工傷保險(xiǎn)賠償分配協(xié)議書甲方（用人單位）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：地址：法定代表人：乙方（受傷職工）：身份證號(hào)：住址：鑒于甲方與乙方存在勞動(dòng)關(guān)系，乙方在履行勞動(dòng)合同過程中不幸發(fā)生工傷，根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱“工傷保險(xiǎn)條例”）、《中華人民共和國(guó)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方工傷保險(xiǎn)賠償分配事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償項(xiàng)目及金額1.1乙方因工傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用，按照《工傷保險(xiǎn)條例》及甲方所在地工傷保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)予以賠償。1.2乙方工傷認(rèn)定結(jié)論為：____級(jí)傷殘。1.3甲方同意向乙方支付工傷保險(xiǎn)賠償金共計(jì)人民幣【】元（大寫：【】元整），該賠償金包括但不限于上述賠償項(xiàng)目。二、賠償金支付方式2.1甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起【】個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶。2.2乙方指定的銀行賬戶信息如下：賬戶名稱：賬號(hào)：開戶行：2.3甲方支付賠償金后，乙方應(yīng)出具收據(jù)，雙方簽字蓋章確認(rèn)。三、賠償金分配3.1乙方同意按照以下比例分配賠償金：（1）醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，由乙方自行承擔(dān)，甲方不再另行支付。（2）殘疾賠償金、喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等費(fèi)用，按照以下比例分配：①乙方：80%；②乙方父母、配偶、子女等法定繼承人：20%。3.2乙方應(yīng)在收到賠償金后【】個(gè)工作日內(nèi)，將分配方案書面通知甲方，甲方予以協(xié)助執(zhí)行。四、其他約定4.1乙方同意放棄對(duì)甲方及其工作人員就本次工傷事故提出其他賠償請(qǐng)求。4.2本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)積極協(xié)助對(duì)方辦理工傷保險(xiǎn)賠償?shù)南嚓P(guān)手續(xù)。4.3甲方應(yīng)依法為乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù)，確保乙方按照國(guó)家規(guī)定享受相關(guān)待遇。4.4本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。五、爭(zhēng)議解決5.1本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議約定，履行各自的權(quán)利義務(wù)。5.2如本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、附則6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（用人單位）：乙方（受傷職工）：（蓋章）（簽