(2025年)防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年版《住院患者跌倒/墜床防范指南》中規(guī)定，使用Morse跌倒評(píng)估量表時(shí)，以下哪項(xiàng)屬于“靜脈/肝素鎖”的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)？A.15分B.20分C.25分D.30分2.對(duì)入院時(shí)Morse評(píng)分≥45分的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成首次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)3.關(guān)于防范患者墜床的環(huán)境管理，2025年規(guī)范要求病床兩側(cè)床欄高度應(yīng)至少達(dá)到患者臥位時(shí)肩部至腰部的幾分之幾？A.1/2B.2/3C.3/4D.4/54.患者因“腦梗死”入院，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，正在使用地西泮鎮(zhèn)靜，Morse評(píng)分62分。護(hù)士在宣教時(shí)，以下哪項(xiàng)指導(dǎo)錯(cuò)誤？A.“您需要家屬24小時(shí)陪護(hù)，如廁時(shí)請(qǐng)按呼叫鈴”B.“夜間將床欄全部拉起，床頭柜盡量靠近床尾”C.“穿防滑拖鞋，衣物避免過(guò)長(zhǎng)拖地”D.“服藥后30分鐘內(nèi)盡量臥床，改變體位時(shí)要慢”5.患者跌倒后出現(xiàn)意識(shí)喪失，護(hù)士首先應(yīng)采取的措施是？A.立即將患者平移至病床B.輕拍雙肩、呼喊姓名判斷意識(shí)C.測(cè)量血壓、心率D.檢查有無(wú)頭部外傷6.2025年新增的“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者三級(jí)預(yù)警機(jī)制”中，黃色預(yù)警對(duì)應(yīng)的Morse評(píng)分范圍是？A.25-44分B.45-64分C.65-84分D.≥85分7.某患者跌倒后訴左髖部疼痛、活動(dòng)受限，局部腫脹，護(hù)士懷疑骨折時(shí)，錯(cuò)誤的處理是？A.立即限制患肢活動(dòng)B.用軟枕固定患肢C.協(xié)助患者坐起查看疼痛部位D.通知醫(yī)生并準(zhǔn)備X線檢查8.關(guān)于跌倒/墜床不良事件上報(bào)，2025年規(guī)定需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)完成電子上報(bào)？A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)9.對(duì)使用胰島素治療的糖尿病患者，預(yù)防跌倒的關(guān)鍵措施是？A.限制活動(dòng)范圍B.監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖C.指導(dǎo)“三步起身法”（平躺→坐起→站立）D.每2小時(shí)協(xié)助翻身10.某科室近3個(gè)月發(fā)生2例患者墜床事件，護(hù)士長(zhǎng)組織根本原因分析（RCA）時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于系統(tǒng)因素？A.夜班護(hù)士人力配置不足B.患者家屬拒絕使用床欄C.病房走廊燈光亮度不足D.護(hù)理評(píng)估表未涵蓋視力障礙項(xiàng)二、填空題（每空1分，共20分）1.2025年版規(guī)范中，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的“三必評(píng)”原則是：__________、__________、__________。2.高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭需懸掛__________標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)內(nèi)容應(yīng)包含__________和__________。3.防范墜床的“四固定”措施是：__________、__________、__________、__________。4.患者跌倒后，需重點(diǎn)評(píng)估的“三部位”是：__________、__________、__________。5.跌倒/墜床不良事件討論需在事件發(fā)生后__________個(gè)工作日內(nèi)完成，參與人員應(yīng)包括__________、__________、__________（至少3類）。6.對(duì)使用__________、__________、__________類藥物的患者，需重點(diǎn)標(biāo)注并加強(qiáng)巡視。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述2025年版《住院患者跌倒/墜床防范指南》中“動(dòng)態(tài)評(píng)估”的具體要求。2.列舉5項(xiàng)針對(duì)認(rèn)知障礙患者的個(gè)性化防跌倒措施。3.患者跌倒后出現(xiàn)頭皮裂傷伴活動(dòng)性出血，護(hù)士應(yīng)遵循哪些處理流程？4.說(shuō)明“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者家屬宣教”的核心內(nèi)容（至少6項(xiàng)）。5.簡(jiǎn)述科室發(fā)生跌倒不良事件后的改進(jìn)措施（至少5項(xiàng)）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，78歲，因“高血壓3級(jí)、腦動(dòng)脈硬化”入院，Morse評(píng)分58分（步態(tài)不穩(wěn)10分，使用降壓藥10分，精神狀態(tài)改變15分，靜脈輸液15分，既往跌倒史8分）。入院第3天23:00，家屬訴患者自行下床如廁時(shí)跌倒，護(hù)士趕到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)患者平臥于地，意識(shí)清楚，訴左側(cè)臀部疼痛，無(wú)頭痛、嘔吐。問(wèn)題：（1）護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即完成哪些評(píng)估？（2）針對(duì)該患者后續(xù)的防范措施應(yīng)如何調(diào)整？案例2：某外科病房1周內(nèi)連續(xù)發(fā)生2例術(shù)后患者墜床事件，均為60歲以上男性，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，夜間未拉床欄。護(hù)士長(zhǎng)擬開展質(zhì)量改進(jìn)。問(wèn)題：（1）請(qǐng)分析事件的主要原因（至少4項(xiàng)）。（2）提出針對(duì)性的改進(jìn)措施（至少5項(xiàng)）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（解析：Morse量表中“靜脈/肝素鎖”評(píng)15分）2.B（解析：高風(fēng)險(xiǎn)患者需4小時(shí)內(nèi)完成首次動(dòng)態(tài)評(píng)估）3.B（解析：床欄高度需達(dá)患者臥位時(shí)肩至腰部的2/3）4.B（解析：床頭柜應(yīng)靠近床頭方便拿取，避免床尾物品阻擋）5.B（解析：意識(shí)評(píng)估是首要步驟）6.B（解析：黃色預(yù)警對(duì)應(yīng)45-64分，橙色65-84分，紅色≥85分）7.C（解析：懷疑骨折時(shí)禁止隨意移動(dòng)患肢）8.B（解析：24小時(shí)內(nèi)電子上報(bào)）9.C（解析：胰島素治療患者易發(fā)生低血糖，“三步起身法”可預(yù)防直立性低血壓）10.B（解析：家屬拒絕屬于個(gè)體因素，非系統(tǒng)問(wèn)題）二、填空題1.入院時(shí)必評(píng)、病情變化時(shí)必評(píng)、治療護(hù)理措施改變時(shí)必評(píng)2.防跌倒/墜床；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（黃/橙/紅）；責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式3.床欄固定、床輪固定、呼叫鈴固定（位置）、高危標(biāo)識(shí)固定（位置）4.頭部（神經(jīng)系統(tǒng)）、四肢（運(yùn)動(dòng)功能）、胸腹部（內(nèi)臟損傷）5.7；管床護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、患者/家屬代表（或護(hù)理部人員）6.鎮(zhèn)靜催眠類、降壓類、降糖類（或抗癲癇、利尿類等）三、簡(jiǎn)答題1.動(dòng)態(tài)評(píng)估要求：①高風(fēng)險(xiǎn)患者（≥45分）每班次評(píng)估1次；②中風(fēng)險(xiǎn)（25-44分）每天評(píng)估1次；③低風(fēng)險(xiǎn)（<25分）每周評(píng)估1次；④病情變化（如新增頭暈、使用新藥）、跌倒/墜床事件后立即重新評(píng)估；⑤評(píng)估結(jié)果及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單，異常情況報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整防護(hù)措施。2.認(rèn)知障礙患者個(gè)性化措施：①佩戴防走失手環(huán)，標(biāo)注姓名、科室、聯(lián)系人；②病房使用明確的方向標(biāo)識(shí)（如“衛(wèi)生間→”）；③夜間開啟地?zé)?，減少環(huán)境刺激；④將常用物品固定放置于視線范圍內(nèi)；⑤安排專人陪護(hù)或使用床旁監(jiān)護(hù)儀；⑥避免單獨(dú)使用約束帶，優(yōu)先采用非約束性措施（如床邊護(hù)欄、軟包）；⑦與患者進(jìn)行簡(jiǎn)短重復(fù)的安全提示（如“您需要叫護(hù)士幫忙下床”）。3.頭皮裂傷伴活動(dòng)性出血處理流程：①立即用無(wú)菌紗布按壓止血，避免用力揉搓；②評(píng)估意識(shí)、瞳孔、有無(wú)嘔吐（排除顱內(nèi)損傷）；③測(cè)量生命體征（重點(diǎn)觀察血壓、心率變化）；④通知醫(yī)生，協(xié)助查看傷口深度、長(zhǎng)度，是否需要縫合；⑤準(zhǔn)備縫合包、止血藥物（如云南白藥）；⑥記錄出血時(shí)間、量、顏色及處理過(guò)程；⑦安撫患者及家屬情緒；⑧24小時(shí)內(nèi)完成不良事件上報(bào)，48小時(shí)內(nèi)隨訪傷口愈合情況。4.家屬宣教核心內(nèi)容：①患者當(dāng)前跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及主要危險(xiǎn)因素（如“爺爺因血壓不穩(wěn)定、腿沒(méi)力氣，屬于高風(fēng)險(xiǎn)”）；②24小時(shí)陪護(hù)的必要性，不可讓患者單獨(dú)活動(dòng)；③協(xié)助患者時(shí)的正確方法（如“從床頭扶起身，站穩(wěn)再走”）；④環(huán)境安全注意事項(xiàng)（如“地面保持干燥，拖鞋放在床旁”）；⑤呼叫鈴的使用方法（如“任何需要都按鈴，我們5分鐘內(nèi)趕到”）；⑥特殊情況處理（如“如果爺爺說(shuō)頭暈，立即扶他坐下”）；⑦拒絕防護(hù)措施的風(fēng)險(xiǎn)（如“不拉床欄可能會(huì)墜床受傷”）。5.改進(jìn)措施：①修訂科室防跌倒流程，增加術(shù)后患者專項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)（如鎮(zhèn)痛泵使用、肌力恢復(fù)情況）；②開展“術(shù)后患者防跌倒”專題培訓(xùn)，考核護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛藥物副作用的識(shí)別能力；③夜間加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者巡視（每30分鐘1次），安裝床欄未拉報(bào)警裝置；④與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如減少夜間高劑量用藥）；⑤在病房張貼“術(shù)后下床三步法”圖示（坐起→床邊靜坐→站立）；⑥每月分析跌倒事件，將改進(jìn)效果納入護(hù)士績(jī)效考核；⑦向患者發(fā)放“防跌倒小貼士卡”，包含家屬需配合的具體事項(xiàng)。四、案例分析題案例1：（1）立即評(píng)估內(nèi)容：①意識(shí)狀態(tài)（是否清楚，有無(wú)嗜睡、煩躁）；②生命體征（血壓、心率、呼吸，重點(diǎn)觀察有無(wú)低血壓）；③受傷部位（左臀部觸痛、腫脹程度，能否活動(dòng)）；④神經(jīng)系統(tǒng)體征（有無(wú)口角歪斜、肢體無(wú)力加重）；⑤有無(wú)其他隱匿損傷（如肋骨、腰椎）；⑥跌倒原因（是否因體位性低血壓、地面濕滑、未呼叫陪護(hù)）。（2）后續(xù)防范措施調(diào)整：①重新評(píng)估Morse評(píng)分（新增跌倒史后可能升至66分，調(diào)整為橙色預(yù)警）；②升級(jí)防護(hù)措施：雙側(cè)床欄拉起并鎖定，床尾加放防墜緩沖墊；③調(diào)整用藥觀察：監(jiān)測(cè)夜間血壓（降壓藥是否導(dǎo)致夜間低血壓），必要時(shí)與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整服藥時(shí)間；④加強(qiáng)陪護(hù)管理：與家屬簽訂《防跌倒知情同意書》，明確“如廁必須呼叫護(hù)士或家屬攙扶”；⑤環(huán)境改進(jìn)：衛(wèi)生間加裝扶手，夜間開啟地?zé)?；⑥健康教育：用?jiǎn)單語(yǔ)言重復(fù)“您現(xiàn)在不能自己下床，需要幫忙”，強(qiáng)化記憶。案例2：（1）主要原因：①評(píng)估不足：未將“術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵”作為高風(fēng)險(xiǎn)因素納入評(píng)估（鎮(zhèn)痛泵可能導(dǎo)致頭暈、肌力下降）；②宣教不到位：未向患者/家屬?gòu)?qiáng)調(diào)“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需拉床欄”；③流程缺陷：夜班護(hù)士對(duì)術(shù)后患者的巡視間隔過(guò)長(zhǎng)（可能2小時(shí)1次）；④環(huán)境隱患：床欄卡扣松動(dòng)未及時(shí)維修，患者自行放下后未復(fù)位；⑤培訓(xùn)缺失：低年資護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛藥物副作用的識(shí)別能力不足（如未觀察到患者嗜睡）。（2）改進(jìn)措施：①修訂評(píng)估表：增加“術(shù)后鎮(zhèn)痛方式”評(píng)估項(xiàng)（使用鎮(zhèn)痛泵加10分）；②優(yōu)化宣教流程：術(shù)后返回病房時(shí)，由責(zé)任護(hù)士、麻醉師共同完成“防墜床