呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01急性發(fā)作識(shí)別與評(píng)估02緊急藥物干預(yù)措施03重癥監(jiān)護(hù)與支持治療04特殊人群處理原則05預(yù)防與長(zhǎng)期控制策略06培訓(xùn)考核與質(zhì)量改進(jìn)01急性發(fā)作識(shí)別與評(píng)估定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特征界定支氣管哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為突發(fā)或加重的呼吸困難、喘息、胸悶及咳嗽，常伴隨呼氣相延長(zhǎng)和雙肺散在哮鳴音，需結(jié)合病史及癥狀綜合判斷。客觀指標(biāo)支持診斷需依據(jù)肺功能檢查（如FEV1或PEF下降≥20%）、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2＜90%）及動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2降低或PaCO2升高）等輔助檢查結(jié)果。鑒別診斷要點(diǎn)需與慢性阻塞性肺疾病急性加重、心源性哮喘、上氣道梗阻等疾病鑒別，避免誤診延誤治療。患者可平臥，說話連貫，呼吸頻率輕度增加（＜30次/分），SpO2＞95%，PEF占預(yù)計(jì)值≥70%，僅需短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）緩解。嚴(yán)重程度三度分級(jí)輕度發(fā)作活動(dòng)受限，說話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率明顯增快（30-40次/分），SpO290%-95%，PEF占預(yù)計(jì)值40%-69%，需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）及支氣管擴(kuò)張劑。中度發(fā)作靜息狀態(tài)呼吸困難，只能單字表達(dá)，呼吸頻率＞40次/分，SpO2＜90%，PEF＜40%，需緊急靜脈注射糖皮質(zhì)激素及氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣。重度發(fā)作快速評(píng)估工具應(yīng)用03臨床評(píng)分系統(tǒng)（如PRAM評(píng)分）整合呼吸頻率、輔助呼吸肌使用、氧合狀態(tài)等參數(shù)，量化發(fā)作嚴(yán)重程度以指導(dǎo)分級(jí)治療。02峰流速儀（PEF）監(jiān)測(cè)便攜式設(shè)備動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PEF值變化，下降幅度＞20%或絕對(duì)值＜200L/min提示需干預(yù)。01哮喘控制問卷（ACQ）通過7項(xiàng)癥狀評(píng)分快速評(píng)估患者近期控制水平，總分＞1.5分提示急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高。02緊急藥物干預(yù)措施首選藥物，通過霧化吸入或定量氣霧劑給藥，迅速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整給藥頻率和劑量。短效支氣管擴(kuò)張劑使用速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）常與SABA聯(lián)合使用，尤其適用于對(duì)β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)不佳的患者，通過阻斷迷走神經(jīng)張力減輕氣道收縮，協(xié)同增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果?？鼓憠A能藥物霧化吸入適用于重癥患者或無法配合使用氣霧劑的兒童，定量氣霧劑需配合儲(chǔ)霧罐以提高藥物沉積率，確保療效最大化。給藥途徑選擇全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用早期足量給藥口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可快速抑制氣道炎癥反應(yīng)，減少黏液分泌，推薦在急性發(fā)作初期使用以縮短恢復(fù)時(shí)間并預(yù)防病情惡化。030201劑量與療程根據(jù)患者體重和病情嚴(yán)重程度個(gè)體化調(diào)整劑量，通常療程為5-7天，無需逐步減量，但需監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)水平以防不良反應(yīng)。禁忌癥與注意事項(xiàng)活動(dòng)性消化道潰瘍、未控制的高血壓及糖尿病患者慎用，長(zhǎng)期使用需評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)并采取預(yù)防措施。氧療方案實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)氧飽和度設(shè)定維持SpO2在94%-98%范圍內(nèi)，避免過度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者。氧療設(shè)備選擇鼻導(dǎo)管適用于輕中度低氧血癥，文丘里面罩可精確調(diào)節(jié)FiO2，重癥患者需考慮高流量濕化氧療或無創(chuàng)通氣支持。動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾芭R床癥狀，根據(jù)氧合指數(shù)和呼吸頻率調(diào)整氧流量，確保療效的同時(shí)規(guī)避氧中毒風(fēng)險(xiǎn)。03重癥監(jiān)護(hù)與支持治療機(jī)械通氣指征判斷嚴(yán)重低氧血癥當(dāng)患者經(jīng)高流量氧療后仍無法維持血氧飽和度，或動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)低于臨界值，需考慮機(jī)械通氣支持。02040301二氧化碳潴留惡化動(dòng)脈血二氧化碳分壓進(jìn)行性升高伴呼吸性酸中毒，表明肺泡通氣不足，需通過機(jī)械通氣改善氣體交換。呼吸肌疲勞或衰竭若患者出現(xiàn)呼吸頻率顯著下降、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或意識(shí)障礙，提示呼吸肌代償能力耗盡，需立即插管通氣。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克或嚴(yán)重心律失常時(shí)，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，減輕心臟負(fù)荷。液體管理與酸堿平衡監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯水平，及時(shí)糾正因酸堿失衡或藥物副作用引起的電解質(zhì)異常，維持心肌電穩(wěn)定性。電解質(zhì)紊亂糾正酸堿失衡處理膠體與晶體液選擇通過中心靜脈壓、尿量及皮膚灌注等指標(biāo)綜合判斷容量需求，避免過量補(bǔ)液加重肺水腫或容量不足導(dǎo)致器官低灌注。針對(duì)呼吸性酸中毒優(yōu)先改善通氣，代謝性酸中毒需排查乳酸堆積或腎功能不全，必要時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉。根據(jù)患者血漿滲透壓和白蛋白水平，合理選擇膠體液擴(kuò)容或晶體液維持循環(huán)，平衡肺血管內(nèi)外液體分布。容量狀態(tài)評(píng)估并發(fā)癥預(yù)警監(jiān)測(cè)氣胸與縱隔氣腫突發(fā)呼吸困難加重伴患側(cè)呼吸音消失、皮下捻發(fā)感應(yīng)立即行影像學(xué)檢查，確診后需胸腔閉式引流。惡性心律失常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別室速、室顫等致命性心律失常，及時(shí)處理低鉀血癥、低鎂血癥等誘因。多器官功能障礙動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、凝血指標(biāo)及乳酸水平，警惕全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的序貫性器官衰竭。深靜脈血栓預(yù)防對(duì)長(zhǎng)期臥床患者評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合機(jī)械加壓與藥物抗凝預(yù)防肺栓塞發(fā)生。04特殊人群處理原則妊娠期哮喘管理藥物選擇與安全性評(píng)估優(yōu)先選用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），避免使用全身性糖皮質(zhì)激素，需權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的影響與母體哮喘控制的重要性。監(jiān)測(cè)與隨訪頻率加強(qiáng)肺功能監(jiān)測(cè)（如FEV1、PEF），定期評(píng)估胎兒發(fā)育狀況，確保母體血氧飽和度維持在95%以上，避免低氧血癥對(duì)胎兒的危害。急性發(fā)作時(shí)的處理立即給予高流量氧療，霧化吸入SABA聯(lián)合異丙托溴銨，必要時(shí)靜脈注射鎂劑，需在產(chǎn)科協(xié)作下制定緊急分娩預(yù)案。兒童急性發(fā)作要點(diǎn)根據(jù)呼吸頻率、輔助呼吸肌參與度及血氧飽和度劃分輕中重度，注意兒童表達(dá)能力有限，需觀察煩躁、拒食等非典型表現(xiàn)。癥狀識(shí)別與分級(jí)階梯式藥物治療家庭管理與教育輕中度發(fā)作首選霧化吸入SABA（如沙丁胺醇），重度發(fā)作需加用全身糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍），避免過量使用導(dǎo)致震顫或心動(dòng)過速。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用峰流速儀，制定個(gè)性化哮喘行動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)環(huán)境過敏原（如塵螨、寵物毛發(fā)）的規(guī)避措施。多病共存的用藥調(diào)整加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持與呼吸康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于吞咽功能減退的老年患者，優(yōu)先選擇干粉吸入器而非氣霧劑以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。非藥物干預(yù)策略并發(fā)癥預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者需預(yù)防深靜脈血栓，急性發(fā)作期注意識(shí)別沉默型低氧血癥（如嗜睡、意識(shí)模糊等不典型表現(xiàn)）。合并COPD或心衰者需謹(jǐn)慎使用β2激動(dòng)劑，避免加重心律失常；糖尿病患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)。老年與合并癥患者05預(yù)防與長(zhǎng)期控制策略觸發(fā)因素規(guī)避教育過敏原識(shí)別與管理指導(dǎo)患者識(shí)別常見過敏原如塵螨、花粉、寵物皮屑等，并提供針對(duì)性規(guī)避措施，如使用防螨床罩、定期清潔空調(diào)濾網(wǎng)、減少室內(nèi)濕度等。環(huán)境污染物防控普及疫苗接種（如流感疫苗）的重要性，并教育患者通過勤洗手、保持社交距離等措施降低感染風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)避免接觸煙草煙霧、工業(yè)廢氣、霧霾等刺激性氣體，建議在污染天氣減少戶外活動(dòng)并佩戴防護(hù)口罩。呼吸道感染預(yù)防峰流速儀使用指導(dǎo)規(guī)范化操作流程詳細(xì)演示峰流速儀的正確使用步驟，包括站立姿勢(shì)、嘴唇緊密包繞吹嘴、快速用力呼氣等關(guān)鍵動(dòng)作，確保測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)記錄與解讀指導(dǎo)患者建立每日峰流速值記錄表，通過對(duì)比個(gè)人最佳值與日間變異率，早期識(shí)別哮喘控制狀態(tài)惡化趨勢(shì)。故障排查與維護(hù)講解峰流速儀的清潔消毒方法、電池更換周期及常見故障（如讀數(shù)卡滯）的解決方案，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命。分級(jí)響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀嚴(yán)重度（如夜間憋醒頻率、活動(dòng)受限程度）和峰流速值下降百分比，明確綠區(qū)（穩(wěn)定）、黃區(qū)（警告）、紅區(qū)（危急）的閾值及對(duì)應(yīng)措施。行動(dòng)計(jì)劃制定要點(diǎn)藥物調(diào)整策略規(guī)定不同分區(qū)下控制藥物（如ICS）和緩解藥物（如SABA）的劑量增減原則，避免過度依賴短效支氣管擴(kuò)張劑。緊急聯(lián)絡(luò)機(jī)制在行動(dòng)計(jì)劃中標(biāo)注主治醫(yī)師聯(lián)系方式、就近急診醫(yī)院信息，并強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)口唇發(fā)紺、說話困難等危重癥狀時(shí)需立即就醫(yī)。06培訓(xùn)考核與質(zhì)量改進(jìn)急救流程模擬演練標(biāo)準(zhǔn)化場(chǎng)景設(shè)計(jì)模擬不同嚴(yán)重程度的哮喘急性發(fā)作場(chǎng)景，包括輕度、中度和重度發(fā)作，確保醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)患者癥狀快速識(shí)別并采取相應(yīng)措施。應(yīng)急設(shè)備使用考核考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)霧化吸入器、無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管設(shè)備等急救設(shè)備的熟練操作能力，確保設(shè)備快速啟用與正確調(diào)試。團(tuán)隊(duì)協(xié)作訓(xùn)練通過角色扮演強(qiáng)化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合能力，重點(diǎn)訓(xùn)練急救藥物準(zhǔn)備、氧療操作、氣道管理及生命體征監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的協(xié)同作業(yè)。院內(nèi)響應(yīng)時(shí)效考核多科室聯(lián)動(dòng)評(píng)估檢驗(yàn)呼吸內(nèi)科與急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科等部門的銜接效率，重點(diǎn)優(yōu)化檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)、會(huì)診流程及重癥轉(zhuǎn)診通道。03嚴(yán)格記錄患者到達(dá)急診科后的首次評(píng)估時(shí)間、首劑支氣管擴(kuò)張劑給藥時(shí)間及專科醫(yī)生到位時(shí)間，建立時(shí)效基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫。02關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)時(shí)效記錄分時(shí)段壓力測(cè)試在不同工作負(fù)荷下（如高峰就診時(shí)段、夜間值班時(shí)段）測(cè)試醫(yī)護(hù)人員從接診到啟動(dòng)急救的響應(yīng)速度，優(yōu)化人力資源調(diào)配方案。01持續(xù)改進(jìn)數(shù)據(jù)