[呼和浩特某醫(yī)院]醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升第一章總則

第一條為有效預(yù)防、及時控制和妥善處理[呼和浩特某醫(yī)院]內(nèi)各類醫(yī)療安全事件，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控水平和患者滿意度，健全醫(yī)療安全與患者權(quán)益保護機制，最大程度地減少醫(yī)療事件及其造成的損害，保障[居民]生命健康和財產(chǎn)安全，維護正常的醫(yī)療秩序，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與促進法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)定，結(jié)合[呼和浩特某醫(yī)院]實際，制定本制度。

第二條本制度的核心目的在于建立科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，通過系統(tǒng)化監(jiān)測、風(fēng)險評估和持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療安全事件的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

第三條本制度的核心目標(biāo)包括：

（一）提升醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療安全事件的應(yīng)急能力，確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有序地開展處置工作；

（二）健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升的長效機制，完善相關(guān)流程、標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任體系；

（三）減少醫(yī)療事件對患者造成的損害，降低不良事件發(fā)生率，提高患者信任度和滿意度。

第四條本制度的保障對象為：

（一）[居民]的生命健康與財產(chǎn)安全；

（二）醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序與可持續(xù)發(fā)展；

（三）[社會]的和諧穩(wěn)定。

第五條本制度的主要依據(jù)包括：

（一）《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與促進法》；

（二）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；

（三）《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》；

（四）《呼和浩特市突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》；

（五）醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理與患者權(quán)益保護制度。

第二條工作原則

1.統(tǒng)一指揮與快速反應(yīng)機制。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療安全事件的應(yīng)對處置工作，形成處置醫(yī)療安全事件的快速反應(yīng)機制，確保發(fā)現(xiàn)、報告、指揮、處置等環(huán)節(jié)緊密銜接，做到快速響應(yīng)，科學(xué)研判，果斷處置。

2.分級負(fù)責(zé)與屬地管理。發(fā)生醫(yī)療安全事件后，遵循分級負(fù)責(zé)、屬地管理原則，由領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)事件級別和性質(zhì)，啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院各部門負(fù)責(zé)人是本部門醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升工作的“第一責(zé)任人”。

3.預(yù)防為主與及時控制。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，立足于防范，定期開展醫(yī)療質(zhì)量與安全風(fēng)險評估，強化醫(yī)療流程、服務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險監(jiān)測和信息的廣泛收集與分析研判，爭取早發(fā)現(xiàn)、早報告、早干預(yù)、早處置。將醫(yī)療安全事件控制在萌芽狀態(tài)，避免造成患者損害和醫(yī)院聲譽損失。

4.系統(tǒng)聯(lián)動與群防群控。發(fā)生醫(yī)療安全事件后，相關(guān)科室和部門負(fù)責(zé)人要立即深入現(xiàn)場開展處置工作，控制局面。形成領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室、醫(yī)技部門、行政后勤部門系統(tǒng)聯(lián)動的群防群控處置工作格局，整合資源，協(xié)同作戰(zhàn)。

5.區(qū)分性質(zhì)與依法處置。在處置醫(yī)療安全事件過程中，要嚴(yán)格區(qū)分事件性質(zhì)，依法依規(guī)保護患者合法權(quán)益，做到合情合理、依法辦事。針對不同性質(zhì)的事件采取相應(yīng)措施，及時化解矛盾，防止事態(tài)擴大，確保患者生命健康、財產(chǎn)安全，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序和[社會]穩(wěn)定。

第三條適用范圍

本制度所稱“突發(fā)事件”，是指在醫(yī)院[轄區(qū)內(nèi)]突然發(fā)生，造成或者可能造成[居民]身體嚴(yán)重?fù)p害、死亡，或醫(yī)院財產(chǎn)受到損失，正常醫(yī)療秩序受到嚴(yán)重影響，醫(yī)院聲譽受到損害的事件。此類事件主要包括以下八個具體類別：

1.社會安全類突發(fā)事件。包括：醫(yī)院內(nèi)部或[轄區(qū)內(nèi)]發(fā)生的涉及[居民]的各種非法集會、游行、示威、請愿以及集體投訴、鬧事等群體性事件，醫(yī)院[轄區(qū)內(nèi)]的邪教非法傳教活動、非法組織活動，[居民]的非正常死亡、失蹤等可能會引發(fā)影響醫(yī)院及周邊穩(wěn)定的突發(fā)事件。

2.重大治安和刑事類突發(fā)事件。發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)、造成一定范圍內(nèi)人員傷亡或財產(chǎn)損失的重大治安和刑事案件，針對[居民]或醫(yī)院工作人員的各類恐怖襲擊事件，以及破壞醫(yī)院正常運行的重大盜竊、破壞公物等事件。

3.事故災(zāi)害類突發(fā)事件。發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的建筑物倒塌、火災(zāi)、輸液反應(yīng)等重大安全事故，醫(yī)院院內(nèi)及周邊的安全生產(chǎn)事故，重大醫(yī)療設(shè)備故障，重大環(huán)境污染和生態(tài)破壞事故等。

4.公共衛(wèi)生類突發(fā)事件。突然發(fā)生并造成或者可能造成醫(yī)院[居民]健康嚴(yán)重?fù)p害的傳染病疫情、群體性不明原因疾病、食品安全與職業(yè)健康事件等。包括：在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件；醫(yī)院[轄區(qū)內(nèi)]發(fā)生的、可能對[居民]健康造成危害的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

5.自然災(zāi)害類突發(fā)事件。包括：地震、洪水、暴雪、冰雹等災(zāi)害及由各類自然災(zāi)害誘發(fā)的各種次生災(zāi)害等，對醫(yī)院正常醫(yī)療秩序造成影響的災(zāi)害事件。

6.網(wǎng)絡(luò)與信息安全類突發(fā)事件。包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)被攻擊、癱瘓，導(dǎo)致醫(yī)療信息系統(tǒng)無法正常運行；竊取醫(yī)院或患者敏感信息，可能造成嚴(yán)重后果的事件；利用網(wǎng)絡(luò)發(fā)布虛假信息、誹謗醫(yī)院或損害患者權(quán)益的事件。

7.其他影響安全穩(wěn)定的公共事件。包括：重大勞動爭議事件，重要人員（如患者、家屬、探視人員）在院內(nèi)發(fā)生非正常死亡事件，以及其他難以歸入上述類別的但嚴(yán)重影響醫(yī)院安全穩(wěn)定的事件。

第二章應(yīng)急組織體系及職責(zé)

第四條突發(fā)事件應(yīng)急組織體系

醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)立社會安全類、重大治安刑事類、事故災(zāi)害類、公共衛(wèi)生類、自然災(zāi)害類、網(wǎng)絡(luò)與信息安全類、其他影響醫(yī)療安全穩(wěn)定的公共事件類（含考試安全）等八個專項應(yīng)急處置工作組。

第五條突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組及主要職責(zé)

組長：院長

副組長：分管醫(yī)療質(zhì)量、安全、行政的副院長

成員：醫(yī)務(wù)部、護理部、院感管理科、醫(yī)務(wù)科、門診部、急診科、質(zhì)控科、辦公室、保衛(wèi)科、后勤保障科、財務(wù)科、信息科、設(shè)備科、藥劑科、各臨床科室主任、各醫(yī)技科室主任等主要負(fù)責(zé)人。

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)統(tǒng)一決策、組織、指揮醫(yī)院各類突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)行動，審定應(yīng)急處置工作方案，下達應(yīng)急處置工作任務(wù)。重大問題在第一時間內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院黨委請示、報告。

第六條領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及主要職責(zé)

突發(fā)事件處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的主要職責(zé)：負(fù)責(zé)收集、分析和匯總各類突發(fā)事件相關(guān)信息，及時上報領(lǐng)導(dǎo)小組；協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組制定、修訂應(yīng)急處置工作方案和預(yù)案；組織開展事件調(diào)查與評估；督促、檢查各部門、各科室落實突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作情況；總結(jié)事件處置經(jīng)驗和教訓(xùn)，提出改進措施；管理領(lǐng)導(dǎo)小組的日常事務(wù)。

第七條處置工作組及主要職責(zé)

針對各類突發(fā)事件，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)相應(yīng)的專項應(yīng)急處置工作組：

1.社會安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長由分管行政、保衛(wèi)的副院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)院辦公室主任、保衛(wèi)科科長擔(dān)任。工作組成員由辦公室、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在保衛(wèi)科。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)維護醫(yī)院內(nèi)部秩序，處置醫(yī)患糾紛、集體投訴、非法集會等可能引發(fā)的社會安全事件；配合公安機關(guān)處置涉及醫(yī)院的安全事件；做好患者及家屬的疏導(dǎo)和溝通工作，防止事態(tài)升級；及時上報事件情況，提出處置建議。

2.重大治安刑事類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長由分管醫(yī)療安全的副院長擔(dān)任，副組長由保衛(wèi)科科長擔(dān)任。工作組成員由保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、護理部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在保衛(wèi)科。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)的治安管理，預(yù)防和處置盜竊、傷害、襲擊等治安事件；協(xié)助公安機關(guān)偵破發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的刑事案件；保護現(xiàn)場，搶救傷員；維護現(xiàn)場秩序，保障醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。

3.事故災(zāi)害類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長由分管醫(yī)療質(zhì)量、后勤的副院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)科科長、后勤保障科科長擔(dān)任。工作組成員由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感管理科、后勤保障科、設(shè)備科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)處置醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的火災(zāi)、停電、輸液反應(yīng)、醫(yī)療設(shè)備故障、建筑物安全事故等；啟動應(yīng)急預(yù)案，組織人員疏散、搶救傷員；排除險情，恢復(fù)醫(yī)療秩序；調(diào)查事故原因，提出防范措施。

4.公共衛(wèi)生類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長由分管醫(yī)療質(zhì)量的副院長擔(dān)任，副組長由院感管理科科長、醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任。工作組成員由院感管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、后勤保障科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在院感管理科。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)測、報告和處置醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的傳染病疫情、群體性不明原因疾病、食品安全事件、職業(yè)健康事件等；啟動應(yīng)急預(yù)案，采取隔離、消毒、醫(yī)療救治等措施；加強相關(guān)科室的監(jiān)督管理，防止事件擴散；配合疾控部門開展調(diào)查和處置。

5.自然災(zāi)害類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長由分管行政、后勤的副院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)院辦公室主任、后勤保障科科長擔(dān)任。工作組成員由辦公室、后勤保障科、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在辦公室。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)應(yīng)對地震、洪水、暴雪等自然災(zāi)害對醫(yī)院造成的沖擊；組織人員疏散、搶救傷員；維護醫(yī)院基本運行秩序；協(xié)調(diào)資源，配合地方政府開展救災(zāi)工作。

6.網(wǎng)絡(luò)與信息安全類突發(fā)事件應(yīng)急處置工作組。組長由分管信息化的副院長擔(dān)任，副組長由信息科科長擔(dān)任。工作組成員由信息科、醫(yī)務(wù)科、辦公室、保衛(wèi)科、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在信息科。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)處置醫(yī)院信息系統(tǒng)被攻擊、癱瘓，網(wǎng)絡(luò)病毒傳播，患者信息泄露等事件；啟動應(yīng)急預(yù)案，恢復(fù)信息系統(tǒng)運行；采取技術(shù)手段控制危害，保護患者隱私；調(diào)查事件原因，加強網(wǎng)絡(luò)安全防護。

7.其他影響醫(yī)療安全穩(wěn)定的公共事件類應(yīng)急處置工作組。組長由分管醫(yī)療質(zhì)量、安全的副院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)科科長、保衛(wèi)科科長擔(dān)任。工作組成員由醫(yī)務(wù)科、護理部、院感管理科、保衛(wèi)科、后勤保障科、辦公室、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。工作組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)處置非上述類別但可能影響醫(yī)療安全穩(wěn)定的公共事件，如重大勞動爭議、重要人員非正常死亡事件等；協(xié)調(diào)各方關(guān)系，化解矛盾；啟動應(yīng)急預(yù)案，維護醫(yī)院正常秩序，防止事態(tài)擴大。

8.突發(fā)事件信息工作組。組長由分管辦公室、宣傳工作的副院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)院辦公室主任擔(dān)任。工作組成員由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、保衛(wèi)科、信息科等相關(guān)部門人員組成。工作組辦公室設(shè)在辦公室。

主要職責(zé)：負(fù)責(zé)收集、核實和匯總各類突發(fā)事件相關(guān)信息，及時上報領(lǐng)導(dǎo)小組和上級主管部門；負(fù)責(zé)事件處置過程中的信息發(fā)布和輿論引導(dǎo)工作；管理事件相關(guān)信息資料，確保信息準(zhǔn)確、及時、安全。

第三章預(yù)防和預(yù)警機制

第八條預(yù)防預(yù)警信息管理規(guī)范

為有效預(yù)防和處置[呼和浩特某醫(yī)院]內(nèi)各類突發(fā)事件，保障[居民]生命健康與財產(chǎn)安全，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序和[社會]穩(wěn)定，特制定本規(guī)范。

1.信息報送的核心原則

突發(fā)事件信息的報送應(yīng)遵循以下核心原則：

（一）及時性。信息報送須第一時間進行，確保領(lǐng)導(dǎo)小組能夠迅速掌握情況，做出反應(yīng)。

（二）首報意識。發(fā)生或發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件后，第一時間向醫(yī)院辦公室報告，不得延誤。

（三）真實性。信息內(nèi)容必須客觀、準(zhǔn)確，不得虛報、瞞報、漏報或歪曲事實。

（四）完整性。報送信息應(yīng)包含應(yīng)急信息核心要素清單所列內(nèi)容，確保信息全面。

（五）續(xù)報要求。事件處置過程中，如發(fā)生重大變化或出現(xiàn)新情況，須及時續(xù)報。

2.信息報送流程

突發(fā)事件信息的報送流程如下：

（一）部門報告。醫(yī)院各科室、部門發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)事件信息后，立即向醫(yī)院辦公室報告。

（二）辦公室核實與匯總。醫(yī)院辦公室接到報告后，迅速核實信息，初步研判事件性質(zhì)和級別，并匯總相關(guān)情況。

（三）領(lǐng)導(dǎo)小組決策。醫(yī)院辦公室將核實匯總的信息立即報告領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組組長根據(jù)事件情況，決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案，并下達處置指令。

（四）逐級上報。根據(jù)事件級別和性質(zhì)，領(lǐng)導(dǎo)小組決定是否以及向何種程度上級主管部門（如呼和浩特市衛(wèi)健委、內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)健委等）報告事件信息。

3.緊急書面信息報送流程

對于重大突發(fā)事件，除按規(guī)定電話報告外，還須按照以下流程進行緊急書面報送：

（一）電話報告。醫(yī)院辦公室在接到突發(fā)事件報告后，須在規(guī)定時間內(nèi)（具體時限根據(jù)事件級別而定）通過電話向指定上級主管部門報告事件的基本情況和請求指示。

（二）書面報告準(zhǔn)備。電話報告后，醫(yī)院辦公室立即組織撰寫書面報告，內(nèi)容須符合應(yīng)急信息核心要素清單的要求。

（三）書面報告報送。書面報告須在規(guī)定時間內(nèi)（具體時限根據(jù)事件級別而定）報送至指定上級主管部門。重大事件，可根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組指示，編輯信息專報，通過更快捷的方式報送。

4.應(yīng)急信息核心要素清單

報送突發(fā)事件信息時，必須包含以下核心要素：

（一）時間：事件發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報告的具體時間。

（二）地點：事件發(fā)生的具體位置。

（三）規(guī)模：事件涉及的范圍、影響的人數(shù)等。

（四）傷亡：事件造成的傷亡情況，包括死亡人數(shù)、重傷人數(shù)、輕傷人數(shù)等。

（五）起因：事件發(fā)生的原因初步分析。

（六）評估：對事件性質(zhì)、危害程度、發(fā)展趨勢的初步評估。

（七）措施：已經(jīng)采取的應(yīng)急處置措施。

（八）進展：事件處置的最新進展情況。

（九）其他：需要說明的其他事項。

5.規(guī)定時限內(nèi)的特別重大突發(fā)事件信息報送

下列六類重大突發(fā)事件信息，須在事件發(fā)生后40分鐘內(nèi)通過電話向[省委辦公廳]口頭報告，并在2小時內(nèi)報送書面報告：

（一）重大自然災(zāi)害；

（二）重大事故災(zāi)難；

（三）重大公共衛(wèi)生事件；

（四）涉國防、港澳臺、外交領(lǐng)域重要緊急動態(tài)；

（五）可能引發(fā)重大突發(fā)事件的敏感性、預(yù)警性、行動性動向；

（六）其他涉國家安全和社會穩(wěn)定的重要緊急情況。

本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。

第九條預(yù)防預(yù)警行動

為有效預(yù)防“[呼和浩特某醫(yī)院]醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升”相關(guān)突發(fā)事件，保障[居民]生命健康與財產(chǎn)安全，維護醫(yī)院正常醫(yī)療秩序和[社會]穩(wěn)定，必須在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，開展以下常態(tài)化預(yù)防預(yù)警行動：

1.加強應(yīng)急機制日常管理。領(lǐng)導(dǎo)小組各專項應(yīng)急處置工作組及相關(guān)部門要在領(lǐng)導(dǎo)小組部署下，加強應(yīng)急機制的日常建設(shè)與運行管理，包括信息監(jiān)測、風(fēng)險評估、隱患排查、制度執(zhí)行等，確保應(yīng)急體系處于激活狀態(tài)。

2.持續(xù)完善各類應(yīng)急預(yù)案。定期組織對醫(yī)院各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的評估與修訂，確保預(yù)案的科學(xué)性、針對性、可操作性，并根據(jù)法律法規(guī)變化、醫(yī)院發(fā)展、實際情況調(diào)整等及時更新，形成動態(tài)管理機制。

3.加強應(yīng)急隊伍建設(shè)。加強應(yīng)急隊伍的日常管理、培訓(xùn)與建設(shè)，包括醫(yī)療救援隊、后勤保障隊、治安保衛(wèi)隊、信息聯(lián)絡(luò)隊等，提升隊員的專業(yè)技能、應(yīng)急處置能力和協(xié)同作戰(zhàn)水平。

4.定期組織應(yīng)急培訓(xùn)和模擬演練。定期組織開展不同層級、不同類型、不同規(guī)模的應(yīng)急知識培訓(xùn)、技能訓(xùn)練和模擬演練，包括桌面推演、實戰(zhàn)演練等，檢驗預(yù)案的有效性，提高[居民]和工作人員的應(yīng)急反應(yīng)能力與自救互救能力。

5.做好關(guān)鍵應(yīng)急物資的儲備、管理和維護。根據(jù)應(yīng)急預(yù)案和實際需求，做好應(yīng)急藥品、醫(yī)療器械、防護用品、生活必需品、通訊設(shè)備、照明設(shè)備等關(guān)鍵應(yīng)急物資的儲備、管理和維護工作，建立臺賬，定期檢查，確保物資數(shù)量充足、質(zhì)量合格、存儲安全，需要時能夠充足、及時供應(yīng)。

第四章應(yīng)急響應(yīng)

第十條按事件等級響應(yīng)

1.事件等級劃分

根據(jù)事件的緊急程度、影響范圍、人員傷亡及潛在危害，將“[呼和浩特某醫(yī)院]醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升”相關(guān)突發(fā)事件劃分為以下四個等級：

（一）I級紅/特別重大事件。指造成或可能造成10人以上死亡（含失蹤），或危及30人以上生命安全，或?qū)е轮卮蠼?jīng)濟損失，或嚴(yán)重影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序和[社會]穩(wěn)定，需要跨區(qū)域協(xié)調(diào)處置的特別重大醫(yī)療安全事件。典型判定標(biāo)準(zhǔn)包括：發(fā)生重大醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致多人死亡；發(fā)生重大醫(yī)療設(shè)備故障導(dǎo)致緊急搶救無法進行；發(fā)生重大群體性醫(yī)療事件并引發(fā)重大社會影響等。

（二）II級橙/重大事件。指造成或可能造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤），或危及10人以上、30人以下生命安全，或?qū)е螺^大經(jīng)濟損失，或?qū)︶t(yī)院正常醫(yī)療秩序造成嚴(yán)重干擾，需要醫(yī)院內(nèi)部多部門協(xié)調(diào)處置的較大醫(yī)療安全事件。典型判定標(biāo)準(zhǔn)包括：發(fā)生較大范圍醫(yī)院感染事件導(dǎo)致多人發(fā)??；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故導(dǎo)致多人重傷；發(fā)生較大規(guī)模群體性醫(yī)患糾紛并引發(fā)群體性事件等。

（三）III級黃/較大事件。指造成或可能造成1人以上、3人以下死亡（含失蹤），或危及3人以上、10人以下生命安全，或?qū)е乱欢ń?jīng)濟損失，或?qū)︶t(yī)院正常醫(yī)療秩序造成較重影響，需要醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)科室協(xié)調(diào)處置的醫(yī)療安全事件。典型判定標(biāo)準(zhǔn)包括：發(fā)生一般醫(yī)療事故導(dǎo)致患者重傷；發(fā)生中等規(guī)模群體性醫(yī)患糾紛；發(fā)生較嚴(yán)重醫(yī)院感染事件導(dǎo)致部分人員發(fā)病等。

（四）IV級藍/一般事件。指造成或可能造成人員輕傷，或?qū)е螺p微經(jīng)濟損失，或?qū)︶t(yī)院正常醫(yī)療秩序造成一定影響，能夠被醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)科室自行處置的醫(yī)療安全事件。典型判定標(biāo)準(zhǔn)包括：發(fā)生輕微醫(yī)療差錯；發(fā)生個別醫(yī)患溝通不暢引發(fā)的沖突；發(fā)生一般性醫(yī)院感染事件導(dǎo)致個別人員輕微癥狀等。

2.各級事件應(yīng)急響應(yīng)程序

醫(yī)院各部門在確認(rèn)突發(fā)事件發(fā)生后，須立即啟動相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)程序，遵循“統(tǒng)一指揮、分級負(fù)責(zé)、快速反應(yīng)、協(xié)同應(yīng)對”的原則，在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，迅速開展應(yīng)急處置工作。

（1）I級（紅）事件應(yīng)急響應(yīng)。特別重大事件（I級）發(fā)生后，事發(fā)科室或部門須在20分鐘內(nèi)將初步信息報告至醫(yī)院辦公室；醫(yī)院辦公室在接到報告后立即向領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并在20分鐘內(nèi)向[上級主管部門]電話報告；領(lǐng)導(dǎo)小組組長宣布啟動I級應(yīng)急響應(yīng)，成立現(xiàn)場指揮部，立即啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院辦公室須在1小時內(nèi)向[上級主管部門]提交書面報告，并視情向[省委辦公廳]報告。核心動作包括：迅速組建現(xiàn)場指揮部，組織開展傷員救治、現(xiàn)場控制、信息發(fā)布、輿情引導(dǎo)等工作，并請求上級指導(dǎo)與支持。

（2）II級（橙）事件應(yīng)急響應(yīng)。重大事件（II級）發(fā)生后，事發(fā)科室或部門須在20分鐘內(nèi)將初步信息報告至醫(yī)院辦公室；醫(yī)院辦公室在接到報告后立即向領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并在20分鐘內(nèi)向[上級主管部門]電話報告；領(lǐng)導(dǎo)小組組長宣布啟動II級應(yīng)急響應(yīng)，成立現(xiàn)場指揮部，立即啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院辦公室須在1小時內(nèi)向[上級主管部門]提交書面報告。核心動作包括：迅速組建現(xiàn)場指揮部，組織開展傷員救治、現(xiàn)場控制、信息發(fā)布、輿情引導(dǎo)等工作。

（3）III級（黃）事件應(yīng)急響應(yīng)。較大事件（III級）發(fā)生后，事發(fā)科室或部門須在20分鐘內(nèi)將初步信息報告至醫(yī)院辦公室；醫(yī)院辦公室在接到報告后立即向領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并在20分鐘內(nèi)向[上級主管部門]電話報告；領(lǐng)導(dǎo)小組組長宣布啟動III級應(yīng)急響應(yīng)，成立現(xiàn)場指揮部，立即啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院辦公室須在1小時內(nèi)向[上級主管部門]提交書面報告。核心動作包括：迅速組建現(xiàn)場指揮部，組織開展傷員救治、現(xiàn)場控制、調(diào)查處置等工作。

（4）IV級（藍）事件應(yīng)急響應(yīng)。一般事件（IV級）發(fā)生后，事發(fā)科室或部門須在20分鐘內(nèi)將初步信息報告至醫(yī)院辦公室；醫(yī)院辦公室在接到報告后視情向領(lǐng)導(dǎo)小組報告，并在20分鐘內(nèi)向[上級主管部門]報告，同時啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院辦公室須在1小時內(nèi)向[上級主管部門]提交書面報告。核心動作包括：由醫(yī)院辦公室或相關(guān)科室負(fù)責(zé)現(xiàn)場處置，及時控制事態(tài)發(fā)展，并按規(guī)定進行信息上報。

3.現(xiàn)場指揮部核心任務(wù)

突發(fā)事件現(xiàn)場指揮部承擔(dān)以下核心任務(wù)：

（一）控制事態(tài)。迅速采取有效措施，控制事件影響范圍，防止事態(tài)擴大和次生災(zāi)害（事件）發(fā)生，維護現(xiàn)場秩序穩(wěn)定。

（二）掌握進展。密切關(guān)注事件發(fā)展動態(tài)，及時收集、分析信息，準(zhǔn)確評估事件影響，為決策提供依據(jù)。

（三）及時報告。按照規(guī)定時限和內(nèi)容要求，向領(lǐng)導(dǎo)小組、上級主管部門及相關(guān)部門報告事件處置進展情況。

（四）適時發(fā)布信息。根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)，制定信息發(fā)布方案，及時、準(zhǔn)確、客觀地發(fā)布事件信息，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)輿論走向，維護醫(yī)院聲譽。

第五章應(yīng)急保障

第十一條通訊與信息保障

建立健全信息收集、傳遞、報送、處理的全流程工作機制，確保信息渠道暢通、信息傳遞準(zhǔn)確、信息處理高效。完善院內(nèi)及[轄區(qū)內(nèi)]通訊網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，確保突發(fā)事件發(fā)生時信息能夠快速、準(zhǔn)確傳遞。定期檢查和維護通訊設(shè)備，確保應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)暢通無阻。建立信息安全管理制度，保障信息傳輸過程中的安全性，防止信息泄露或被篡改。

第十二條物資與資金保障

將應(yīng)急處置所需經(jīng)費納入醫(yī)院年度預(yù)算，確保應(yīng)急資金保障。建立應(yīng)急物資儲備制度，根據(jù)事件類型和可能影響范圍，儲備必要的應(yīng)急物資，包括但不限于醫(yī)用耗材、藥品、防護用品、急救設(shè)備、照明工具、通訊器材、生活必需品等。物資儲備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，建立物資臺賬，定期檢查和補充，確保物資數(shù)量充足、質(zhì)量合格、存儲安全。特殊應(yīng)急物資應(yīng)設(shè)專人專庫保管，確保其隨時可用。制定應(yīng)急物資調(diào)配和補充方案，確保應(yīng)急物資能夠及時供應(yīng)。

第十三條人員與技術(shù)保障

組建常備與預(yù)備的應(yīng)急隊伍，常備隊伍由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、院感管理科、保衛(wèi)科、后勤保障科等部門人員組成，負(fù)責(zé)日常值守和先期處置；預(yù)備隊伍由醫(yī)院各科室骨干人員組成，根據(jù)指令迅速增援。定期評估應(yīng)急隊伍結(jié)構(gòu)，通過崗前培訓(xùn)、技能考核等方式，提升隊伍的專業(yè)素養(yǎng)和應(yīng)急處置能力。加強與[社會]專業(yè)機構(gòu)合作，引進先進技術(shù)，提升應(yīng)急處置的技術(shù)支撐水平。

第十四條培訓(xùn)與演練保障

定期組織開展全院范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與患者滿意度提升相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急處置培訓(xùn)，包括法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、基本技能、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容，提高全體員工的安全意識和應(yīng)急處置能力。每季度至少組織一次應(yīng)急演練，模擬不同場景下的應(yīng)急處置流程，檢驗預(yù)案的實用性和可操作性，提升協(xié)同作戰(zhàn)能力。鼓勵各科室開展常態(tài)化應(yīng)急處置演練，并建立演練評估機制，總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進。加強與[社會]其他醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)單位的交流