十二指腸球部潰瘍的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，個體經(jīng)營者，因“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天”于2025年9月15日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈周期性、節(jié)律性發(fā)作，以饑餓痛為主，進(jìn)食后可緩解，疼痛多在夜間1-2點發(fā)作，曾在外院診斷為“十二指腸球部潰瘍”，予奧美拉唑、鋁碳酸鎂等藥物治療后癥狀緩解，但未規(guī)律服藥及復(fù)查。2天前患者因勞累后上述疼痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、反酸，解黑色糊狀便2次，量約300g/次，無嘔血、頭暈、心慌等不適，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“十二指腸球部潰瘍伴出血”收入消化內(nèi)科。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約200ml。已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重68kg，體重x22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部劍突下輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。大便常規(guī)+潛血（2025-09-15門診）：黑色糊狀便，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞未見，潛血試驗（++++）。血生化（2025-09-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。幽門螺桿菌（Hp）檢測（13C尿素呼氣試驗）：陽性，DOB值12.5（正常參考值<4）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-09-15入院后）：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好；胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻；脾臟不大；雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：電子胃鏡（2025-09-16）：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。胃竇黏膜充血水腫，蠕動好。十二指腸球部前壁可見一約0.8-×1.0-大小潰瘍，底覆黃白苔，周邊黏膜充血水腫，無活動性出血，球后及降部未見異常。診斷：十二指腸球部潰瘍（A1期），慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。（四）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者入院時上腹部疼痛評分為5分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，疼痛部位位于上腹部劍突下，疼痛與進(jìn)食相關(guān)，饑餓時加重，進(jìn)食后稍緩解，夜間有疼痛發(fā)作。2.營養(yǎng)評估：患者身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2，屬于正常體重范圍。近2天因疼痛及黑便，進(jìn)食量較平時減少約1/3，無明顯體重下降。白蛋白38g/L，提示營養(yǎng)狀況尚可，但需注意后續(xù)營養(yǎng)支持。3.心理社會評估：患者為個體經(jīng)營者，平時工作壓力較大，擔(dān)心疾病影響生意，對疾病的預(yù)后存在一定的擔(dān)憂，情緒略顯焦慮。患者對十二指腸球部潰瘍的病因、治療及護(hù)理知識了解較少，缺乏規(guī)律服藥的意識。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理。4.功能狀態(tài)評估：患者日常生活活動能力評分（ADL）為90分，屬于輕度依賴，主要因上腹部疼痛導(dǎo)致部分日?；顒邮芟蕖?.風(fēng)險評估：存在上消化道出血風(fēng)險，患者已出現(xiàn)黑便，胃鏡提示十二指腸球部潰瘍A1期，仍有再出血可能；存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，因疼痛影響進(jìn)食，長期可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足；存在藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物可能出現(xiàn)頭痛、腹瀉等不良反應(yīng)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與十二指腸球部潰瘍黏膜受損、胃酸刺激有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險：與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收功能受影響有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏十二指腸球部潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識。6.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險：與使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到緩解或消失，NRS疼痛評分降至3分以下，夜間疼痛發(fā)作次數(shù)減少或消失。2.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無頭暈、心慌等不適，黑便消失，大便潛血試驗轉(zhuǎn)為陰性。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重保持穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動表達(dá)內(nèi)心感受，對疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識。5.患者及家屬掌握十二指腸球部潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識，能自覺規(guī)律服藥，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。6.患者藥物不良反應(yīng)得到及時發(fā)現(xiàn)和處理，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；②指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛；③遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂）等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，避免飲酒、吸煙，減少對胃黏膜的刺激；⑤采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解患者緊張情緒，減輕疼痛。2.出血護(hù)理：①密切觀察患者生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，如有異常及時報告醫(yī)生；②觀察患者大便的顏色、性狀、量，記錄出入量；③囑患者臥床休息，避免劇烈活動，減少出血風(fēng)險；④遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）、補(bǔ)液等治療，保持靜脈通路通暢；⑤做好急救準(zhǔn)備，如備血、準(zhǔn)備胃鏡下止血器械等，如患者出現(xiàn)嘔血、黑便增多、頭暈、心慌等癥狀，及時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：①根據(jù)患者病情制定合理的飲食計劃，出血期間給予禁食，出血停止后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）、軟食，最后恢復(fù)普通飲食；②指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，細(xì)嚼慢咽；③選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如富含蛋白質(zhì)的食物（雞蛋、牛奶、瘦肉）、富含維生素的新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、生冷、過硬、油炸食物；④定期監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃。4.心理護(hù)理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因；②向患者講解十二指腸球部潰瘍的疾病知識、治療方案及預(yù)后，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕擔(dān)憂；③鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；④指導(dǎo)患者采用放松技巧，如冥想、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。5.健康教育：①向患者及家屬講解十二指腸球部潰瘍的病因，如幽門螺桿菌感染、藥物因素（如非甾體抗炎藥）、不良生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、飲食不規(guī)律）、精神壓力等；②講解治療藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行停藥或增減劑量；③指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、避免勞累、保持心情舒暢、戒煙限酒、飲食規(guī)律等；④講解疾病復(fù)發(fā)的誘因及預(yù)防措施，如定期復(fù)查幽門螺桿菌、避免服用損傷胃黏膜的藥物、注意飲食衛(wèi)生等；⑤告知患者如出現(xiàn)上腹部疼痛加重、嘔血、黑便等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。6.藥物不良反應(yīng)觀察護(hù)理：①密切觀察患者使用藥物后的反應(yīng)，如使用奧美拉唑可能出現(xiàn)頭痛、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)，使用鋁碳酸鎂可能出現(xiàn)便秘、腹脹等不良反應(yīng)；②如患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物或給予對癥處理；③告知患者藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識，讓患者了解常見的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，減輕其緊張情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者于9月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至病房。首先為患者測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，消除患者的陌生感。然后進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評估，詢問患者病史、癥狀，進(jìn)行體格檢查，查看輔助檢查結(jié)果。因患者有黑便，大便潛血試驗（++++），遵醫(yī)囑給予臥床休息，禁食，建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日2次，以抑制胃酸分泌；0.9%氯化鈉注射液500ml+氨甲環(huán)酸注射液1.0g靜脈滴注，每日1次，以止血。密切觀察患者大便顏色、性狀、量，囑患者如有不適及時告知。向患者解釋目前的治療方案及禁食的目的，緩解患者的焦慮情緒。（二）入院第2天護(hù)理干預(yù)患者入院第2天，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg?；颊咴V上腹部疼痛較昨日減輕，NRS疼痛評分降至3分，夜間未出現(xiàn)疼痛發(fā)作。未再解黑便，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.3×1012/L，血紅蛋白122g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。大便常規(guī)+潛血：黃色軟便，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞未見，潛血試驗（+）。醫(yī)囑改為流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食米湯，每次50ml，每2小時1次。責(zé)任護(hù)士向患者講解流質(zhì)飲食的注意事項，告知患者避免進(jìn)食過燙、過涼的食物。繼續(xù)給予奧美拉唑、氨甲環(huán)酸靜脈滴注，觀察藥物無不良反應(yīng)。下午患者行電子胃鏡檢查，術(shù)前向患者講解胃鏡檢查的目的、方法、注意事項及配合要點，緩解患者的緊張情緒。術(shù)后囑患者臥床休息，禁食2小時后繼續(xù)流質(zhì)飲食，觀察患者有無腹痛、嘔血等不適。胃鏡檢查結(jié)果回報后，及時將結(jié)果告知患者及家屬，講解目前潰瘍的情況，讓患者了解病情。（三）入院第3-5天護(hù)理干預(yù)入院第3天，患者T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP128/82mmHg。上腹部疼痛基本消失，NRS疼痛評分降至1分。大便潛血試驗轉(zhuǎn)為陰性。醫(yī)囑改為半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食粥、爛面條等，每次100ml，每日5-6次。繼續(xù)給予奧美拉唑靜脈滴注，停用氨甲環(huán)酸。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者適當(dāng)床上活動，如翻身、四肢活動，避免長時間臥床。向患者及家屬講解幽門螺桿菌感染與十二指腸球部潰瘍的關(guān)系，告知患者將在病情穩(wěn)定后進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療。入院第4天，患者無腹痛、反酸、惡心等不適，精神狀態(tài)良好，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后無不適。醫(yī)囑改為軟食，指導(dǎo)患者進(jìn)食饅頭、米飯、清蒸魚等，仍需少食多餐。責(zé)任護(hù)士觀察患者進(jìn)食情況，詢問患者有無腹脹、腹痛等不適。向患者講解規(guī)律飲食的重要性，避免暴飲暴食。入院第5天，患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，進(jìn)食軟食后無不適。遵醫(yī)囑改為口服藥物治療，給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時口服；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小時口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次口服；克拉霉素緩釋片0.5g，每日1次口服，進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療。責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如阿莫西林可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，克拉霉素可能出現(xiàn)口苦、腹瀉等，囑患者如出現(xiàn)不適及時告知。指導(dǎo)患者正確服用藥物，奧美拉唑需餐前半小時口服，鋁碳酸鎂需餐后咀嚼服用。（四）入院第6-10天護(hù)理干預(yù)入院第6-10天，患者病情穩(wěn)定，無腹痛、反酸、黑便等不適，進(jìn)食普通飲食，食量恢復(fù)正常，體重?zé)o明顯變化。繼續(xù)口服藥物治療，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解十二指腸球部潰瘍的預(yù)防復(fù)發(fā)知識，如戒煙限酒，患者表示愿意戒煙，目前已減少吸煙量至每日5支；指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免勞累，患者平時習(xí)慣熬夜，承諾以后每天保證7-8小時睡眠；告知患者避免服用非甾體抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等，如因其他疾病需要服用，需在醫(yī)生指導(dǎo)下同時服用胃黏膜保護(hù)劑；指導(dǎo)患者保持心情舒暢，學(xué)會緩解工作壓力，如適當(dāng)運動、聽音樂等。期間，責(zé)任護(hù)士定期與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缭诓》績?nèi)散步，ADL評分升至95分，基本恢復(fù)自理。定期監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，均在正常范圍。（五）出院前護(hù)理干預(yù)患者入院第10天，一般情況良好，無任何不適癥狀，進(jìn)食、睡眠正常，二便正常。醫(yī)囑準(zhǔn)予出院。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：①藥物指導(dǎo)：繼續(xù)口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，餐前半小時口服，療程4-6周；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，餐后1-2小時口服，療程2周；阿莫西林膠囊和克拉霉素緩釋片服用14天后停藥。告知患者停藥4周后復(fù)查幽門螺桿菌，6-8周后復(fù)查胃鏡。強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行停藥或增減劑量。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持規(guī)律飲食，少食多餐，避免辛辣、生冷、過硬、油炸食物，避免濃茶、咖啡、酒精等刺激性飲品。選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜水果。③生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)；保持心情舒暢，避免精神緊張和壓力過大；戒煙，避免吸二手煙。④復(fù)診指導(dǎo)：告知患者如出現(xiàn)上腹部疼痛加重、嘔血、黑便、頭暈、心慌等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。定期復(fù)查，如有疑問及時與主管醫(yī)生聯(lián)系。為患者發(fā)放出院健康指導(dǎo)手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，護(hù)送患者至病房門口，叮囑患者注意休息，按時服藥，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價通過對患者實施上述護(hù)理措施，患者的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者出院時上腹部疼痛完全消失，NRS疼痛評分降至0分，夜間疼痛未再發(fā)作；生命體征穩(wěn)定，無黑便，大便潛血試驗轉(zhuǎn)為陰性，體液平衡得以維持；進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重保持穩(wěn)定，白蛋白水平39g/L，營養(yǎng)狀況良好；焦慮情緒明顯緩解，能正確認(rèn)識疾病預(yù)后；掌握了十二指腸球部潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識，承諾將規(guī)律服藥，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；住院期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意。（二）護(hù)理過程中的亮點1.疼痛護(hù)理針對性強(qiáng)：根據(jù)患者疼痛的特點，采取了藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，如遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，同時指導(dǎo)患者采取舒適體位、放松療法等，有效緩解了患者的疼痛。2.出血護(hù)理觀察細(xì)致：密切觀察患者生命體征、大便情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液等治療，做好急救準(zhǔn)備，確?；颊叱鲅玫郊皶r控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。3.健康教育循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，分階段進(jìn)行健康教育，從入院時的疾病知識講解，到治療過程中的飲食、藥物指導(dǎo)，再到出院前的預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)，讓患者及家屬逐步掌握相關(guān)知識，提高了健康教育的效果。4.心理護(hù)理及時有效：主動與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)和情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.對患者不良生活習(xí)慣的干預(yù)力度不夠：患者有20年吸煙史和15年飲酒史，雖然在住院期間患者表示愿意戒煙限酒，并減少了吸煙量，但在護(hù)理過程中，對患者吸煙、飲酒的危害強(qiáng)調(diào)不夠，未制定具體的戒煙限酒計劃，可能影響患者出院后的執(zhí)行效果。2.對患者藥物依從性的關(guān)注有待加強(qiáng)：雖然向患者強(qiáng)調(diào)了規(guī)律服藥的重要性，但未采用有效的方法評估患者的藥物依從性，如未讓患者復(fù)述藥物的服用方法、時間等，也未建立出院后的隨訪機(jī)制，可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)漏服、錯服