硬膜外鎮(zhèn)痛操作規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02術(shù)前準(zhǔn)備流程03穿刺操作技術(shù)04藥物配置規(guī)范05術(shù)中術(shù)后監(jiān)測06并發(fā)癥處理01概述與適應(yīng)癥01概述與適應(yīng)癥PART硬膜外鎮(zhèn)痛定義神經(jīng)阻滯技術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛是通過導(dǎo)管將局部麻醉藥或阿片類藥物注入硬膜外腔，選擇性阻斷脊神經(jīng)根傳導(dǎo)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果。持續(xù)輸注機制采用電子泵或機械泵實現(xiàn)藥物持續(xù)輸注，維持穩(wěn)定的血藥濃度，提供長達(dá)72小時的術(shù)后鎮(zhèn)痛覆蓋。多模式鎮(zhèn)痛核心作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可顯著減少全身性鎮(zhèn)痛藥用量，降低呼吸抑制、腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率。適用手術(shù)類型腹部大型手術(shù)包括胃腸腫瘤根治術(shù)、肝膽胰手術(shù)、子宮全切術(shù)等中上腹部手術(shù)，可有效控制切口痛和內(nèi)臟牽涉痛。骨科下肢手術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)等，通過阻滯腰骶神經(jīng)叢實現(xiàn)運動保留性鎮(zhèn)痛。產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物可實現(xiàn)理想的分娩鎮(zhèn)痛效果，且不影響產(chǎn)程進(jìn)展。胸科手術(shù)開胸手術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)等聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯，可改善術(shù)后呼吸功能。禁忌癥評估絕對禁忌癥包括穿刺部位感染、凝血功能障礙（INR>1.5，血小板<80×10?/L）、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等可能危及生命的狀況。01相對禁忌癥需權(quán)衡利弊的情況，如脊柱畸形、神經(jīng)系統(tǒng)病變、低血容量休克、患者拒絕或無法配合等。藥物過敏史對酰胺類局麻藥（如羅哌卡因）或阿片類藥物（如芬太尼）有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史者需謹(jǐn)慎評估替代方案。特殊人群考量重度肥胖（BMI>40）可能增加穿刺難度，妊娠晚期需注意硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張風(fēng)險。02030402術(shù)前準(zhǔn)備流程PART患者評估要點病史全面采集生命體征與ASA分級體格檢查與影像學(xué)評估重點評估患者既往麻醉史、過敏史、脊柱手術(shù)史及凝血功能異常史，排除硬膜外禁忌證如顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重凝血障礙等。需詳細(xì)記錄患者當(dāng)前用藥情況，尤其是抗凝藥物使用史。檢查穿刺部位皮膚有無感染、畸形或占位性病變，評估脊柱解剖結(jié)構(gòu)是否適合穿刺。必要時結(jié)合脊柱影像學(xué)資料（如MRI或CT）明確椎間隙異常或椎管內(nèi)病變風(fēng)險。記錄基線血壓、心率、血氧飽和度等參數(shù)，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級評估患者整體麻醉風(fēng)險，制定個體化鎮(zhèn)痛方案。確認(rèn)硬膜外穿刺包完整性，包括硬膜外針、導(dǎo)管、過濾器、注射器等，檢查包裝滅菌有效期及密封性。備齊無菌手套、消毒液、敷貼等輔助耗材。器械與藥品核對無菌操作包與穿刺器械核對局部麻醉藥（如羅哌卡因、布比卡因）濃度及劑量，確保阿片類藥物（如芬太尼）稀釋比例準(zhǔn)確。所有藥品需標(biāo)注名稱、濃度、配置時間，實行雙人核對制度。藥物配置與標(biāo)簽管理準(zhǔn)備氣管插管工具、急救藥物（如腎上腺素、阿托品）及升壓藥，確保除顫儀、吸引器等設(shè)備處于可用狀態(tài)，以應(yīng)對突發(fā)低血壓或全脊麻等并發(fā)癥。急救設(shè)備與藥品備用操作風(fēng)險與獲益溝通提供其他鎮(zhèn)痛方式（如靜脈自控鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯）的對比信息，確?；颊呃斫獠煌桨傅倪m應(yīng)癥與局限性，基于個體需求做出選擇。替代方案說明書面簽字與文檔留存使用標(biāo)準(zhǔn)化知情同意書，由患者或法定代理人簽署后歸檔。特殊情況下（如語言障礙）需配備專業(yè)翻譯人員，確保溝通無歧義。向患者及家屬詳細(xì)解釋硬膜外鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如硬膜穿破后頭痛、神經(jīng)損傷、感染等），以及相較于全身麻醉的優(yōu)勢（如術(shù)后恢復(fù)快、腸功能保留等）。知情同意確認(rèn)03穿刺操作技術(shù)PART體位擺放標(biāo)準(zhǔn)坐位擺放要求患者坐于操作臺邊緣，雙腳置于支撐凳上，頭部下垂貼近胸部，背部與地面垂直。助手需固定患者肩部防止前傾，此體位適用于肥胖或脊柱側(cè)彎患者。體位輔助工具使用采用專用體位墊支撐患者腰背部，保持脊柱生理曲度穩(wěn)定。肥胖患者需在腹部下方放置楔形墊以減少腹壓對穿刺的影響。側(cè)臥位標(biāo)準(zhǔn)姿勢患者取側(cè)臥位，背部與床面垂直，頭頸部屈曲，雙膝屈曲貼近腹部，脊柱呈最大程度弓形突出，以增加椎間隙寬度。需確保肩胛骨與骨盆處于同一垂直平面，避免脊柱旋轉(zhuǎn)。030201解剖定位方法體表標(biāo)志定位法以髂嵴最高點連線（Tuffier線）對應(yīng)L4棘突或L3-L4間隙為基準(zhǔn)，向上或向下計數(shù)確定目標(biāo)間隙。觸診確認(rèn)棘突中線、椎板間隙及棘上韌帶位置。阻力消失技術(shù)驗證穿刺針推進(jìn)過程中持續(xù)施加鹽水或空氣壓力，通過黃韌帶時阻力驟減，結(jié)合玻璃注射器氣泡壓縮試驗確認(rèn)硬膜外腔位置。超聲引導(dǎo)定位技術(shù)高頻線陣探頭縱向掃描識別棘突、椎板及黃韌帶，橫切面觀察硬膜外腔“雙軌征”。超聲可實時顯示穿刺路徑深度及角度，顯著提高首次穿刺成功率。穿刺與置管步驟穿刺針進(jìn)針技術(shù)采用17-18GTuohy針正中入路，針尖斜面與脊柱縱軸平行，緩慢進(jìn)針穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶及棘間韌帶。突破黃韌帶時需控制進(jìn)針?biāo)俣戎?mm/次。硬膜外導(dǎo)管置入規(guī)范確認(rèn)硬膜外腔后，置入19-20G多孔導(dǎo)管，深度保留3-5cm于硬膜外腔內(nèi)。導(dǎo)管應(yīng)無阻力滑入，回抽無血或腦脊液后固定，避免扭曲或打折。藥物試驗劑量注射注入1.5%利多卡因3ml（含腎上腺素15μg）觀察5分鐘，排除誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。監(jiān)測心率、血壓及感覺運動功能變化，確認(rèn)無異常后給予全量藥物。04藥物配置規(guī)范PART局部麻醉藥如羅哌卡因、布比卡因，具有長效鎮(zhèn)痛效果，可有效阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛。阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體增強鎮(zhèn)痛效果，常與局部麻醉藥聯(lián)用以降低副作用。輔助藥物如可樂定、右美托咪定，可延長鎮(zhèn)痛時間并減少阿片類藥物用量，適用于特殊患者群體（如老年或慢性疼痛患者）。復(fù)合藥物配方根據(jù)患者疼痛程度和個體差異，可定制多藥聯(lián)合方案，平衡鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)風(fēng)險。常用藥物選擇不同手術(shù)類型和疼痛強度需匹配不同藥物濃度，例如剖宮產(chǎn)術(shù)后推薦低濃度羅哌卡因（0.1%-0.2%）。濃度梯度選擇初始負(fù)荷劑量用于快速起效，維持劑量則通過持續(xù)輸注或間歇推注維持鎮(zhèn)痛效果，需嚴(yán)格區(qū)分計算方式。負(fù)荷劑量與維持劑量01020304藥物劑量需根據(jù)患者實際體重精確計算，避免過量或不足，尤其注意肥胖或低體重患者的個體化調(diào)整。基于體重調(diào)整兒童患者需按公斤體重?fù)Q算劑量，并考慮藥物代謝差異，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)抑制。兒科特殊考量濃度與劑量計算輸注模式設(shè)定持續(xù)輸注模式恒速輸注適用于穩(wěn)定疼痛控制，但需警惕藥物蓄積風(fēng)險，定期評估鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。允許患者根據(jù)疼痛需求追加劑量，需預(yù)設(shè)鎖定時間和單次劑量上限，防止過度用藥。結(jié)合持續(xù)輸注與患者自控功能，適用于中重度動態(tài)疼痛管理，優(yōu)化個體化鎮(zhèn)痛方案。確保輸注泵流速準(zhǔn)確性，定期檢測設(shè)備性能，避免因機械誤差導(dǎo)致劑量偏差或輸注中斷。患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）背景輸注+PCA組合輸注設(shè)備參數(shù)校準(zhǔn)05術(shù)中術(shù)后監(jiān)測PART生命體征觀察01硬膜外鎮(zhèn)痛可能引起血壓波動，需通過無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備實時記錄，重點關(guān)注收縮壓和舒張壓的穩(wěn)定性，避免低血壓導(dǎo)致組織灌注不足。觀察患者心率是否規(guī)律，血氧飽和度是否維持在正常范圍（≥95%），警惕因鎮(zhèn)痛藥物引起的呼吸抑制或循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)。記錄每分鐘呼吸次數(shù)，觀察胸廓起伏幅度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制（如呼吸頻率＜10次/分或SpO?＜90%），必要時調(diào)整藥物劑量或給予輔助通氣。0203持續(xù)監(jiān)測血壓變化心率與血氧飽和度監(jiān)測呼吸頻率與深度評估鎮(zhèn)痛效果評估患者主觀反饋記錄視覺模擬評分（VAS）應(yīng)用通過Bromage評分（0-3級）判斷下肢運動功能，避免因藥物擴(kuò)散導(dǎo)致過度運動阻滯，影響患者術(shù)后早期活動。采用0-10分標(biāo)尺定期評估患者疼痛程度，目標(biāo)值為≤3分，若評分＞4分需重新調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或追加藥物劑量。詳細(xì)詢問患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度，包括疼痛緩解范圍（如切口痛、內(nèi)臟痛）、有無異常感覺（如麻木、刺痛），綜合調(diào)整給藥策略。123運動阻滯程度檢查無菌敷料定期更換每次給藥前回抽確認(rèn)無血液或腦脊液回流，避免導(dǎo)管移位或堵塞，若遇阻力需排查導(dǎo)管折疊、脫落或血栓形成。導(dǎo)管通暢性確認(rèn)固定與活動指導(dǎo)采用彈性繃帶加強導(dǎo)管固定，指導(dǎo)患者避免劇烈翻身或拉扯導(dǎo)管，離床活動時需由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助保護(hù)導(dǎo)管連接部位。每48小時檢查導(dǎo)管穿刺點，使用透明敷料固定導(dǎo)管并標(biāo)注置管日期，發(fā)現(xiàn)滲血、滲液或紅腫時立即處理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。導(dǎo)管維護(hù)要求06并發(fā)癥處理PART常見不良反應(yīng)低血壓硬膜外鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯，引發(fā)血管擴(kuò)張和血壓下降，需密切監(jiān)測血壓變化，必要時靜脈補液或使用血管活性藥物。02040301惡心嘔吐與藥物作用或低血壓相關(guān)，可預(yù)防性使用止吐藥，如5-HT3受體拮抗劑，并調(diào)整患者體位以減輕癥狀。呼吸抑制阿片類藥物或局部麻醉藥擴(kuò)散至高位神經(jīng)節(jié)段可能抑制呼吸中樞，需觀察呼吸頻率和血氧飽和度，備好納洛酮等拮抗劑。尿潴留硬膜外阻滯影響骶神經(jīng)功能，導(dǎo)致膀胱逼尿肌松弛，需評估排尿情況，必要時留置導(dǎo)尿管。緊急預(yù)案啟動全脊髓麻醉識別與處理若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、呼吸驟?；蛞庾R喪失，立即停止給藥，維持氣道通暢，快速擴(kuò)容并靜脈注射腎上腺素。局麻藥中毒反應(yīng)表現(xiàn)為耳鳴、抽搐或心律失常，需停用藥物，給予脂肪乳劑治療，并準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)備。硬膜外血腫或感染若患者出現(xiàn)劇烈背痛、發(fā)熱或神經(jīng)功能障礙，需緊急影像學(xué)檢查，必要時手術(shù)減壓并聯(lián)合抗生素治療。過敏反應(yīng)如皮疹、支氣管痙攣或過敏性休克，立即停用可疑藥物，給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激