內(nèi)分泌科糖尿病足綜合防治體系方案演講人：日期:目錄CATALOGUE02風(fēng)險評估與篩查03內(nèi)科核心治療策略04外科干預(yù)措施05專科護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)06全程管理體系01疾病認(rèn)知基礎(chǔ)01疾病認(rèn)知基礎(chǔ)PART糖尿病足定義與病理機(jī)制糖尿病足的定義糖尿病足是指糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變或感染等因素導(dǎo)致的足部潰瘍、壞疽或深層組織破壞，嚴(yán)重者可致截肢。其病理基礎(chǔ)包括微血管病變、大血管動脈硬化及神經(jīng)感覺異常。01血管病變機(jī)制高血糖引起血管內(nèi)皮功能障礙，加速動脈粥樣硬化，導(dǎo)致下肢缺血，組織修復(fù)能力下降，潰瘍難以愈合。神經(jīng)病變機(jī)制長期高血糖導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸突變性，表現(xiàn)為痛覺、溫度覺減退，足部壓力分布異常，易形成胼胝和潰瘍。02糖尿病患者免疫功能受損，足部微小創(chuàng)傷易繼發(fā)細(xì)菌感染，炎癥因子釋放進(jìn)一步加重組織損傷，形成惡性循環(huán)。0403感染與炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為足部麻木、刺痛或感覺異常，此類患者因痛覺遲鈍易忽視足部損傷。合并周圍神經(jīng)病變者如間歇性跛行、靜息痛或足背動脈搏動減弱，提示下肢缺血，潰瘍愈合困難。下肢血管病變患者01020304糖化血紅蛋白（HbA1c）持續(xù)高于7%的患者，其微血管并發(fā)癥風(fēng)險顯著增加，足部病變概率升高。長期血糖控制不佳者此類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險極高，需納入重點(diǎn)監(jiān)測對象，定期進(jìn)行足部篩查。既往足潰瘍或截肢史者高危人群特征分析機(jī)械性損傷誘因不合腳的鞋襪、修剪趾甲不當(dāng)或足部外傷是常見誘因，尤其在神經(jīng)病變患者中易被忽視。感染性誘因足癬、甲溝炎等局部感染未及時處理，可能擴(kuò)散至深層組織，引發(fā)骨髓炎或壞死性筋膜炎。1.早期（0期）僅有高危因素，無潰瘍；2.潰瘍期（1-3期）從淺表潰瘍進(jìn)展至深部感染或膿腫；3.壞疽期（4-5期）局部或全足壞疽，需緊急血運(yùn)重建或截肢?？焖龠M(jìn)展因素合并腎病、低蛋白血癥或吸煙者，潰瘍愈合延遲，病情惡化速度加快。常見誘因及發(fā)展進(jìn)程01040205030602風(fēng)險評估與篩查PART分級診斷標(biāo)準(zhǔn)（Wagner分級）患者存在糖尿病足高危因素（如神經(jīng)病變、血管病變或足畸形），但尚未出現(xiàn)皮膚破損。需加強(qiáng)足部護(hù)理教育并定期監(jiān)測。0級（高危足無潰瘍）潰瘍深達(dá)肌腱、骨或關(guān)節(jié)，伴有蜂窩織炎或膿腫。需聯(lián)合抗生素治療并評估是否需外科干預(yù)。2級（深部潰瘍伴感染）潰瘍局限于表皮或真皮層，無感染跡象。需清創(chuàng)處理并控制血糖，預(yù)防感染擴(kuò)散。1級（淺表潰瘍）010302潰瘍合并深部組織壞死或骨髓炎，需緊急手術(shù)清創(chuàng)或截肢以控制感染。3級（廣泛壞疽或骨髓炎）04神經(jīng)與血管功能檢測聯(lián)合篩查策略結(jié)合神經(jīng)與血管檢測結(jié)果，制定個體化干預(yù)方案，如對ABI<0.9者進(jìn)一步行CT血管造影（CTA）明確狹窄部位。血管功能檢測采用踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）及多普勒超聲，評估下肢動脈血流狀況，識別缺血性病變風(fēng)險。神經(jīng)功能評估通過10g尼龍絲試驗(yàn)、振動覺閾值檢測（VPT）及神經(jīng)電生理檢查，定量評估周圍神經(jīng)病變程度，早期發(fā)現(xiàn)感覺減退或缺失。早期預(yù)警信號識別皮膚異常表現(xiàn)足部干燥皸裂、胼胝體增厚或局部溫度升高，提示潛在潰瘍風(fēng)險，需及時保濕與減壓處理。微小創(chuàng)傷忽視患者因神經(jīng)病變對輕微割傷、水泡等不敏感，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，應(yīng)強(qiáng)化日常足部自查教育。靜息痛、間歇性跛行或麻木感，可能預(yù)示神經(jīng)缺血性病變，需完善神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。疼痛或感覺異常03內(nèi)科核心治療策略PART血糖精準(zhǔn)控制方案根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥風(fēng)險及耐受性，制定分層血糖控制目標(biāo)，采用動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)優(yōu)化胰島素劑量調(diào)整。個體化降糖目標(biāo)設(shè)定結(jié)合二甲雙胍基礎(chǔ)治療，適時引入SGLT-2抑制劑改善心腎結(jié)局，或GLP-1受體激動劑減輕體重并降低低血糖風(fēng)險。多機(jī)制聯(lián)合用藥策略通過結(jié)構(gòu)化課程培訓(xùn)患者自我監(jiān)測技能，強(qiáng)化飲食-運(yùn)動-藥物的協(xié)同管理，建立長期血糖穩(wěn)定機(jī)制。持續(xù)血糖管理教育抗感染藥物應(yīng)用規(guī)范病原學(xué)導(dǎo)向精準(zhǔn)用藥基于創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，優(yōu)先選擇窄譜抗生素，避免廣譜藥物導(dǎo)致的腸道菌群紊亂及耐藥性發(fā)展。多學(xué)科聯(lián)合會診制度感染科、微生物實(shí)驗(yàn)室與外科協(xié)同評估感染進(jìn)展，動態(tài)調(diào)整抗感染方案，確保藥物選擇與清創(chuàng)時機(jī)精準(zhǔn)匹配。分級抗感染治療流程針對淺表感染采用局部抗菌敷料，深部組織感染需靜脈輸注穿透力強(qiáng)的抗生素（如利奈唑胺），合并骨髓炎時延長療程至6周以上。前列腺素E1制劑擴(kuò)張末梢血管，輔以抗血小板藥物（如西洛他唑）改善血液流變學(xué)，顯著提高組織灌注壓。血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用采用高壓氧治療提升組織氧分壓，結(jié)合負(fù)壓創(chuàng)面療法促進(jìn)肉芽生長，加速潰瘍愈合進(jìn)程。物理治療技術(shù)介入通過補(bǔ)充α-硫辛酸等抗氧化劑減輕氧化應(yīng)激損傷，同時使用血管內(nèi)皮生長因子局部注射促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。內(nèi)皮功能修復(fù)方案微循環(huán)改善治療路徑04外科干預(yù)措施PART分層清創(chuàng)原則根據(jù)創(chuàng)面壞死組織深度和感染范圍，采用銳性、機(jī)械或酶解清創(chuàng)技術(shù)，優(yōu)先清除失活組織，保留健康肉芽組織，避免損傷周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。感染控制標(biāo)準(zhǔn)生物敷料應(yīng)用創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)要點(diǎn)清創(chuàng)前需進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，針對性使用抗生素；術(shù)中采用脈沖沖洗聯(lián)合負(fù)壓吸引，降低細(xì)菌負(fù)荷，確保創(chuàng)面基底清潔。對于深部或復(fù)雜性創(chuàng)面，可選用含銀離子敷料、膠原蛋白支架或生長因子凝膠，促進(jìn)上皮化和血管再生，縮短愈合周期。血流動力學(xué)評估通過踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）及血管造影明確下肢缺血程度，若ABI<0.4或TcPO2<30mmHg，需考慮血管介入或旁路移植。血管重建手術(shù)指征靶血管條件優(yōu)先選擇膝下動脈或足弓動脈作為重建靶點(diǎn)，要求遠(yuǎn)端流出道通暢，血管內(nèi)膜相對完整，無彌漫性鈣化病變。多學(xué)科協(xié)作決策結(jié)合患者全身狀況（如心腎功能）、預(yù)期生存期及潰瘍愈合潛力，由血管外科、內(nèi)分泌科共同制定個體化血運(yùn)重建方案。保肢評分系統(tǒng)應(yīng)用根據(jù)缺血范圍、創(chuàng)面位置及功能需求，從足趾、經(jīng)跖骨到膝下/膝上逐級評估，盡可能保留膝關(guān)節(jié)以優(yōu)化假肢適配性。截肢平面選擇術(shù)后康復(fù)整合截肢后立即啟動多模式鎮(zhèn)痛、幻肢痛預(yù)防及康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合假肢工程師定制功能性義肢，最大限度恢復(fù)患者移動能力。采用WIfI（創(chuàng)面、缺血、足感染）分級或SAD（感染、缺血、組織損失）評分，量化評估保肢可能性，評分高危者需早期截肢干預(yù)。截肢決策評估流程05?？谱o(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)PART每日用溫水（低于37℃）及中性肥皂清洗足部，避免浸泡；清洗后徹底擦干（尤其趾縫），并涂抹無刺激性保濕霜防止皸裂，但趾縫需保持干燥以防真菌感染。足部日常護(hù)理規(guī)范清潔與保濕指甲應(yīng)平剪成方形，邊緣用銼刀磨平，避免弧形修剪導(dǎo)致嵌甲；胼胝需由專業(yè)人員使用無菌器械處理，禁止自行用刀片或化學(xué)藥物去除。指甲修剪與胼胝處理穿著透氣、無接縫的棉質(zhì)襪子，每日更換；鞋子需前掌寬大、足跟穩(wěn)固，內(nèi)部無粗糙接縫，新鞋初次穿戴不超過2小時并逐步適應(yīng)，每日穿前檢查鞋內(nèi)異物。鞋襪選擇與檢查減壓技術(shù)應(yīng)用方法根據(jù)足底壓力分布定制個性化鞋墊，分散足底高壓區(qū)域（如跖骨頭）負(fù)荷；嚴(yán)重畸形患者需配置踝足矯形器（AFO）矯正生物力線異常。定制減壓鞋墊與矯形器用于足底潰瘍患者，通過均勻分布壓力促進(jìn)愈合；石膏需每周更換并評估皮膚狀態(tài)，禁忌用于感染或缺血性潰瘍。全接觸石膏（TCC）技術(shù)限制長時間站立/行走，使用拐杖或輪椅減輕患肢負(fù)重；臥床時抬高下肢改善循環(huán)，但避免直接壓迫跟腱及踝部。活動管理與輔具使用患者自我監(jiān)測教育每日足部檢查流程教導(dǎo)患者使用鏡子或家屬協(xié)助檢查足底、趾縫有無紅腫、破潰、水皰，強(qiáng)調(diào)觸覺減退者禁止用手直接試探水溫或熱源。風(fēng)險行為識別與規(guī)避明確禁止赤足行走、電熱毯取暖、剪除雞眼等高風(fēng)險行為；指導(dǎo)正確處理小傷口（生理鹽水清潔+無菌敷料覆蓋）及及時就醫(yī)指征。血糖與循環(huán)監(jiān)測聯(lián)動強(qiáng)化血糖日志記錄，解釋高血糖與足部愈合的關(guān)聯(lián)；教導(dǎo)觸摸足背動脈搏動及觀察皮膚溫度/顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常需24小時內(nèi)就診。06全程管理體系PART多學(xué)科協(xié)作機(jī)制內(nèi)分泌科與血管外科協(xié)作針對糖尿病足患者血管病變問題，聯(lián)合制定血運(yùn)重建方案，包括介入治療與藥物管理，確保下肢血流灌注達(dá)標(biāo)。02040301營養(yǎng)科與康復(fù)科配合個性化調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)以控制血糖，同時設(shè)計下肢運(yùn)動康復(fù)計劃，改善神經(jīng)肌肉功能并預(yù)防足部畸形。創(chuàng)面護(hù)理團(tuán)隊(duì)介入由專業(yè)傷口護(hù)理師、感染科醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)，定期評估潰瘍愈合進(jìn)度，規(guī)范清創(chuàng)、敷料選擇及抗感染治療流程。心理支持與教育聯(lián)動心理咨詢師與糖尿病教育護(hù)士協(xié)作，緩解患者焦慮情緒，強(qiáng)化自我管理技能如足部檢查與血糖監(jiān)測?；颊唛L期隨訪方案根據(jù)潰瘍嚴(yán)重程度劃分低、中、高風(fēng)險組，分別設(shè)定1個月、2周、1周的復(fù)診頻率，動態(tài)調(diào)整治療策略。分級隨訪制度培訓(xùn)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能（如換藥、足部按摩），建立家庭-醫(yī)院雙向反饋機(jī)制，降低居家護(hù)理風(fēng)險。家屬參與管理通過智能足墊、血糖儀等設(shè)備實(shí)時上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)生遠(yuǎn)程評估足部壓力分布與血糖波動，及時干預(yù)異常指標(biāo)。遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用010302每次隨訪必查項(xiàng)目包括振動覺、踝肱指數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)等，早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變、缺血或感染跡象。并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化04采用Wagner分級系統(tǒng)記錄潰瘍面積縮小比例、上皮化速度，結(jié)合影像學(xué)檢查判斷深層組織修復(fù)情況。建立區(qū)域數(shù)