鎖骨纖維性結構不良的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，45歲，因“左側鎖骨處疼痛伴腫脹3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史。患者從事辦公室行政工作，長期久坐，日?；顒恿枯^少。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因出現左側鎖骨中段處隱痛，呈間歇性，休息后可緩解，未予重視。隨后疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，同時發(fā)現左側鎖骨中段處出現*局部腫脹，質地較硬，無明顯壓痛，皮膚溫度正常，無紅腫、破潰。1周前因提重物后疼痛加劇，疼痛評分由原來的3分（VAS評分法）升至6分，遂來我院就診。門診行左側鎖骨X線檢查示：左側鎖骨中段骨質密度不均勻，可見囊狀透光區(qū)，骨皮質變薄，邊緣模糊，考慮纖維性結構不良可能性大。為進一步診治收入我科。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。2.?？魄闆r：左側鎖骨中段處可觸及一約3-×2-大小的腫脹包塊，質地堅硬，邊界不清，輕壓痛，無叩擊痛，*局部皮膚無紅腫、發(fā)熱，無靜脈曲張。左側肩關節(jié)活動度：前屈上舉150°，后伸30°，外展120°，內收45°，內外旋正常，活動時左側鎖骨處疼痛加重。右側鎖骨及肩關節(jié)未見異常。四肢感覺、運動正常，末梢血液循環(huán)良好，無麻木、發(fā)涼等癥狀。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板計數230×10?/L；血沉20mm/h；C反應蛋白5mg/L；血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶85U/L；肝腎功能、電解質、凝血功能均正常。2.影像學檢查：（1）左側鎖骨X線片（2025年3月10日，我院）：左側鎖骨中段可見類圓形囊狀透光區(qū)，大小約2.8-×1.8-，骨皮質變薄，邊緣呈輕度膨脹性改變，周圍骨質密度稍增高，未見明顯骨膜反應及鈣化影。（2）左側鎖骨CT平掃+三維重建（2025年3月11日，我院）：左側鎖骨中段骨松質內見多發(fā)囊狀低密度灶，邊界欠清，CT值約25-35Hu，骨皮質變薄，*局部可見輕度骨質缺損，周圍軟組織未見明顯腫脹。三維重建示左側鎖骨中段形態(tài)稍不規(guī)則，骨皮質連續(xù)性尚可。（3）左側鎖骨MRI平掃（2025年3月12日，我院）：左側鎖骨中段骨髓信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描病灶輕度強化，病灶范圍約3.0-×2.1-×1.9-，周圍骨髓水腫不明顯，鄰近軟組織未見異常信號影。（五）心理社會評估患者因對疾病缺乏了解，擔心病情嚴重程度及治療效果，出現焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分為58分，屬于輕度焦慮?；颊呒彝リP系和睦，丈夫及子女對其關心體貼，經濟狀況良好，能夠承擔治療費用?；颊呦Ｍ玫皆敿毜募膊≈R講解及專業(yè)的護理指導，對治療充滿期待。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與鎖骨纖維性結構不良導致骨質破壞及*局部組織牽拉有關。2.焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果及預后有關。3.知識缺乏：缺乏鎖骨纖維性結構不良的疾病知識、治療方法及康復護理知識。4.有受傷的風險：與鎖骨骨質結構異常、骨強度下降易發(fā)生病理性骨折有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛干擾及焦慮情緒有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分降至3分以下。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。3.患者能夠復述鎖骨纖維性結構不良的相關知識、治療方法及康復注意事項。4.患者住院期間未發(fā)生病理性骨折等意外傷害。5.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時，睡眠評分（PSQI）降至7分以下。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：評估患者疼痛程度、性質、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛，同時采用物理止痛方法如冷敷、放松療法等緩解疼痛；指導患者正確的體位擺放，避免壓迫患側鎖骨。2.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求，向患者講解疾病的病因、臨床表現、治療方案及預后情況，介紹成功案例，增強患者治療信心；鼓勵患者家屬給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。3.健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體演示等方式，向患者及家屬普及鎖骨纖維性結構不良的相關知識；指導患者正確進行功能鍛煉的方法及注意事項；告知患者治療期間的飲食、休息要求。4.安全護理：評估患者活動能力，制定個性化的活動計劃，告知患者避免提重物、劇烈運動及碰撞患側鎖骨；在病房內設置安全警示標識，保持環(huán)境整潔，避免障礙物；協助患者完成日?；顒?，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。5.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調節(jié)室內溫度、濕度及光線；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，必要時使用助眠藥物改善睡眠。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）1.病情觀察與評估：入院后立即為患者測量生命體征，進行詳細的身體評估，重點觀察左側鎖骨腫脹、疼痛情況，記錄疼痛VAS評分。每4小時評估一次疼痛程度，密切觀察患者精神狀態(tài)、睡眠情況及飲食情況。患者入院時VAS評分為6分，夜間因疼痛難以入睡，每晚睡眠時間約4小時。2.疼痛干預：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。同時指導患者取半坐臥位或健側臥位，避免患側臥位壓迫鎖骨。在疼痛發(fā)作時，采用冷敷療法，將冰袋用毛巾包裹后敷于左側鎖骨腫脹處，每次15-20分鐘，每日3次，可有效緩解疼痛。經過干預后，入院第2天患者VAS評分降至4分，夜間睡眠質量有所改善，睡眠時間約5小時；入院第3天VAS評分降至3分，夜間睡眠時間達到6小時。3.心理護理干預：入院當天與患者進行深入溝通，了解其焦慮的原因，向患者詳細講解鎖骨纖維性結構不良的疾病知識，說明該疾病多為良性病變，通過積極治療和護理預后較好。向患者展示相關的影像學資料，解釋檢查結果的意義，避免患者因誤解病情而加重焦慮。介紹科室的醫(yī)療團隊及護理水平，分享類似患者的康復案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。入院第3天，再次對患者進行SAS評分，評分為52分，焦慮情緒較前緩解。4.健康宣教：入院第2天，向患者及家屬發(fā)放鎖骨纖維性結構不良的健康宣教手冊，采用口頭講解的方式，介紹疾病的病因、臨床表現、治療方法（如藥物治療、手術治療等）及康復護理要點。重點強調避免提重物、劇烈運動的重要性，防止發(fā)生病理性骨折。指導患者正確進行深呼吸、有效咳嗽等預防肺部感染的措施。5.安全護理：在病房內設置“小心跌倒”“避免碰撞”等安全警示標識，將患者常用物品放置在易于取用的位置，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。告知患者活動時動作要緩慢，避免突然轉身或劇烈活動。協助患者完成洗漱、進食等日?；顒?，防止意外發(fā)生。（二）治療期間護理（入院第4-10天）1.病情觀察：患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，于入院第5天在全麻下行“左側鎖骨病灶刮除植骨術”。術前密切觀察患者生命體征變化，評估患者心理狀態(tài)，做好術前準備工作，如皮膚準備、胃腸道準備等。術后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。觀察左側肩關節(jié)活動情況及患側肢體感覺、運動、血液循環(huán)情況，有無麻木、腫脹、皮溫降低等癥狀。2.術后疼痛護理：術后患者切口疼痛明顯，VAS評分為5分。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次。同時采用放松療法，指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓練，轉移患者注意力，緩解疼痛。術后第2天，患者VAS評分降至3分，改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。術后第3天，切口疼痛明顯減輕，VAS評分降至2分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物，僅采用物理方法緩解輕微疼痛。3.切口護理：保持手術切口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。術后第3天，切口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預防感染。術后第7天，切口愈合良好，無滲液，拆除部分縫線；術后第10天，切口完全愈合，拆除全部縫線。4.體位與活動護理：術后6小時內協助患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后改為半坐臥位，有利于呼吸及切口引流。術后第1天，指導患者進行患側手指、腕關節(jié)的屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3次，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術后第3天，指導患者進行肘關節(jié)的屈伸活動，避免肩關節(jié)活動。術后第5天，開始指導患者進行肩關節(jié)的被動活動，如前屈、后伸、外展等，活動范圍由小到大，每次15-20分鐘，每日2次，由護士協助完成。術后第7天，患者可自行進行肩關節(jié)的主動活動，但活動強度不宜過大，避免過度牽拉鎖骨。5.飲食護理：術后6小時禁食禁水，6小時后可進食少量流質飲食，如米湯、菜湯等，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適。術后第1天，改為半流質飲食，如粥、爛面條等。術后第2天，過渡到普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合和身體恢復。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。6.心理護理：術后患者因擔心手術效果及恢復情況，仍有輕微焦慮情緒。護士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，告知患者手術情況良好，病灶已成功刮除并植骨，鼓勵患者積極配合康復訓練。及時解答患者的疑問，給予心理支持和安慰。術后第7天，患者SAS評分為45分，焦慮情緒基本緩解。（三）康復期護理（入院第11-14天）1.功能鍛煉指導：加強肩關節(jié)功能鍛煉，指導患者進行肩關節(jié)的前屈上舉、后伸、外展、內收、內外旋等全方位活動，每次20-30分鐘，每日3次。逐漸增加活動強度和范圍，如進行爬墻訓練、鐘擺運動等，促進肩關節(jié)功能恢復。同時指導患者進行頸部肌肉的放松訓練，緩解因長期姿勢不良引起的頸部不適。2.病情觀察與評估：觀察患者左側鎖骨及肩關節(jié)有無疼痛、腫脹，肩關節(jié)活動度是否逐漸改善。評估患者的生活自理能力，如穿衣、洗漱、進食等是否能夠獨立完成。術后第14天，患者左側肩關節(jié)活動度：前屈上舉160°，后伸35°，外展130°，內收45°，內外旋正常，無明顯疼痛，VAS評分為1分。生活能夠完全自理。3.健康宣教強化：向患者及家屬詳細講解出院后的康復注意事項，包括繼續(xù)堅持功能鍛煉的方法和時間，避免提重物（術后3個月內避免提超過5kg的重物）、劇烈運動及碰撞患側鎖骨。告知患者術后1個月、3個月、6個月回院復查X線片，觀察植骨愈合情況。指導患者合理飲食，保持營養(yǎng)均衡，多攝入富含鈣質和維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚類、蛋黃等，促進骨骼修復。4.睡眠護理：患者術后睡眠質量逐漸改善，每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠評分（PSQI）為5分，睡眠形態(tài)紊亂問題得到解決。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：根據患者疼痛程度的變化，及時調整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物治療與物理治療相結合的方法，有效控制了患者的疼痛。在術后疼痛護理中，從強效鎮(zhèn)痛藥逐漸過渡到非甾體類抗炎藥，最后改為物理止痛，體現了個體化的疼痛管理理念，減少了藥物不良反應的發(fā)生。2.心理護理及時有效：在患者入院初期、手術前后等不同階段，密切關注患者的心理狀態(tài)，針對患者的焦慮情緒，采取了講解疾病知識、分享成功案例、鼓勵家屬支持等多種心理干預措施，使患者的焦慮情緒得到了有效緩解，積極配合治療和護理。3.功能鍛煉循序漸進：根據患者術后恢復情況，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，從手指、腕關節(jié)活動開始，逐漸過渡到肘關節(jié)、肩關節(jié)活動，避免了過早或過度活動導致的不良后果，促進了患者肩關節(jié)功能的順利恢復。（二）護理不足1.疼痛評估不夠細致：在入院初期，僅采用VAS評分法評估患者疼痛程度，未充分考慮疼痛對患者生活質量的影響，如睡眠、情緒、日?；顒拥确矫妗μ弁吹男再|、誘發(fā)因素及緩解因素的記錄不夠詳細，不利于更精準地制定疼痛護理方案。2.健康宣教形式不夠豐富：雖然采用了口頭講解和發(fā)放宣傳手冊的方式進行健康宣教，但形式較為單一，缺乏互動性和趣味性，患者的接受度和記憶效果有待提高。對于功能鍛煉的指導，僅通過口頭講解和示范，患者可能在回家后出現操作不規(guī)范的情況。3.術后并發(fā)癥預防措施不夠全面：雖然重點關注了切口感染和病理性骨折的預防，但對術后靜脈血栓形成的預防措施不夠完善，僅指導患者進行肢體活動，未采用物理預防措施如使用壓力襪等，存在一定的安全隱患。（三）改進措施1.完善疼痛評估體系：采用多維度疼痛評估工具，如疼痛影響x（PIQ），全面評估疼痛對患者睡眠、情緒、活動等方面的影響，詳細記錄疼痛的性質、誘發(fā)因素、緩解因素及伴隨癥狀，為制定更精準的疼痛護理方案提供依據。同時，增加疼痛評估的頻率，在患者疼痛評分≥4分時，每2小時評估一次，及時調整鎮(zhèn)痛措施。2.豐富健康宣教形式：采用多媒體演示、視頻教學、模擬操作等多種形式進行健康宣教，提高患者的學習興趣和接受度。制作功能鍛煉的視頻教程和圖文手冊，發(fā)