ICU急性呼吸衰竭搶救流程演講人：日期:06持續(xù)監(jiān)測與復(fù)蘇后管理目錄01快速評估與識別02緊急氣道管理03呼吸支持策略04循環(huán)功能維持05病因針對性干預(yù)01快速評估與識別生命體征緊急監(jiān)測實時觀察患者呼吸頻率是否增快或減慢，是否存在潮式呼吸、間歇呼吸等異常節(jié)律，評估呼吸肌疲勞程度。呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及毛細血管再充盈時間，判斷是否存在休克或組織灌注不足。檢測核心體溫是否異常，結(jié)合乳酸水平、血糖等指標(biāo)評估代謝性酸中毒或感染性休克風(fēng)險。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性評估通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者意識水平，觀察瞳孔反應(yīng)及肢體活動，排除中樞性呼吸抑制因素。意識狀態(tài)與神經(jīng)系統(tǒng)檢查01020403體溫與代謝指標(biāo)血氣分析及氧合評估動脈血氣參數(shù)分析重點解讀pH值、PaO?、PaCO?、HCO??及BE值，明確是否存在呼吸性或代謝性酸堿失衡，以及低氧血癥嚴(yán)重程度。01氧合指數(shù)計算通過PaO?/FiO?比值（如≤300mmHg提示急性肺損傷，≤200mmHg提示ARDS）量化氧合功能障礙等級。02肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO?）評估肺內(nèi)分流或彌散障礙，輔助鑒別心源性或非心源性肺水腫。03動態(tài)監(jiān)測趨勢對比既往血氣結(jié)果，分析病情進展速度，指導(dǎo)機械通氣參數(shù)調(diào)整或ECMO啟動決策。04呼吸衰竭類型鑒別I型與II型呼吸衰竭區(qū)分根據(jù)PaO?<60mmHg（I型）或伴PaCO?>50mmHg（II型），結(jié)合病因判斷是否為通氣不足、換氣障礙或混合型衰竭。病因?qū)W鑒別流程通過影像學(xué)（如胸部CT）、病原學(xué)檢測（痰培養(yǎng)、PCR）及心臟超聲排除肺炎、肺栓塞、COPD急性加重或心功能不全。神經(jīng)肌肉疾病篩查針對肌無力、脊髓損傷或藥物中毒患者，評估呼吸肌力量（最大吸氣壓MIP）及咳嗽效能，預(yù)測機械通氣需求。特殊綜合征識別如ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)（雙側(cè)浸潤影+非心源性水腫）、肺復(fù)張性肺水腫或胸腔內(nèi)占位病變的影像特征。02緊急氣道管理氣道開放與體位調(diào)整頭后仰-抬下頜法使用口咽或鼻咽通氣道側(cè)臥位清理分泌物通過手法調(diào)整患者頭部位置，確保氣道通暢，避免舌根后墜阻塞呼吸道，同時注意頸椎保護，適用于無頸椎損傷患者。對于存在大量口腔或呼吸道分泌物的患者，采用側(cè)臥位結(jié)合吸引器清除分泌物，防止誤吸導(dǎo)致窒息或肺部感染加重。在患者意識障礙且手法開放氣道效果不佳時，置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，維持氣道開放狀態(tài)，減少呼吸阻力。通過專用設(shè)備提供高流量（30-60L/min）、精確氧濃度（21%-100%）的加濕氧氣，改善氧合的同時減少呼吸功耗，適用于輕中度呼吸衰竭患者。高流量氧療啟動經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）對于需高濃度氧療但無二氧化碳潴留風(fēng)險的患者，使用儲氧袋面罩提供接近100%的氧濃度，快速糾正低氧血癥。非再呼吸面罩應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?）、動脈血氣分析（PaO?）及呼吸頻率，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量和濃度，避免氧中毒或二氧化碳蓄積。氧療參數(shù)動態(tài)監(jiān)測氣管插管指征判斷呼吸衰竭進展標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分、SpO?持續(xù)＜90%despite氧療、PaO?/FiO?＜150mmHg時，需緊急評估氣管插管必要性。意識障礙與保護反射喪失患者出現(xiàn)昏迷（GCS≤8分）、咳嗽或吞咽反射明顯減弱，無法自主清理氣道分泌物，需插管防止誤吸及呼吸驟停。多器官功能惡化合并嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.25）、循環(huán)不穩(wěn)定或需深度鎮(zhèn)靜治療時，氣管插管可提供機械通氣支持，為原發(fā)病治療爭取時間。03呼吸支持策略無創(chuàng)通氣模式選擇雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）適用于輕中度呼吸衰竭患者，通過提供吸氣相高壓（IPAP）和呼氣相低壓（EPAP）改善氧合與通氣，減少呼吸肌疲勞。需密切監(jiān)測患者耐受性及血氣指標(biāo)。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）主要用于單純低氧血癥患者，通過恒定壓力維持肺泡開放，提高功能殘氣量。需注意避免氣壓傷及血流動力學(xué)波動。通過加溫濕化的高流量氣體輸送，提供一定水平的呼氣末正壓效應(yīng)，適用于輕度呼吸衰竭或脫機過渡期患者。123有創(chuàng)機械通氣參數(shù)設(shè)置氧濃度（FiO?）滴定潮氣量（VT）控制E）：初始設(shè)置頻率12-20次/分，I:E通常為1:1.5-2.0，阻塞性通氣障礙患者需延長呼氣時間。采用小潮氣量策略（6-8ml/kg理想體重），避免肺泡過度膨脹導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。需結(jié)合平臺壓監(jiān)測調(diào)整。以維持SpO?≥88%-92%為目標(biāo)，逐步下調(diào)FiO?至≤60%，減少氧毒性風(fēng)險。123呼吸頻率（RR）與吸呼比（I個體化PEEP設(shè)定周期性應(yīng)用高壓力（30-40cmH?O）短暫開放萎陷肺泡，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定下實施，并避免頻繁操作。肺復(fù)張手法（RM）限制平臺壓與驅(qū)動壓平臺壓需<30cmH?O，驅(qū)動壓（ΔP=平臺壓-PEEP）<15cmH?O，以降低跨肺壓對肺泡的剪切力損傷。通過滴定法或驅(qū)動壓導(dǎo)向法確定最佳PEEP（通常5-15cmH?O），平衡氧合改善與氣壓傷風(fēng)險。ARDS患者可采用PEEP-FiO?對照表調(diào)整。PEEP調(diào)節(jié)與肺保護策略04循環(huán)功能維持容量狀態(tài)快速評估通過觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度、頸靜脈充盈度及尿量等指標(biāo)，快速判斷患者容量狀態(tài)，區(qū)分低血容量或容量過負荷。臨床體征評估血流動力學(xué)參數(shù)分析床旁超聲檢查結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）及動態(tài)指標(biāo)如每搏量變異度（SVV），精準(zhǔn)評估容量反應(yīng)性，指導(dǎo)補液策略。利用肺部超聲（B線評估）及下腔靜脈直徑變異度（IVC）檢查，無創(chuàng)評估肺水腫風(fēng)險及容量狀態(tài)，避免過度補液導(dǎo)致急性肺損傷。血管活性藥物應(yīng)用個體化用藥方案結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟　⒎蝿用}高壓）調(diào)整藥物劑量及組合，避免藥物相互作用或加重原發(fā)病。血管收縮劑調(diào)整對于分布性休克（如膿毒癥），需滴定使用去甲腎上腺素或血管加壓素，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，同時避免外周血管過度收縮導(dǎo)致組織灌注不足。正性肌力藥物選擇根據(jù)心功能不全類型（收縮性或舒張性）選用多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物，改善心肌收縮力及心輸出量，同時監(jiān)測心律失常風(fēng)險。有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用通過動脈導(dǎo)管（ART）持續(xù)監(jiān)測血壓波動，結(jié)合脈搏輪廓分析（PiCCO）或Swan-Ganz導(dǎo)管獲取心輸出量（CO）、外周血管阻力（SVR）等參數(shù)，實時優(yōu)化治療策略。血流動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整微循環(huán)評估采用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜（NIRS）技術(shù)，評估組織氧合與灌注，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性休克或微循環(huán)障礙。動態(tài)目標(biāo)導(dǎo)向治療根據(jù)乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物及氧療方案，實現(xiàn)器官灌注與氧供需平衡。05病因針對性干預(yù)感染性休克抗感染流程早期廣譜抗生素應(yīng)用根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的廣譜抗生素，并結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果及時調(diào)整用藥方案，確保有效控制感染源。02040301感染灶清除對明確感染灶（如膿腫、壞死組織）需通過手術(shù)或引流徹底清除，減少細菌負荷及毒素釋放。液體復(fù)蘇與血管活性藥物在抗生素治療同時進行目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇，必要時聯(lián)合去甲腎上腺素等血管活性藥物維持灌注壓，改善組織氧供。免疫調(diào)節(jié)與支持治療針對嚴(yán)重炎癥反應(yīng)可考慮糖皮質(zhì)激素輔助治療，并監(jiān)測凝血功能預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。心源性肺水腫處理方案如急性冠脈綜合征需緊急血運重建，嚴(yán)重瓣膜病變需評估手術(shù)干預(yù)指征。病因針對性治療首選雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，減少呼吸肌做功并提高氧合，若無效則轉(zhuǎn)為氣管插管機械通氣。無創(chuàng)通氣支持對低心排血量患者使用多巴酚丁胺或米力農(nóng)增強心肌收縮力，改善心輸出量及氧輸送。正性肌力藥物支持靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉擴張血管，聯(lián)合利尿劑（如呋塞米）減少血容量，緩解肺循環(huán)淤血。降低心臟前后負荷急性氣道梗阻解除措施海姆立克急救與異物取出對異物梗阻立即實施腹部沖擊法，必要時通過喉鏡或支氣管鏡取出異物，恢復(fù)氣道通暢。氣道開放技術(shù)若因喉頭水腫或腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻，需行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開建立緊急氣道。藥物緩解痙攣靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如甲強龍）聯(lián)合腎上腺素霧化吸入，快速減輕過敏性水腫或支氣管痙攣。后續(xù)監(jiān)測與預(yù)防解除梗阻后持續(xù)監(jiān)測氧飽和度及血氣分析，評估是否需機械通氣支持，并制定預(yù)防再梗阻方案。06持續(xù)監(jiān)測與復(fù)蘇后管理通過尿量、血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)水平監(jiān)測腎臟濾過功能，預(yù)防急性腎損傷或腎功能衰竭的發(fā)生。腎功能評估定期進行格拉斯哥昏迷評分（GCS），結(jié)合瞳孔反應(yīng)及肢體活動度，判斷是否存在缺氧性腦病或顱內(nèi)壓升高風(fēng)險。神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察01020304持續(xù)追蹤心率、血壓、中心靜脈壓及心輸出量等指標(biāo)，評估心臟泵血功能及組織灌注狀態(tài)，及時調(diào)整血管活性藥物用量。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測檢測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血酶原時間，評估肝臟代謝能力及凝血機制是否異常，避免多器官功能障礙綜合征（MODS）。肝功能與凝血功能篩查多器官功能動態(tài)評估動脈血氣分析每小時監(jiān)測pH、PaO?、PaCO?及乳酸水平，指導(dǎo)機械通氣參數(shù)調(diào)整，糾正酸中毒或堿中毒狀態(tài)。電解質(zhì)紊亂糾正重點關(guān)注血鉀、血鈉及血鈣濃度，及時補充或限制攝入，防止心律失?；蛏窠?jīng)肌肉興奮性異常。液體管理策略根據(jù)中心靜脈壓及肺毛細血管楔壓（PCWP）數(shù)據(jù)，制定個體化補液方案，避免容量負荷過重導(dǎo)致肺水腫。氧供需平衡優(yōu)化通過混合靜脈血氧飽和度（SvO?）監(jiān)測組織氧利用率，調(diào)整FiO?及PEEP水平，改善氧合效率。血氣與電解質(zhì)平衡維護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥預(yù)防鎮(zhèn)靜深度調(diào)控采用RASS或SAS評分工具評估鎮(zhèn)靜需求，選擇丙泊酚