數(shù)>500/mm3（自發(fā)性腹膜炎>250/mm3），革蘭染色或培養(yǎng)陽性可確診感染性腹膜炎。鑒別診斷需排除腸梗阻、胰腺炎、盆腔炎等疾??；非典型病例需結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、自身抗體檢測或腹腔鏡探查。02急性期治療原則PART禁食胃腸減壓減少消化道負(fù)擔(dān)通過禁食避免食物刺激胃腸黏膜，降低消化液分泌，減輕腹膜炎癥反應(yīng)。胃腸減壓可抽吸胃內(nèi)容物及氣體，緩解腹脹和腸麻痹。預(yù)防并發(fā)癥管道護(hù)理持續(xù)胃腸減壓能減少嘔吐和誤吸風(fēng)險，尤其對合并腸梗阻或消化道穿孔患者至關(guān)重要。需監(jiān)測減壓液性狀，評估出血或感染跡象。確保減壓管通暢，定期沖洗并記錄引流量及性質(zhì)。觀察患者腹部體征變化，作為調(diào)整治療方案的依據(jù)之一。123液體復(fù)蘇糾正容量不足快速補充晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）以恢復(fù)有效循環(huán)血量，目標(biāo)為維持尿量＞0.5mL/(kg·h)及血流動力學(xué)穩(wěn)定。動態(tài)評估通過中心靜脈壓（CVP）、動脈血氣、乳酸水平等指標(biāo)調(diào)整輸液速度和成分，避免容量過負(fù)荷或肺水腫。監(jiān)測血鈉、鉀、氯及pH值，及時糾正低鉀血癥或代謝性酸中毒。嚴(yán)重低蛋白血癥者需補充白蛋白或血漿。電解質(zhì)與酸堿平衡在病原學(xué)結(jié)果前，需覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）和厭氧菌（如脆弱擬桿菌），推薦廣譜β-內(nèi)酰胺類+硝基咪唑類聯(lián)合方案。經(jīng)驗性用藥根據(jù)血/腹腔積液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時降階梯或更換窄譜抗生素，療程通常7-10天，復(fù)雜感染需延長。目標(biāo)性調(diào)整調(diào)整經(jīng)腎排泄抗生素（如萬古霉素、氨基糖苷類）劑量，避免腎毒性。重癥患者需計算肌酐清除率優(yōu)化給藥方案。腎功能監(jiān)測早期抗生素治療03藥物治療方案PART廣譜抗生素選擇覆蓋常見病原體選擇能覆蓋革蘭氏陰性菌、厭氧菌及腸球菌的廣譜抗生素組合，如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合硝基咪唑類，確保對腹腔感染常見病原體的有效抑制。根據(jù)藥敏調(diào)整初始經(jīng)驗性用藥后需結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整方案，避免耐藥性產(chǎn)生，優(yōu)先選用腎毒性較低的藥物以保護(hù)患者腎功能。療程與劑量優(yōu)化抗生素療程通常需持續(xù)至臨床癥狀顯著改善，劑量需根據(jù)患者體重、肝腎功能個體化調(diào)整，重癥患者可考慮負(fù)荷劑量后維持輸注。聯(lián)合使用阿片類藥物（如嗎啡）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），減少單一藥物劑量及副作用，同時通過神經(jīng)阻滯等局部鎮(zhèn)痛技術(shù)降低全身用藥需求。鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛策略密切監(jiān)測阿片類藥物的呼吸抑制效應(yīng)，尤其對老年或合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，優(yōu)先選用短效藥物并滴定劑量。避免呼吸抑制風(fēng)險采用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評分工具（如NRS量表）定期評估，根據(jù)疼痛程度階梯式調(diào)整藥物方案，確保鎮(zhèn)痛效果的同時最小化不良反應(yīng)。疼痛動態(tài)評估胃腸動力調(diào)節(jié)針對嘔吐或引流導(dǎo)致的低鉀、低鈉，及時補充電解質(zhì)；代謝性酸中毒患者可靜脈輸注碳酸氫鈉，但需避免過度糾正。電解質(zhì)與酸堿平衡抗凝與血栓預(yù)防對臥床患者常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，合并凝血功能障礙時需權(quán)衡出血風(fēng)險，個體化調(diào)整抗凝方案。使用促胃腸動力藥（如甲氧氯普胺）緩解腸麻痹，必要時聯(lián)合腸道益生菌維持菌群平衡，減少細(xì)菌易位風(fēng)險。輔助藥物管理04手術(shù)治療指征PART腹腔內(nèi)感染廣泛擴散，出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜刺激征（如板狀腹、反跳痛），需緊急手術(shù)清除感染源并引流膿液。彌漫性腹膜炎胃腸道穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾穿孔）或臟器缺血壞死（如絞窄性腸梗阻），需手術(shù)切除病變組織并修復(fù)損傷。臟器穿孔或壞死經(jīng)抗生素及支持治療48-72小時后，患者癥狀持續(xù)惡化（如持續(xù)高熱、血流動力學(xué)不穩(wěn)定），需手術(shù)干預(yù)以控制感染進(jìn)展。保守治療無效影像學(xué)證實局限性膿腫且經(jīng)穿刺引流失敗，需手術(shù)切開引流并探查潛在感染源。腹腔膿腫形成手術(shù)適應(yīng)癥如闌尾切除術(shù)、腸段切除術(shù)等，徹底清除感染源并修復(fù)穿孔，必要時行腸造瘺以降低吻合口漏風(fēng)險。開腹病灶切除術(shù)術(shù)中大量生理鹽水沖洗腹腔，減少細(xì)菌負(fù)荷和毒素吸收，聯(lián)合多管引流確保術(shù)后充分引流。腹腔灌洗術(shù)01020304適用于早期局限性腹膜炎，通過微創(chuàng)技術(shù)探查感染范圍、清除膿液并放置引流管，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少。腹腔鏡探查與引流針對危重患者分階段手術(shù)，首次手術(shù)僅控制感染（如穿孔修補+引流），待病情穩(wěn)定后再行根治性處理。損傷控制性手術(shù)常見術(shù)式根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素方案，覆蓋需氧菌和厭氧菌，療程需持續(xù)至炎癥指標(biāo)正常且臨床改善。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻腸管）促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需補充腸外營養(yǎng)以糾正負(fù)氮平衡。密切觀察引流液性狀和量，定期沖洗引流管防止堵塞，影像學(xué)確認(rèn)無殘余感染后逐步拔除。警惕術(shù)后吻合口漏、腹腔再感染、腸梗阻等并發(fā)癥，通過臨床評估及影像學(xué)檢查早期干預(yù)。術(shù)后管理抗感染治療營養(yǎng)支持引流管護(hù)理并發(fā)癥監(jiān)測05監(jiān)測與護(hù)理PART持續(xù)心電監(jiān)護(hù)動態(tài)血壓評估實時監(jiān)測心率、心律及ST段變化，警惕膿毒癥導(dǎo)致的心肌抑制或心律失常，每1-2小時記錄異常波形并上報。采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（如橈動脈置管）或每15-30分鐘無創(chuàng)血壓測量，關(guān)注脈壓差縮小及舒張壓降低等膿毒性休克早期征象。生命體征監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測通過脈氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?，結(jié)合血氣分析（每4-6小時）評估PaO?/FiO?比值，識別急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）前兆。體溫曲線分析每2小時測量核心體溫（肛溫或食道溫），觀察弛張熱或體溫不升等特殊熱型，提示腹腔膿腫或感染性休克進(jìn)展。記錄每小時尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、胃腸引流液、傷口滲液等，使用電子秤量化紗布吸血量，累計24小時負(fù)平衡＞500ml需啟動液體復(fù)蘇評估。精確液體平衡表分類記錄腹腔引流液的色（血性/膿性/膽汁樣）、量、黏稠度，突發(fā)引流量＞100ml/h或淀粉酶升高提示吻合口瘺可能。引流液性狀分析記錄鼻飼或口服攝入量，監(jiān)測胃殘余量（＞200ml時暫停喂養(yǎng)），同步計算熱卡與蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)率，避免營養(yǎng)支持不足或過度。腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測010302出入量記錄針對高熱（體溫每升高1℃增加失水10-15ml/kg/d）或機械通氣患者，通過蒸發(fā)公式校正出入量記錄誤差。隱性失水估算04并發(fā)癥預(yù)警膿毒癥篩查每小時評估qSOFA評分（呼吸≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg），符合2項即啟動血培養(yǎng)及廣譜抗生素升級流程。腹腔間隔室綜合征（ACS）預(yù)警監(jiān)測膀胱壓（＞20mmHg伴少尿/高氣道壓），結(jié)合CT評估腸管水腫及下腔靜脈受壓征象，準(zhǔn)備減壓手術(shù)預(yù)案。多器官功能障礙（MODS）預(yù)判每日檢測肌酐、膽紅素、血小板、乳酸脫氫酶（LDH）趨勢，SOFA評分每日升高≥2分提示預(yù)后不良。深靜脈血栓預(yù)防采用Caprini評分動態(tài)評估風(fēng)險，對中高?；颊呗?lián)合機械加壓（IPC）與低分子肝素（如依諾肝素40mgqd皮下注射）。06康復(fù)與隨訪PART漸進(jìn)性飲食調(diào)整優(yōu)先選擇高蛋白、低渣食物如雞蛋羹、魚肉泥，搭配易消化的碳水化合物（如米粥），同時補充維生素和礦物質(zhì)以促進(jìn)組織修復(fù)。營養(yǎng)均衡補充避免刺激性食物嚴(yán)格禁食辛辣、酒精、咖啡因及產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料），防止誘發(fā)消化道不適或炎癥復(fù)發(fā)。從流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)、軟食，最終恢復(fù)普通飲食，避免一次性攝入高脂、高纖維食物，以減少腸道負(fù)擔(dān)。飲食過渡指導(dǎo)活動恢復(fù)建議分階段恢復(fù)體力活動初期以床邊活動為主，逐步增加步行距離和時間，避免突然劇烈運動導(dǎo)致切口張力增加或腹腔內(nèi)壓力驟變。核心肌群訓(xùn)練在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行低強度腹肌收縮練習(xí)，增強腹部肌肉穩(wěn)定性，但需避開急性期切口未完全愈合階段。日常活動限制術(shù)后短期內(nèi)避免提重物（超過5公