放射科CT影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE報(bào)告書寫基本要求報(bào)告內(nèi)容結(jié)構(gòu)規(guī)范影像描述與診斷區(qū)分解剖位置與病灶描述肺癌CT報(bào)告專項(xiàng)規(guī)范常見問題與注意事項(xiàng)01報(bào)告書寫基本要求PART模板格式規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)字體與排版統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用關(guān)鍵信息加粗或高亮報(bào)告需包含患者基本信息、檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見及建議等模塊，確保邏輯清晰、內(nèi)容完整。描述影像特征時(shí)需使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“磨玻璃樣變”“結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化”等，避免口語(yǔ)化表達(dá)。采用固定字體（如宋體或Arial）、字號(hào)（正文12pt）及行間距（1.5倍），確保報(bào)告整潔易讀。對(duì)重要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如占位性病變、出血灶）進(jìn)行加粗標(biāo)注，便于臨床醫(yī)師快速識(shí)別。上傳報(bào)告前需確認(rèn)影像序列與申請(qǐng)單一致，避免誤關(guān)聯(lián)其他患者數(shù)據(jù)。檢查序列匹配核對(duì)系統(tǒng)應(yīng)支持實(shí)時(shí)自動(dòng)保存，并保留歷史修改記錄，防止數(shù)據(jù)丟失或誤覆蓋。自動(dòng)保存與版本控制01020304登錄系統(tǒng)需通過賬號(hào)密碼結(jié)合動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼，確保賬號(hào)安全及操作可追溯。雙因素身份認(rèn)證根據(jù)職稱設(shè)置不同操作權(quán)限（如主治醫(yī)師可修改報(bào)告，技師僅能上傳影像）。權(quán)限分級(jí)管理登錄PACS系統(tǒng)要求患者信息核對(duì)三重校驗(yàn)機(jī)制對(duì)危重患者或疑似傳染病病例，需在報(bào)告首部添加醒目標(biāo)記（如“危急值”“隔離提示”）。緊急情況特殊標(biāo)注隱私保護(hù)條款電子簽名與審核需核對(duì)患者姓名、ID號(hào)、檢查部位與申請(qǐng)單、影像標(biāo)簽三者完全一致。隱去患者敏感信息（如住址、聯(lián)系方式），僅保留必要醫(yī)療數(shù)據(jù)供診斷使用。報(bào)告終版需由出具醫(yī)師和審核醫(yī)師分別電子簽名，確保法律效力。02報(bào)告內(nèi)容結(jié)構(gòu)規(guī)范PART檢查時(shí)間與簽發(fā)時(shí)間檢查時(shí)間記錄要求需精確記錄檢查開始和結(jié)束的具體時(shí)間點(diǎn)，確保與影像采集系統(tǒng)時(shí)間戳一致，避免因時(shí)間誤差導(dǎo)致臨床誤判。簽發(fā)時(shí)間標(biāo)注規(guī)范緊急報(bào)告時(shí)效性報(bào)告簽發(fā)時(shí)間應(yīng)明確標(biāo)注至分鐘級(jí)別，并區(qū)分初診報(bào)告與復(fù)核報(bào)告的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，體現(xiàn)診斷流程的嚴(yán)謹(jǐn)性。針對(duì)急診病例需在檢查結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)告簽發(fā)，并在報(bào)告中注明"緊急"標(biāo)識(shí)，確保臨床優(yōu)先處理。123檢查部位與方法描述解剖學(xué)定位標(biāo)準(zhǔn)化采用國(guó)際通用的解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)描述檢查部位（如"肝臟S4段"），避免使用模糊表述（如"上腹部"），必要時(shí)標(biāo)注掃描范圍上下界椎體序號(hào)。體位與輔助措施詳細(xì)記錄患者體位（仰臥/俯臥）、呼吸指令（屏氣/自由呼吸），使用固定裝置或定位標(biāo)記時(shí)應(yīng)予以說明。掃描參數(shù)完整性必須包含管電壓（kV）、管電流（mA）、層厚、重建算法等核心參數(shù)，特殊檢查需注明對(duì)比劑劑量、流速及延遲掃描時(shí)間。圖像所見與術(shù)語(yǔ)使用病變描述四要素按部位、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)特征順序系統(tǒng)描述，使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)（如"磨玻璃樣密度影"而非"模糊影子"）。量化數(shù)據(jù)必要性測(cè)量值需標(biāo)注單位（mm/cm），囊性病變描述壁厚及內(nèi)容物密度（HU值），實(shí)性病變記錄強(qiáng)化幅度差值。鑒別診斷術(shù)語(yǔ)規(guī)范區(qū)分"符合"、"考慮"、"不除外"等表述的臨床權(quán)重，避免絕對(duì)化結(jié)論，建議性診斷需列明依據(jù)。動(dòng)態(tài)對(duì)比術(shù)語(yǔ)應(yīng)用增強(qiáng)掃描應(yīng)分動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期描述強(qiáng)化方式（快進(jìn)快出/漸進(jìn)性強(qiáng)化），使用時(shí)間-密度曲線時(shí)需注明ROI位置。03影像描述與診斷區(qū)分PART影像描述的客觀性解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確描述對(duì)比劑強(qiáng)化模式分析影像學(xué)特征量化表達(dá)需詳細(xì)記錄各器官、組織的形態(tài)、密度、邊界等特征，避免主觀推測(cè)性語(yǔ)言。例如描述肺部結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)明確標(biāo)注位置、大小、密度值及邊緣特征。對(duì)病灶的測(cè)量需精確到毫米級(jí)，使用標(biāo)準(zhǔn)CT值（HU單位）描述組織密度差異，如脂肪組織（-100至-50HU）、液體（0-20HU）等專業(yè)量化指標(biāo)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描需分動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期系統(tǒng)描述強(qiáng)化程度變化，采用"輕度/中度/顯著強(qiáng)化"等標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)，并注明強(qiáng)化是否均勻。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用嚴(yán)格采用WHO或RADS分級(jí)系統(tǒng)（如LI-RADS、BI-RADS）中的定義術(shù)語(yǔ)，避免使用"可能""考慮"等模糊表述。惡性腫瘤描述應(yīng)區(qū)分原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的典型影像特征。診斷術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性鑒別診斷分級(jí)表述按可能性降序排列鑒別診斷，使用"首要考慮""不除外""需鑒別"等層級(jí)化表述，并附相應(yīng)影像依據(jù)。如肺部占位應(yīng)區(qū)分炎性假瘤、結(jié)核球與惡性腫瘤的特征差異。隨訪建議明確化根據(jù)ACR適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn)提出具體隨訪間隔和檢查方式，如"建議3個(gè)月后低劑量CT復(fù)查"或"結(jié)合PET-CT進(jìn)一步評(píng)估"，避免籠統(tǒng)建議。病史與影像表現(xiàn)的區(qū)別臨床信息客觀轉(zhuǎn)述僅記錄患者主訴及確診病史（如"肺癌術(shù)后2年"），不摻雜未經(jīng)證實(shí)的癥狀推測(cè)。對(duì)提供的手術(shù)史、病理結(jié)果需注明來源（如"據(jù)家屬提供"）。影像-臨床關(guān)聯(lián)分析在診斷意見部分才進(jìn)行影像與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)解讀，描述部分保持純粹影像特征。如骨折病例應(yīng)先描述骨折線走向、移位程度，再討論是否與外傷機(jī)制吻合。不確定因素的聲明當(dāng)影像表現(xiàn)與臨床病史存在矛盾時(shí)，需明確標(biāo)注"影像特征不典型"或"建議結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查"，防止過度解讀造成誤導(dǎo)。對(duì)偽影干擾區(qū)域應(yīng)予以特別說明。04解剖位置與病灶描述PART解剖位置精確描述標(biāo)準(zhǔn)化解剖術(shù)語(yǔ)使用國(guó)際通用的解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“肝右葉后段”“左肺上葉尖后段”），避免模糊表述，確保定位準(zhǔn)確性。需結(jié)合橫斷面、矢狀面及冠狀面多平面重建圖像綜合判斷。三維空間量化通過CT軸位圖像測(cè)量病灶距體表或特定器官的垂直距離（如“距胸膜面2.3cm”），并標(biāo)注掃描層厚與重建間隔參數(shù)。參考標(biāo)志物定位明確病灶與周圍固定解剖結(jié)構(gòu)（如血管分叉、骨骼標(biāo)志）的空間關(guān)系，例如“病灶緊貼門靜脈右支分叉處”“位于L4椎體左前緣”。描述病灶形狀（類圓形、分葉狀、不規(guī)則形）、邊界（清晰/模糊）、內(nèi)部密度（均勻/不均勻、CT值范圍）及強(qiáng)化方式（漸進(jìn)性/快進(jìn)快出）。例如“病灶呈分葉狀，CT值35-70HU，動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化”。病灶特征詳細(xì)說明形態(tài)與密度特征記錄多期掃描（平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期）中病灶的強(qiáng)化規(guī)律，如“延遲期對(duì)比劑廓清”或“持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化”，提示血管瘤或惡性腫瘤可能。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)識(shí)別鈣化、脂肪成分、囊變壞死等特征，結(jié)合“暈征”“毛刺征”等影像學(xué)術(shù)語(yǔ)輔助鑒別診斷。特殊征象分析鄰近結(jié)構(gòu)侵犯評(píng)估按照國(guó)際淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)（如肺癌的N1-N3分區(qū)）記錄淋巴結(jié)位置、短徑大小、形態(tài)（圓形/橢圓形）及強(qiáng)化特征，例如“隆突下淋巴結(jié)短徑12mm，中心壞死”。淋巴結(jié)分區(qū)與性質(zhì)繼發(fā)性改變提示關(guān)注病灶周圍水腫、積液、梗阻性改變（如“肝內(nèi)膽管擴(kuò)張”“阻塞性肺炎”），為臨床提供并發(fā)癥預(yù)警。描述病灶對(duì)周圍血管、神經(jīng)、臟器的包繞或壓迫情況（如“腸系膜上動(dòng)脈被腫瘤包繞180°”“支氣管截?cái)嗾鳌保u(píng)估手術(shù)可切除性。周圍組織與淋巴結(jié)觀察05肺癌CT報(bào)告專項(xiàng)規(guī)范PART患者基本信息與臨床背景臨床主訴與病史摘要需詳細(xì)記錄患者咳嗽、咯血、胸痛等呼吸道癥狀的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度，既往是否有吸煙史、職業(yè)暴露史或家族腫瘤病史，為影像診斷提供臨床依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)整合腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CYFRA21-1）檢測(cè)結(jié)果、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)，輔助判斷病灶性質(zhì)及活動(dòng)性。治療史與隨訪需求明確患者是否接受過手術(shù)、化療或放療，標(biāo)注近期復(fù)查需求，指導(dǎo)后續(xù)影像對(duì)比分析。檢查方法與技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)肺癌篩查需覆蓋肺尖至肋膈角，薄層重建（≤1mm層厚）可提高小結(jié)節(jié)檢出率，增強(qiáng)掃描需注明對(duì)比劑劑量及流速。掃描范圍與層厚設(shè)置采用低劑量CT技術(shù)（如120kVp、30-50mAs）平衡圖像質(zhì)量與輻射安全，兒童或需多次復(fù)查者應(yīng)啟用迭代重建算法降噪。輻射劑量?jī)?yōu)化冠狀位、矢狀位重建輔助評(píng)估縱隔侵犯，最大密度投影（MIP）用于顯示血管關(guān)系，三維重建可輔助術(shù)前規(guī)劃。多平面重建與后處理形態(tài)學(xué)與密度特征記錄縱隔、肺門淋巴結(jié)短徑（≥10mm為異常），增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化提示壞死，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腎上腺、骨骼）需單獨(dú)標(biāo)注。淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移評(píng)估TNM分期與診斷建議依據(jù)病灶大?。═）、淋巴結(jié)受累（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）提出分期意見，建議穿刺活檢或PET-CT進(jìn)一步確診的指征。描述病灶分葉、毛刺、胸膜凹陷等惡性征象，實(shí)性、磨玻璃或混合密度需量化CT值（HU），囊變、鈣化提示鑒別診斷。病灶特征與綜合分析06常見問題與注意事項(xiàng)PART影像與診斷術(shù)語(yǔ)混淆影像學(xué)術(shù)語(yǔ)誤用為臨床診斷如將“肺內(nèi)磨玻璃樣密度影”直接描述為“肺炎”，需明確區(qū)分影像學(xué)表現(xiàn)（如滲出、結(jié)節(jié)）與臨床診斷（如感染、腫瘤），避免誤導(dǎo)臨床決策。過度依賴非特異性描述使用“可疑”“可能”等模糊詞匯時(shí)需結(jié)合具體影像特征（如邊界清晰度、強(qiáng)化方式）說明依據(jù)，減少主觀臆斷對(duì)報(bào)告準(zhǔn)確性的影響。忽略動(dòng)態(tài)對(duì)比描述對(duì)于增強(qiáng)CT，需詳細(xì)記錄不同時(shí)相（如動(dòng)脈期、靜脈期）的強(qiáng)化特點(diǎn)，避免僅籠統(tǒng)描述“強(qiáng)化明顯”而遺漏關(guān)鍵鑒別信息。03病史描述位置錯(cuò)誤02重要病史遺漏未記錄手術(shù)史（如胃腸道術(shù)后）或特殊用藥（如免疫抑制劑）可能導(dǎo)致誤判，應(yīng)在報(bào)告首段完整摘要相關(guān)病史以輔助鑒別診斷。重復(fù)性內(nèi)容堆砌避免在“影像表現(xiàn)”和“印象”中重復(fù)描述相同病變，前者應(yīng)客觀記錄征象，后者則需綜合病史提出傾向性診斷建議。01病史與影像表現(xiàn)割裂部分報(bào)告將患者主訴（如“腹痛”）單獨(dú)羅列而未與影像所見（如腸壁增厚、游離氣體）關(guān)聯(lián)分析，需在“影像表現(xiàn)”部分結(jié)合病史解釋異常征象的臨床意義。解剖位置描述不精確方位術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范如“左肺上葉尖后段”應(yīng)替代“左肺上部”，需