轉(zhuǎn)移性中腎瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，48歲，因“右側(cè)腰背部疼痛3個月，加重伴體重下降5kg1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2023年11月因“右腎占位性病變”在外院行“腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：中腎瘤，腫瘤大小約3.5-×3.0-×2.8-，侵犯腎包膜，未累及腎周脂肪及腎靜脈。術(shù)后未行輔助治療，定期復(fù)查。2025年1月患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部隱痛，呈持續(xù)性，休息后無緩解，自行服用“布洛芬”可暫時緩解。近1個月來疼痛加重，VAS評分由3分升至7分，伴食欲減退，體重較前下降5kg，為求進一步診治來我院就診。（二）現(xiàn)病史患者入院時神志清楚，精神萎靡，右側(cè)腰背部持續(xù)性疼痛，VAS評分7分，夜間疼痛明顯影響睡眠，每日睡眠約4小時。食欲差，每日進食主食約100g，肉類約50g，蔬菜約100g。二便正常，體重58kg，身高175-，BMI18.9kg/m2，呈消瘦體型。查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。右側(cè)腰背部可見一長約5-手術(shù)瘢痕，愈合良好，*局部壓痛（+），無反跳痛。雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約4次/分。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史（除2023年腎部分切除術(shù)外）、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約2兩白酒，已戒煙酒3個月。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性腫瘤病史及遺傳性疾病史。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBil12.5μmol/L，DBil4.2μmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr88μmol/L，GLU5.3mmol/L，ALB32g/L；腫瘤標(biāo)志物：CA12535U/ml（正常參考值0-35U/ml），CEA2.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），AFP3.0ng/ml（正常參考值0-20ng/ml），NSE12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大約1.5-×1.2-，邊界清，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腹部增強CT：右腎術(shù)后改變，右腎周脂肪間隙可見一大小約2.8-×2.5-軟組織腫塊，邊界欠清，增強掃描可見強化，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；肝右葉可見一直徑約1.0-低密度灶，邊界清，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化減退，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。骨掃描：全身骨顯像未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：外院術(shù)后病理切片我院會診：中腎瘤，免疫組化：CK7（+），CK20（-），Vimentin（+），CD10（+），PAX-8（+），Ki-67x約15%。（五）護理評估1.生理評估：患者存在右側(cè)腰背部疼痛，VAS評分7分，睡眠障礙，營養(yǎng)失調(diào)（消瘦，BMI18.9kg/m2，ALB32g/L），活動耐力稍下降。2.心理評估：患者得知腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，情緒低落，主動與醫(yī)護人員溝通較少。3.社會評估：患者已婚，育有一女，女兒已成年，配偶及女兒對其關(guān)心照顧周到，家庭支持系統(tǒng)良好。患者原為公司職員，因病已休假，家庭經(jīng)濟狀況尚可，能承擔(dān)治療費用。二、護理計劃與目標(biāo)（一）常見護理問題1.疼痛：與腫瘤復(fù)發(fā)侵犯腎周組織及轉(zhuǎn)移灶有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與消瘦、長期臥床（若病情x）有關(guān)。6.知識缺乏：與對轉(zhuǎn)移性中腎瘤的治療方案、護理要點及康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下。2.患者營養(yǎng)狀況改善，BMI升至19.5kg/m2以上，ALB達到35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到6-8小時。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。6.患者及家屬掌握轉(zhuǎn)移性中腎瘤的治療方案、護理要點及康復(fù)知識。（三）護理措施制定1.疼痛護理：（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整用藥劑量和頻次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；（2）指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等；（3）協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫右側(cè)腰背部；（4）定期評估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況。2.營養(yǎng)護理：（1）評估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化營養(yǎng)支持方案；（2）指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；（3）少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物；（4）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，必要時靜脈輸注白蛋白、氨基酸等；（5）定期監(jiān)測患者體重、BMI、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。3.心理護理：（1）主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；（2）向患者介紹轉(zhuǎn)移性中腎瘤的治療x和成功案例，增強其治療信心；（3）鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；（4）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。4.睡眠護理：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通；（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動和情緒激動；（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，觀察藥物效果及不良反應(yīng)；（4）評估患者睡眠質(zhì)量，記錄睡眠情況。5.皮膚護理：（1）定期協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓；（2）保持患者皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦等刺激；（3）加強營養(yǎng)支持，改善皮膚營養(yǎng)狀況；（4）觀察患者皮膚情況，如有異常及時處理。6.健康教育：（1）向患者及家屬介紹轉(zhuǎn)移性中腎瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如靶向治療、化療、免疫治療等）及注意事項；（2）指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；（3）講解飲食、休息、活動等方面的護理要點；（4）告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目；（5）提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理實施過程患者入院時VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，每12小時一次。用藥后1小時評估疼痛，VAS評分降至5分；用藥后4小時再次評估，VAS評分4分?？紤]到患者疼痛仍未達到理想控制水平，與醫(yī)生溝通后，將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為15mg，每12小時一次。調(diào)整劑量后1小時評估，VAS評分降至3分；用藥后8小時評估，VAS評分維持在3分。同時，指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次；鼓勵患者聽舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移注意力。協(xié)助患者采取左側(cè)臥位或半坐臥位，避免壓迫右側(cè)腰背部。每日定時評估患者疼痛程度4次，分別為晨起、中午、傍晚、睡前，并記錄疼痛變化情況。入院第3天，患者VAS評分穩(wěn)定在2-3分，夜間疼痛明顯減輕，睡眠質(zhì)量有所改善。入院第7天，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，疼痛控制良好。（二）營養(yǎng)護理實施過程入院后評估患者營養(yǎng)狀況，BMI18.9kg/m2，ALB32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案，每日需攝入熱量約2500kcal，蛋白質(zhì)約80g。指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白食物，如早餐：牛奶250ml、雞蛋2個、饅頭1個；午餐：米飯150g、瘦肉100g、炒青菜200g；晚餐：面條150g、魚100g、涼拌黃瓜100g；加餐：水果（蘋果、香蕉等）200g、堅果（核桃、杏仁等）10g，每日2次?；颊叱跗谑秤^差，進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，用溫開水沖調(diào)至200ml，每日2次，分別在上午10點和下午3點服用。同時，鼓勵患者家屬根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方式，增加食物的色香味，提高患者食欲。定期監(jiān)測患者體重，每周測量2次，分別在周一和周四晨起空腹測量；每周復(fù)查血常規(guī)、血生化一次。入院第1周，患者體重增至59kg，BMI19.2kg/m2；ALB升至33g/L。入院第2周，患者食欲明顯改善，可自主進食，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑減量至每日1次；體重增至60kg，BMI19.6kg/m2；ALB升至35g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）心理護理實施過程患者入院初期情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護士每日主動與患者溝通，每次溝通時間不少于15分鐘，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼。向患者介紹轉(zhuǎn)移性中腎瘤的治療x，如靶向藥物（舒尼替尼、培唑帕尼等）在轉(zhuǎn)移性中腎瘤治療中的應(yīng)用效果，以及我院近期治療的成功案例，讓患者了解到雖然腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但通過積極治療仍可延長生存期、提高生活質(zhì)量。鼓勵患者家屬多陪伴患者，與患者共同參與治療過程，給予情感支持。入院第3天，患者開始主動與護士交流，詢問治療相關(guān)問題。入院第5天，邀請心理醫(yī)生會診，心理醫(yī)生通過焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，SAS評分55分（輕度焦慮），給予心理疏導(dǎo)一次，指導(dǎo)患者采用正念減壓法緩解焦慮情緒。入院第1周，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護理。（四）睡眠護理實施過程為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，保持病房安靜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天晚上10點準(zhǔn)時入睡，早上6點起床，睡前避免看手機、電視等電子產(chǎn)品，可溫水泡腳15-20分鐘，喝一杯溫牛奶。患者初期因疼痛和焦慮，每日睡眠時間約4小時，遵醫(yī)囑給予唑吡坦片10mg，睡前口服。用藥后患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間增至6小時。隨著疼痛控制和焦慮情緒緩解，入院第5天，將唑吡坦片劑量減至5mg，睡前口服；入院第7天，患者可自主入睡，每日睡眠時間達到7-8小時，停用唑吡坦片。（五）皮膚護理實施過程患者雖目前活動自如，但因消瘦，仍有皮膚完整性受損的風(fēng)險。責(zé)任護士每日協(xié)助患者翻身2次，分別在上午10點和下午4點，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，更換干凈、柔軟的衣物和床單。指導(dǎo)患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。觀察患者皮膚情況，重點檢查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，每日檢查2次。入院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（六）健康教育實施過程患者及家屬對轉(zhuǎn)移性中腎瘤的治療和護理知識缺乏，責(zé)任護士采用多種方式進行健康教育。入院第2天，向患者及家屬發(fā)放轉(zhuǎn)移性中腎瘤健康教育手冊，講解疾病相關(guān)知識、治療方案（患者擬行舒尼替尼靶向治療）及注意事項。入院第4天，通過PPT形式向患者及家屬介紹舒尼替尼的用法用量（50mg，口服，每日1次，連用4周，停藥2周，為一個周期）、常見不良反應(yīng)（如高血壓、手足綜合征、腹瀉、乏力等）及應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知患者需按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。講解飲食、休息、活動等方面的護理要點，如飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物；保證充足的睡眠，避免勞累；適當(dāng)進行活動，如散步、太極拳等，以不感到疲勞為宜。告知患者定期復(fù)查的重要性，治療期間每周復(fù)查血常規(guī)、血生化一次，每2個周期復(fù)查胸部及腹部CT評估治療效果。入院第10天，對患者及家屬進行健康教育效果評價，患者及家屬能正確回答治療方案、藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、復(fù)查項目等問題，掌握了基本的護理要點。（七）病情觀察與并發(fā)癥護理在護理過程中，密切觀察患者病情變化，包括生命體征、意識狀態(tài)、疼痛情況、進食情況、二便情況及不良反應(yīng)等。每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊咴诜檬婺崽婺嶂委煹?天出現(xiàn)輕度腹瀉，每日排便3-4次，為黃色稀便，無腹痛、腹脹等不適。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g，口服，每日3次，同時指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷食物。用藥后2天，患者腹瀉癥狀緩解，每日排便1-2次，恢復(fù)正常。治療第5天，患者出現(xiàn)手足綜合征，雙手足掌跖部位皮膚發(fā)紅、腫脹，伴有輕微疼痛，VAS評分2分。指導(dǎo)患者保持手足清潔干燥，避免接觸刺激性物質(zhì)，穿著寬松舒適的鞋襪，*局部涂抹尿素軟膏。遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mg，口服，每日3次。經(jīng)過護理，患者手足綜合征癥狀未進一步加重，不影響日?；顒?。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.疼痛管理效果顯著：通過及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量和聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，患者疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。2.營養(yǎng)支持方案個體化：與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的用量，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，體重增加，ALB水平升高。3.心理干預(yù)及時有效：通過主動溝通、介紹治療x和成功案例、邀請心理醫(yī)生會診等方式，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理。4.不良反應(yīng)處理得當(dāng)：在患者出現(xiàn)腹瀉、手足綜合征等藥物不良反應(yīng)時，及時采取有效的護理措施和遵醫(yī)囑用藥，癥狀得到緩解，未影響治療進程。（二）護理不足之處1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和護理要點，但對于靶向治療的長期不良反應(yīng)監(jiān)測、康復(fù)鍛煉的具體方法等方面的知識了解不夠深入。2.患者活動指導(dǎo)不夠個性化：目前僅給予患者一般性的活動建議，未根據(jù)患者的體力狀況和治療階段制定個