一、會議基本信息會議時間：2024年X月X日14:30-16:30會議地點(diǎn)：醫(yī)院行政樓3樓會議室參會人員：護(hù)理部主任張XX、各臨床科室護(hù)士長（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）、護(hù)理質(zhì)控小組成員、新入職護(hù)士帶教老師主持人：張XX（護(hù)理部主任）記錄人：李XX（護(hù)理部干事）二、會議議程1.通報近期護(hù)理安全不良事件及統(tǒng)計分析2.分析事件發(fā)生的根本原因3.討論并制定針對性改進(jìn)措施4.明確責(zé)任分工與時間節(jié)點(diǎn)5.部署后續(xù)護(hù)理安全管理工作重點(diǎn)三、會議主要內(nèi)容（一）近期護(hù)理安全事件回顧張主任通報近一個月全院護(hù)理安全不良事件：內(nèi)科病區(qū)1例口服藥發(fā)放錯誤（護(hù)士未嚴(yán)格查對，錯發(fā)藥物，30分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)并糾正，未造成后果）；外科病區(qū)2例患者跌倒（1例因陪護(hù)離崗、床欄未拉，1例因衛(wèi)生間防滑墊移位滑倒）；婦產(chǎn)科1例新生兒身份識別失誤（沐浴后抱回時未雙人核對腕帶，家屬提醒后糾正）；老年科1例胃管意外滑脫（護(hù)工未落實(shí)床頭交接，未及時發(fā)現(xiàn)患者躁動）。（二）事件原因深度分析各護(hù)士長結(jié)合案例從多維度剖析原因：1.人員因素新護(hù)士對“三查七對”制度掌握不扎實(shí)，操作時注意力分散；部分護(hù)士風(fēng)險意識淡薄，對高齡、術(shù)后患者的跌倒/非計劃性拔管風(fēng)險評估不足；陪護(hù)管理不到位，宣教流于形式，家屬/護(hù)工安全依從性差。2.制度流程查對制度執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)，高風(fēng)險操作未嚴(yán)格落實(shí)雙人核對；不良事件上報流程滯后，部分科室因顧慮績效隱瞞或延遲上報；新護(hù)士帶教計劃缺乏個性化，理論與實(shí)操銜接不足。3.環(huán)境與設(shè)備病房衛(wèi)生間防滑設(shè)施老化，地面清潔后未及時放置警示標(biāo)識；部分病床欄卡扣松動、呼叫鈴響應(yīng)延遲，患者求助未及時回應(yīng)；新生兒腕帶易脫落，身份識別僅核對姓名，未結(jié)合母親信息雙重驗(yàn)證。（三）改進(jìn)措施討論與決議經(jīng)集體討論，形成以下改進(jìn)方案：1.人員能力提升護(hù)理部1周內(nèi)制定《新護(hù)士“三查七對”專項(xiàng)培訓(xùn)計劃》，含情景模擬考核，每月開展案例復(fù)盤會；全院護(hù)士本月內(nèi)完成《患者安全風(fēng)險評估量表》再培訓(xùn)，重點(diǎn)考核動態(tài)評估能力；設(shè)立“護(hù)理安全督導(dǎo)員”，由高年資護(hù)士擔(dān)任，每日抽查查對制度執(zhí)行情況。2.制度流程優(yōu)化即日起執(zhí)行《高風(fēng)險操作雙人核對制度》，核對時同步復(fù)述患者信息及操作內(nèi)容，雙人簽字確認(rèn)；修訂《護(hù)理不良事件上報管理辦法》，明確“無懲罰性上報”原則，對主動上報者績效加分；聯(lián)合信息科開發(fā)“護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)”，對高?；颊咦詣油扑惋L(fēng)險提示。3.環(huán)境與設(shè)備整改后勤科3日內(nèi)完成衛(wèi)生間防滑設(shè)施排查，更新防滑墊、安裝扶手，拖地后10分鐘內(nèi)放置標(biāo)識；設(shè)備科本周內(nèi)檢修病床欄、呼叫鈴，更換新生兒防脫落腕帶，身份識別需核對“母親姓名+新生兒信息”；各病區(qū)5日內(nèi)完成“安全隱患自查表”填報，護(hù)理部質(zhì)控小組下周一督查整改。4.患者與家屬管理制作《護(hù)理安全告知書》，入院24小時內(nèi)完成宣教并簽字確認(rèn)；高?；颊邔?shí)行“三色管理”（紅/黃/綠），按風(fēng)險等級定時巡視并記錄；每周三下午為“家屬溝通日”，反饋安全管理重點(diǎn)并收集建議。（四）后續(xù)工作部署1.督查與反饋：質(zhì)控小組每周抽查2個病區(qū)，周五17:00前提交《安全督查報告》，限期整改；2.案例分享：每月5日召開“護(hù)理安全案例研討會”，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；3.持續(xù)改進(jìn)：每季度分析安全事件趨勢，動態(tài)調(diào)整管理重點(diǎn)，形成PDCA循環(huán)。四、會議總結(jié)張主任強(qiáng)調(diào)：“護(hù)理安全是醫(yī)療質(zhì)量的底線，需從‘被動整改’轉(zhuǎn)向‘主動預(yù)防’。各科室要將措施落地，建立‘護(hù)理安全文化’，讓每位護(hù)士成為安全管理